Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DS6L Läkartidningen 07/2016
Lakartidningen.se 2016-02-16

ABC omArmbågsskador hos barn

Erik Rönnblad, ST-­läkare, ortopedkliniken, Norrtälje sjukhus

Axel Wihlborg, ST-­läkare, ortopedkliniken, Karolinska universitetssjukhuset

Evelina Wärle, ST-­läkare, VO ortopedi, Södersjukhuset

Eva Pontén, med dr, överläkare, verksamheten för rörelseorganens sjukdomar, barnortopedi, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset; enheten för neuropediatrik, barnortopedi, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet; de tre sistnämnda Stockholm

eva.ponten@ki.se

Sommarhalvåret är högsäsong för armbågsskador hos barn. En topp kommer på våren när cyklar och studsmattor plockas fram, och nästa stora topp är när barnen kommer tillbaka till skolan efter sommarlovet. 

Denna artikel syftar till att beskriva handläggningen av armbågsskador på akutmottagningen och svåra komplikationer som kompartmentsyndrom och nervskador. 

Det vanliga när man ramlar är att man tar emot sig på utsträckt arm, vilket kan resultera i samtliga skador vi beskriver i artikeln. Odislokerade frakturer kan behandlas på vårdcentral om man har tillgång till röntgen och gips. För reposition behövs någon form av sedering/smärtlindring på akutmottagningen, alternativt görs det under narkos på operationsavdelningen. 

Anatomi

Armbågen består av en gångjärnsled mellan dels humerus och ulna, dels humerus och radius. I leden ingår även den proximala vridleden mellan radius och ulna. Armbågsleden medger flexion–extension på minst 150 grader och pronation–supination på ca 160 grader. Ligamentär stabilitet utgörs av det ulnara och radiala kollateralligamentet samt det anulära ligamentet kring collum radii.

Hos barn är skelettet olika mycket mineraliserat beroende på ålder, och tillväxtzoner (s k epifyser och apofyser) kan ibland misstas för att vara skelettskador. Barnets skeletala tillväxt bidrar till uttalad remodelleringskapacitet, framför allt hos yngre barn. I vissa fall medger denna kapacitet korrigering av läkta felställningar, framför allt i ledens rörelseplan, medan tillväxten i andra fall kan resultera i förvärring av en posttraumatisk felställning. 

Status

Vinn barnets förtroende genom att tala lugnt och berätta vad du ska göra. Den kliniska undersökningen innefattar inspektion (felställning, svullnad och missfärgning), palpation (ömhet och stabilitet), rörelseomfång (rörelseinskränkning) och distalstatus (sensorik, motorik och cirkulation). Kom ihåg att kontrollera distalstatus på nytt efter reposition och/eller ingipsning. 

Det är viktigt att tidigt utesluta kärl- eller nervpåverkan samt kompartmentsyndrom, eftersom dessa tillstånd bör föranleda skyndsamt agerande utan fördröjning i väntan på t ex röntgen.

Bilddiagnostik

För vidare diagnostik genomförs en slätröntgen. Frontal- och sidoprojektion är standard, ibland med den friska sidan som jämförelse. 

Eventuella frakturer beskrivs utifrån utseende (sned-, spiral-, tvär-, komminut- eller avulsionsfraktur, avlösande ligament-/muskelfäste), och eventuell dislokation noteras (vinkel, ad latus, förkortning eller rotation). Intraartikulära frakturer kan ibland kräva vidare utredning med datortomografi. En synlig fettkudde kan indikera skelettskada utan att någon frakturlinje ses.

Differentialdiagnoser

Armbågsluxation

Vanligen luxerar armbågen bakåt, dvs olekranon förskjuts dorsalt i förhållande till distala humerus. Reposition sker genom lätt traktion och flexion i armbågsleden med samtidigt dorsalt tryck på olekranon. Hävd luxation och avsaknad av ulnar epikondyl i leden ska verifieras med röntgen utan gips. Om röntgen inte visar någon skelettskada, gipsas armbågen med 90 graders flexion i högst 1 vecka [1, 2]. 

Suprakondylära humerusfrakturer

98 procent av fallen är s k extensionsfrakturer, vilka typiskt inträffar vid fall där barnet tar emot sig med utsträckt arm, resulterande i en hyperextension och vertikal kraft där det distala fragmentet tippas dorsalt. Hos små barn ligger brottet oftast nära leden och tillväxtbrosket, medan äldre barn oftast får en fraktur som liknar den hos vuxna, med brottet mer proximalt på humerus.

Om man på sidoröntgenbilden lägger en linje utefter humerus längsaxel och någon del av distala humerus ligger framför linjen, är felställningen <20 grader. Är dessutom varus-/valgusfelställningen <10 grader och frakturen minimalt rotationsfelställd behöver den inte reponeras utan kan behandlas konservativt med gips. Frakturläget kontrolleras med röntgen efter 7–9 dagar. Är felställningen större än vad som beskrivits ovan krävs operation [3-6]. 

Flexionsfrakturer är ovanliga och behöver som regel åtgärdas operativt, eftersom de är instabila. 

Radiala kondylfrakturer

Radial kondylfraktur är den näst vanligaste armbågsfrakturen hos barn [5]. Den kan vara svår att dia­gnostisera, både radiologiskt och kliniskt. En felbehandlad skada resulterande i pseudartros eller inkongruent led kan bli uppenbar först månader eller år senare.

Frakturer med <2 mm diastas, <1 mm nivåskillnad i ledyteplanet och utan rotationsfelställning kan behandlas med gips. Frakturläget kontrolleras med röntgen efter 4–6 dagar och efter 12–14 dagar. Den radiala kondylfrakturen bör följas med röntgen till dess att den är helt stabil och läkt. Om frakturläget är osäkert görs röntgen utan gips. 

Om felställningen är större krävs operation [2, 7, 8]. 

Ulnara epikondylfrakturer

Cirka två tredjedelar av armbågsluxationerna är associerade med skelettskador, där avulsion av den ulnara epikondylen dominerar. Den ulnara epikondylen utgör en apofys och bidrar därmed inte till humerus längdtillväxt, men den utgör ursprung för flexormuskulaturen på underarmen. Drag från muskulaturen kan leda till pseudartros.

Om frakturen är dislokerad <1 cm och minimalt roterad, kan den behandlas med gips. Större felställning än så kräver operation [2, 9]. 

Caput/collum radii-frakturer

Caput/collum radii-frakturer går som regel inte in i leden, bortsett från hos äldre barn då tillväxtzonen börjar slutas och s k mejselfrakturer förekommer. 

Obehandlade felställningar kan medföra framtida rörelseinskränkning, framför allt minskad supination/pronation. Frakturer med en vinkelfelställning <30 grader och ad latus-förskjutningar <2 mm kan hos små barn, på grund av deras goda remodellerings­potential, behandlas med hög gipsskena i 2–3 veckor. Röntgenkontroll bör ske efter 1 vecka och i samband med avgipsning. Hos äldre barn (>10 år) bör dock frakturer med vinkelfelställning >15 grader reponeras [2, 8, 10]. 

Olekranonfrakturer

Eftersom olekranonapofysen inte sällan misstas för en fraktur, kan jämförande bilder med kontralateral sida underlätta diagnostiken. 

Om frakturen är dislokerad <2 mm och nivåskillnaden i ledyteplanet är <1 mm, kan den behandlas med dorsal gipsskena och armbågen fixerad i 70 graders flexion i 4 veckor. Radiologisk frakturkontroll bör ske i gips efter 7–10 dagar. Större felställning än så kräver operation [11].

Behandling

Vi har ovan nämnt de felställningar som anses acceptabla för de olika frakturtyperna, dvs gränsvärden för när man kan nöja sig med konservativ behandling. Om inte annat angetts i respektive stycke ovan gäller följande: 

  • Armbågen gipsas i 90 graders flexion och underarmen i neutral pronation–supination. 
  • Gipset ska gå från mitt på överarmen och ned över handleden.
  • Distalstatus kontrolleras före och efter gipsning. 
  • Gipstiden är 4 veckor för frakturer, med röntgenkontroll av läget i gips efter 1 vecka.

Efter avgipsning får barnen med sig ett träningsprogram, och föräldrarna informeras om att höra av sig om barnet inte har återfått fullt rörelseomfång inom 4–8 veckor. 

Någon kontakt med sjukgymnast behövs som regel inte, bortsett från vid armbågsluxationer, radiala kondylfrakturer och caput/collum radii-frakturer, då vi rekommenderar en sjukgymnastremiss redan vid avgipsning på grund av risk för problem med framtida stelhet.

För att undvika risk för refrakturering rekommenderas att barnet avstår från s k riskaktiviteter, dvs aktiviteter som medför risk för nytt falltrauma, i 4 veckor efter avgipsning. Som riskaktiviteter räknas t ex att hoppa studsmatta, klättra i träd, åka skateboard, cykla etc.

Frakturer med större felställningar än vad som är acceptabelt behöver som regel opereras. Vissa frakturer kan, om man har vanan inne, reponeras på akuten, men det kräver oftast att man har tillgång till lustgas eller annan sedering. 

De flesta frakturer kan opereras med sluten reposition och stiftning, men ibland kräver felställningen att man utför öppen reposition. Stiften får sticka ut genom huden och kan då dras på mottagningen i samband med avgipsning [2]. 

Komplikationer

Akut kompartmentsyndrom innebär ett patologiskt ökat vävnadstryck inom ett kompartment, oftast en muskelloge, vilket kan uppstå vid t ex blödning eller nedsatt cirkulation. Obehandlat medför tillståndet nedsatt vävnadsperfusion med ischemi och ne­kros. Volarsidan av underarmen är en vanlig lokalisation, men tillståndet kan i princip förekomma i alla muskelloger. Barn riskerar att utveckla akut kompartmentsyndrom i underarmen vid dislokerad suprakondylär humerusfraktur. 

Upp till 20 procent av patienterna med dislokerade suprakondylära humerusfrakturer har pulsbortfall, men i många fall är handen ändå välperfunderad på grund av kollateralcirkulation. Om pulsen inte återkommer efter reposition, kan orsaken vara att kärlet är inklämt i frakturen eller att det föreligger en intimaskada i kärlet i frakturhöjd. Vid minsta tvekan om att distal cirkulation, testad med t ex doppler, inte är tillräcklig ska kärlet exploreras [2, 12, 13]. 

Kliniskt manifesterar sig akut kompartmentsyndrom i underarmen med framför allt smärta som är oproportionerlig i förhållande till skadans art. Behov av upprepade morfininjektioner är ett varningstecken. Passiv extension av handled och fingrar förvärrar smärtan, och vid palpation är muskellogerna spända och smärtande. Sensoriska och motoriska bortfall kan ses. Vid suprakondylära humerusfrakturer med samtidig medianuspåverkan kan sensoriken till volara muskellogerna vara störd och förmågan att uppfatta smärta nedsatt [2, 13]. 

Akut kompartmentssyndrom kan utvecklas över 36 timmar och irreversibla ischemiska muskelskador inträffar inom 6–12 timmar. Vid osäkerhet om dia­gnosen kan tryckmätning i muskellogen genomföras. Kompartmentsyndrom är dock framför allt en klinisk diagnos, och vid misstanke om patologiskt förhöjt vävnadstryck kan det vara bra att direkt anmäla patienten till operationsavdelningen för akut klyvning av fasciorna kring muskellogerna för att lätta på vävnadstrycket [2, 13]. 

Obehandlat akut kompartmentsyndrom i underarmen resulterar efter några månader i fibrotisering och kontraktur av muskulaturen. Volkmanns kontraktur, en flexionsdeformitet, innebär mycket stor invaliditet på grund av gravt nedsatt motorik och sensibilitet. 

Nervpåverkan som är påvisbar vid ankomst till akutmottagningen beror oftast på att traumat orsakat en dragning i nerven utan att nerven gått av. Funktionen brukar återkomma inom 6 månader. Om nervpåverkan uppstår efter reposition kan det bero på att nerven är genomstucken av ett stift eller ligger i frakturen. Reoperation är då nödvändig.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Rasool MN. Dislocations of the elbow in children. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(7):1050-8.
  2. Frenckner B, Hirsch G, Wester T, et al (redaktörer). Kompendium i barnkirurgi och barnortopedi. Stockholm: Karolinska Institutet University Press; 2015.
  3. Omid R, Choi PD, Skaggs DL. Supracondylar humeral fractures in children. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(5):1121-32.
  4. Mangwani J, Nadarajah R, Paterson JMH. Supracondylar humeral fractures in children: ten years’ experience in a teaching hospital. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(3):362-5.
  5. Gosens T, Bongers KJ. Neurovascular complications and functional outcome in displaced supracondylar fractures of the humerus in children. Injury. 2003;34:267-73.
  6. Robb JE. The pink, pulseless hand after supracondylar fracture of the humerus in children. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(11):1410-2.
  7. Bauer AS, Bae DS, Brustowicz KA, et al. Intra-articular corrective osteotomy of humeral lateral condyle malunions in children: early clinical and radiographic results. J Pediatr Orthop. 2013;33:20-5.
  8. Erickson M, Frick S. Fractures of the proximal radius and ulna. In: Beaty JH, Kasser JR (editors). Rockwood & Wilkins Fractures in children. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 405-27.
  9. Klatt JB, Aoki SK. The location of the medial humeral epicondyle in children: position based on common radiographic landmarks. J Pediatr Orthop. 2012;32:477-82.
  10. Carson S, Woolridge DP, Colletti J, et al. Pediatric upper extremity injuries. Pediatr Clin North Am. 2006;53:41-7.
  11. Gortzak Y, Mercado E, Atar D, et al. Pediatric olecranon fractures: open reduction and internal fixation with removable Kirschner wires and absorbable sutures. J Pediatric Orthop. 2006;26:39-42.
  12. Griffin KJ, Walsh SR, Markar S, et al. The pink pulseless hand: a review of the literature regarding management of vascular complicaitons of supracondylar humeral fractures in children. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:697-702.
  13. Pettitt DA, McArthur P. Clinical review: Volkmann’s ischaemic contracture. Eur J Trauma Emerg Surg. 2012;38:129-37.

Kommentarer (4)

  • Tack för fin översikt

    2016-02-18 12:34 | Korrigera mig om jag har fel, men bilden som ska illustrera en AIN-pares påminner snarare om en ulnarispares även om långfingret hålls semiflekterad. Ni skriver "Om man på sidoröntgenbilden lägger en linje utefter humerus längsaxel och någon del av distala humerus ligger framför linjen, är felställningen <20 grader. Är dessutom varus-/valgusfelställningen <10 grader och frakturen minimalt rotationsfelställd behöver den inte reponeras utan kan behandlas konservativt med gips." Den första felställningen ni beskriver, den i sagitalplanet, är minst viktig. Det sista ni skriver, om rotation, är mycket viktigt. Jag tror det vore pedagogiskt fördelaktigt att skriva "Även minsta rotationsfelställning bör medföra att man överväger reposition och fixation, varus- valgus felställning bör korrigeras medan felställning i sagitalplanet har stort remodelleringspotential."

    Lars Korsnes, ortoped, Östersund

    Jäv:

  • Pickadoll och Stjärntecken

    2016-02-19 09:51 | Tack för respons! Bilden som illustrerar anterior interosseusnervskadan visar när barnet försöker knyta handen – och man får ett ”Pickadoll”-tecken. Lätt att komma ihåg. Ulnarispåverkan yttrar sig som oförmåga att sträcka i PIPlederna i ring- och lillfinger då man ber barnet spreta med fingrarna. I Australien säger man ”Show me a starfish!” - kanske vi kan säga ”Visa mig en stjärna?”
    Rotationsfelställning vid en suprakondylär humerusfraktur resulterar ffa i ett instabilt frakturläge, eftersom det blir en mycket liten kontaktyta mellan fragmenten, och frakturen riskerar att haverera. En minimal rotationsfelställning ger mycket litet funktionshinder, om ens något. Remodelleringen i varus valgus är mycket liten, men felställningen i rörelseriktningen har större remodelleringspotential, och mer så ju yngre barnet är. Därför är gränsen 20° en tumregel för barn i den vanligaste åldern för suprakondylära humerusfrakturer.

    Eva Pontén, Överläkare, Barnortopeden, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska

    Jäv:

  • Välsignelse

    2016-02-19 10:52 | Bilden visar alltså välsignelsens hand då patienten försöker knyta näven.. Tack!

    Lars Korsnes, ortoped, Östersund

    Jäv:

  • Radiala humeruscondylfrakturer

    2016-02-22 13:46 | Dessa skador är hos mindre barn utomordentligt svåra att diagnosticera och värdera beträffande felställning. Jag tycker att dessa skador borde ägnats mer utrymme både avseende diagnostik och behandling.

    Per Magnusson, senior överläkare, Handkirurgen NUS Umeå

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Apropå! Arbetsför men inte möjlig att försäkra

Debatt | Ska den som har Citalopram mot PMS eller IBS inte heller få teckna sjukförsäkring, undrar ST-läkare Teresa Algård, som fick nej från Folksam när hon ville teckna sjukförsäkring via Läkarförbundet. () 30 MAJ 2016

bild

Apropå! Bygga bort själva verksamheten

Debatt | Det verkar vara en obalans mellan allt byggande och satsningar på själva verksamheten. Någon måste ju ändå bota, lindra eller trösta, skriver Ingmar Fagerlund.  () 30 MAJ 2016

Annons Annons

Operationspersonal på NÄL insjuknade akut

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem i tisdags. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. () 27 MAJ 2016

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

bild

Alvedon 665 mg har orsakat flera fall av svårbehandlad förgiftning Nya rekommendationer ska förhindra leverskador

Debatt | Det har skett en påtaglig ökning av antalet förgiftningar av depåberedningen Alvedon 665 mg. Giftinformationscentralen har därför förändrat sina behandlingsrekommendationer gällande överdoser med depåpreparatet. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

bild

Hjärnskadade missgynnas
– se över tillämpning av LSS

Debatt | I dag bedöms personer med kognitiv funktionsnedsättning i många fall inte ha rätt till insatser enligt LSS. Vi rekommenderar en översyn av tillämpningen av lagstiftningen, skriver Karin Rudling och medförfattare. () 27 MAJ 2016

bild

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

Privat vårds utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet

Nyheter | Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. () 26 MAJ 2016

Ja till att övertid ska kompenseras

Nyheter | Diskussionen om läkares rätt till övertidsersättning och att arbetsgivaren avtalar bort den blev lång och handlade till stor del om formuleringar.  () 26 MAJ 2016

Medlemskapet i Saco ifrågasatt

Nyheter | Förbundsstyrelsen fick av Läkarförbundets fullmäktige i uppdrag att utreda nyttan med Läkarförbundets medlemskap i Saco. () 26 MAJ 2016

Bifall till motion om hot och våld

Nyheter | En av de motioner som väckte mest engagemang under fullmäktigemötet var den om hot och våld i arbetet. Diskussionerna visade tydligt att mer måste göras, och motionen bifölls av ett enigt fullmäktige. () 26 MAJ 2016

För dyrt utveckla e-receptsystem

Nyheter | Läkarförbundets fullmäktige avslog motionen om att förbundet ska utveckla ett e-receptsystem avsett för läkare med förskrivningsrätt som bedriver verksamhet i mindre omfattning på fritiden. (1 kommentar) 26 MAJ 2016

Vägledning kring »medicinskt ansvarig läkare« ska tas fram

Nyheter | Det bör finnas en gemensam utgångspunkt för rådgivningen till läkare som är medicinskt ansvariga utan att ha formellt chefsansvar. Fullmäktige valde att bifalla förslaget om ett policydokument i frågan. () 26 MAJ 2016

Annonser
Annons Annons
Annons Annons