Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DR7F Läkartidningen 08/2016
Lakartidningen.se 2016-02-24

ABC omPraktisk handläggning av näsblödning

Ulrika KE Svensson, ST-läkare

ulrika.ke.svensson@vgregion.se

Johan Hellgren, docent, överläkare; båda öron-, näs- och hals­kliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Näsblödning, eller epistaxis, drabbar nästan alla någon gång i livet. Redan Hippokrates beskrev hur man kan stoppa näsblödningar [1]. De flesta fall av näsblödning är okomplicerade, men hos ca 6 procent av dem som blöder näsblod behöver sjukvården hjälpa till för att stoppa blödningen [2]. Därför är det viktigt att alla inom vården har god kännedom om hur man praktiskt handlägger vanliga typer av näsblödning. 

För en mer utförlig beskrivning av epidemiologi, riskfaktorer och avancerad terapi hänvisas till annan litteratur. Denna ABC-artikel baseras på en litteraturgenomgång i PubMed-databasen med sökorden: »epistaxis management«, »anterior/posterior epistaxis«, »duration of nasal packs«, »RapidRhino® epistaxis« och »Foley catheter epistaxis«. Sökningen visar att det finns begränsad evidens baserat på randomiserade studier om basal handläggning av näsblödning. 

Praxis i dag baseras huvudsakligen på empirisk kunskap. De rutiner vid näsblödning som beskrivs i artikeln används vid öron-, näs- och halsklinikerna vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm, Lunds universitetssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och Länssjukhuset Sundsvall–Härnösand.

Anatomi och förebyggande åtgärder

Vanligast är främre näsblödningar, från det kärlplexus som återfinns anteroinferiort på nässkiljeväggen, vanligen kallat locus Kiesselbachi. Ungefär 90–95 procent av alla näsblödningar uppstår där [2]. En bakre näsblödning är en blödning där blödningskällan inte går att visualisera med nässpekulum och pannlampa [3, 4].

För att förebygga näsblödning är det viktigt att nässlemhinnan hålls mjuk och smidig. Patienten kan själv smörja nässlemhinnan med mjukgörande olja eller skölja med koksaltlösning. Såväl olja som koksaltlösning och -sprej finns som kommersiella produkter på apotek. Studier har visat bättre effekt av oljesprej (sesamolja) än av koksaltsprej [5].

På vårdcentral

Samma förfarande bör användas i hemmet och på vårdcentralen/akuten som första åtgärd.

Förberedelse är A och O

Se till att alla instrument är framdukade innan undersökningen påbörjas. En extra person till hjälp kan vara bra. Tänk också på risk för blodsmitta; undersökare och assistent ska förses med förkläde, munskydd och vid behov visir. Försök att identifiera varifrån blödningen kommer. Fråga patienten på vilken sida blödningen började. Vid pulserande blödning från en kärlpipa på locus Kiesselbachi rör det sig ofta om en arteriell blödning; sivande blödningar är snarast av venöst ursprung. 

Svalget bör alltid inspekteras. Detta ger en hänvisning till varifrån blödningen härrör; vid bakre blödningar rinner det ofta rikligt med blod på bakre svalg­väggen utan att motsvarande mängd kommer via näs­öppningarna. 

Samtidig blödning från båda sidor i näsan förekommer men är ovanlig. Orsaken till att blod kan komma från bägge näsborrarna är oftast att blödningen »rinner över« från den ena sidan till den andra bakom näsan.

Då säker blödningskälla har identifierats

Etsning med silvernitratsticka:

  • Lägg bedövningstuss alternativt spreja med t ex nafazolin–lidokainlösning, lidokainsprej eller oximetazolin-/xylometazolinsprej. Låt verka 5–10 minuter. Nafazolin och oximetazolin/xylometazolin är kärlsammandragande. Patienten bör själv hålla ett tryck med fingrarna över näsvingarna.
  • Sug rent från blod.
  • Etsa med silvernitratsticka. Håll kvar stickan 5–10 sekunder; detta både etsar kärl och ger möjlighet till mekanisk kompression. Etsningen kan behöva upprepas. 
  • Anlägg en stor bomullstuss (lika stor som patientens lillfinger) smord med olja, t ex paraffinolja eller matolja. Patienten kan själv ta bort tussen efter ett par timmar.

Att tänka på: För att etsningen ska ha fullgod effekt får det inte blöda. Ibland kan det dock vara så att blödningen fortsätter trots att patienten suttit med tussar i näsan i flera omgångar. Det kan då vara värt ett försök att etsa över det blödande området i syfte att minska blödningen något, varefter patienten bör erhålla nya bedövningstussar i näsan.

Diatermi med bipolär pincett. Vid tydlig kärlpipa på nässkiljeväggen med arteriell pulserande blödning kan diatermi vara tillämplig:

  • Lägg bedövningstuss och låt verka 5–10 minuter.
  • Infiltrera knappt 1 ml lokalbedövning innehållande adrenalin, t ex lidokain med adrenalin (10 mg/ml + 5 µg/ml), under slemhinnan i anslutning till blödningskällan. Låt verka 5–10 minuter. Ett alternativ kan vara upprepade bedövningstussar i omgångar.
  • Sug rent i näsan. Ofta får man suga samtidigt som man diatermibehandlar, och då är det bra att ha assistans för att hålla instrumenten.
  • Diatermin ska vara ställd på lägsta effekt.
  • Placera skänklarna på diatermipincetten över kärlet och bränn. 
  • Applicera bomullstuss med olja (se ovan under etsning).

Att tänka på: Diatermi är betydligt mer smärtsam än etsning, vilket är viktigt att informera patienten om i förväg. Diatermi är en mer potent metod än etsning med silvernitrat. Septumperforation efter etsning eller diatermi i näsan är ovanlig, men detta ses oftare hos patienter som behandlas på bägge sidor av septum samtidigt eller upprepade gånger [6]. Därför bör endast en sida i taget behandlas med någon veckas mellanrum. 

Då ingen säker blödningskälla kan identifieras

Om ingen blödningskälla ses eller om blödningen fortsätter trots försök enligt ovan läggs nästamponad. Nedan presenteras några alternativ som i första hand kan prövas på vårdcentral. Kontakt tas med närmaste öron-, näs- och halsklinik. Evidens saknas för vilken tamponad som är den optimala och optimal tid som tamponaden ska ligga kvar [7]. 

Eftersom en tamponad utövar ett tryck på nässlemhinnan bör ställning alltid tas fortlöpande till när tamponaden snarast kan avvecklas. I praktiken bör tamponader i form av ballonger som expanderas i näsan om möjligt avvecklas inom 1 dygn. Däremot kan mjuka tamponader i form av gasväv indränkt med antibiotikainnehållande salva (t ex hydrokortison med oxi­tetracyklin [Terracortril med polymyxin B]) ligga kvar längre. Vi föreslår att detta alltid anpassas för den enskilde patienten med hänsyn tagen till bl a näsblödningens omfattning, patientens ålder och allmänna hälsotillstånd samt eventuell läkemedelsbehandling.

Främre tamponad:

  • Sug rent i näsan.
  • Lägg bedövningstuss.
  • Packa en 1 eller 2 cm bred gasvävstamponad indränkt i Terracortril med polymyxin B-droppar. Tamponaden bör vara väl genomdränkt. Även Terracortrilsalva och vaselin kan användas men har större tendens att »suga fast« mot slemhinnan.

Tamponad med Rapid Rhino. Detta är en tamponad som utövar mekaniskt tryck och är täckt med en yta som stimulerar trombocytaggregationen [8]. Den finns i flera olika längder och med såväl en som två uppblåsbara ballonger (den senare kan användas till att stoppa bakre näsblödningar):

  • Sug rent i näsan. 
  • Lägg bedövningstuss.
  • Blötlägg tamponaden i sterilt vatten i 30 sekunder för att stärkelseskiktet på ytan ska reagera med vattnet och fungera optimalt.
  • För in tamponaden i mellersta eller nedersta näsgången beroende på varifrån blödningen kommer. Tänk på att föra in den parallellt med näsgolvet. Det är viktigt att föra in den hela vägen till epifarynx.
  • Fyll ballongen långsamt med luft. Ha hela tiden ögonkontakt med patienten, eftersom detta moment spänner och smärtar. Mängden luft beror på blödningens omfattning och storlek på patientens näsa. Det är lämpligt att börja med 3–5 ml, men detta kan behöva ökas till 6–8 ml.
  • Många patienter klarar att tömma och dra ut denna tamponad själv, varför de bör få med sig en spruta hem för detta.

Att tänka på: När denna tamponad väl har blivit fuktad bör den appliceras snarast; den blir fort väldigt mjuk och sladdrig, och det kan vara svårt att föra in den i näsan. Hos patienter med måttlig till kraftig septumdeviation kan det vara omöjligt att föra in denna tamponad. Dessa patienter bör behandlas med en bakre tamponad med Foleykateter enligt nedan. Om man på vårdcentral saknar möjlighet att etsa/diatermibehandla, kan det vara lämpligt att låta patienten snyta rent och sedan bedöva med tussar och anlägga denna form av tamponad inför fortsatt transport till större akutmottagning.

Bakre tamponad med Foleykateter. Foleykatetern är avsedd för att användas i urinvägarna. Fördelen är dock att den är tillgänglig på de flesta mottagningar och sjukhus och att erfarenheten av att använda Foleykateter för bakre näsblödning är omfattande. Det finns speciella katetrar för näsan, men dessa är inte vanligt förekommande på vårdcentraler eller akutmottagningar. Foleykatetern stoppar effektivt svårbehandlade bakre näsblödningar som kan vara allvarliga och ibland livshotande. 

Det finns ett par saker att beakta vid användning av Foleykateter [4]: 

  • Foleykatetern är omarkerad, vilket innebär att det är lätt att fylla ballongen när den befinner sig på fel ställe. Om ballongen fylls i näsan är detta smärtsamt för patienten, och om den fylls liggande i hypo­farynx kan den blockera luftvägen. Genom att inspektera i munhålan kan man försöka se kateterspetsen när den når orofarynx. De flesta patienter är oroliga, hostar och spottar blod och har i denna situation lättutlöst kräkreflex, varför det kan vara svårt att använda munspatel. Gör därför förslagsvis en markering på Foleykatetern innan den förs in i näsan. 
  • Tamponaden kan fästas med en klämma utan att orsaka skada på näsvingen om en polstrande kompress läggs mellan näsvinge och klämma.

Gör så här:

  • Klipp änden på katetern för att inte reta i epifarynx. Märk katetern 8 cm från den proximala änden av den fyllda ballongen.
  • Sug rent i näsan.
  • Katetern smörjs med gel (2-procentig lidokaingel) och förs in längs med näsgolvet på den sida som blöder. 
  • När markeringen är i nivå med näsvingen fylls ballongen med sterilt vatten. Hur mycket ballongen ska fyllas beror på patientens näsanatomi och näsblödningens omfattning, 7–10 ml till att börja med. De flesta ballonger som är fyllda med <5 ml kommer att åka igenom koanen och tillbaka in i näskaviteten. Vi rekommenderar att ballongen fylls med sterilt vatten i stället för luft av två anledningar: 1) luft har en tendens att läcka ut, och 2) ballongstorleken motsvarar bättre mängden vatten som används än mängden luft. 
  • Försiktigt dras sedan ballongen bakåt tills den tar stopp i epifarynx. Om det ändå fortsätter att komma blod i orofarynx kan ballongen fyllas ytterligare, dock till max 15 ml. 
  • Näskaviteten bör därefter packas med gasvävstamponader, förslagsvis indränkta i kärlsammandragande näsdroppar och/eller Terracortril med poly­myxin B. 
  • Katetern fästs sedan mot näsvingen med en kompress mellan klämma och näsvinge för att skydda huden och bibehålla tryck mot epifarynx [4].

Att tänka på: Patienter med denna typ av tamponad bör vårdas inneliggande på öron-, näs- och halsklinik eller i samråd med sådan klinik. Vi rekommenderar att sjukvårdspersonal dagligen kontrollerar näsan genom att lyfta på kompressen och titta på näsvingen för att undvika utveckling av tryckskador. Likaså bör trycket i ballongen släppas efter högst 24 timmar för att undvika skador i epifarynx. Patienten känner ofta att det är mycket obehagligt och smärtsamt att ha en bakre tamponad i näsan. Systemisk smärtlindring är därför viktig. I vissa fall kan tillägg av morfinpreparat behövas. Patienter med tamponad i näsan och sedering riskerar att utveckla hypoxi och ska därför övervakas på sjukhus.

Behandling på öron-, näs- och halsklinik

Näsblödning kan också behandlas med varmvatten­irrigation; näskaviteten spolas då med 50-gradigt vatten. Patofysiologin tros vara att ödem utövar kompression på kärlen och påskyndar koagulationskaskaden [9]. 

Vid svårbehandlad näsblödning kan behandling i narkos bli aktuell, t ex clips på arteria sphenopalatina respektive arteriell röntgenologisk embolisering [4]. I Sverige används ofta också bipolär diatermi vid området för utträdet av arteria sphenopalatina.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Följande personer har bidragit med kritisk granskning av manuskriptet under dess tillkomst: Mats Holmström, Stockholm; Cecilia Ahlström-Emanuelsson och Morgan Andersson, Lund; Henrik Bergquist, Anders Ebenfelt, Gunnhildur Gudnadottir, Kenneth Holmberg, Erik Odelberg, Erik Odhagen, Björn Petruson och Åsa Robinson, Göteborg samt Thomas Eriksson, Sundsvall.

Referenser

  1. Pothula V, Alderson D. Nothing new under the sun: the management of epistaxis. J Laryngol Otol. 1998;112:331-4.
  2. Viehweg TL, Roberson JB, Hudson JW. Epistaxis: diagnosis and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64:511-8.
  3. Rudmik L, Smith TL. Management of intractable spontaneous epistaxis. Am J Rhinol Allergy. 2012;26:55-60.
  4. Ho EC, Mansell NJ. How we do it: a practical approach to Foley catheter posterior nasal packing. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2004;29:754-7.
  5. Johnsen J, Bratt BM, Michel-Barron O, et al. Pure sesame oil vs isotonic sodium chloride solution as treatment for dry nasal mucosa. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127:1353-6.
  6. Amin M, Glynn F, Phelan S, et al. Silver nitrate cauterisation, does concentration matter? Clin Otolaryngol. 2007;32:197-9.
  7. Shargorodsky J, Bleier BS, Holbrook EH, et al. Outcomes analysis in epistaxis management: development of a therapeutic algorithm. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149:390-8.
  8. Gudziol V, Mewes T, Mann WJ. Rapid Rhino: A new pneumatic nasal tamponade for posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132:152-5.
  9. Novoa E, Schlegel-Wagner C. Hot water irrigation as treatment for intractable posterior epistaxis in an out-patient setting. J Laryngol Otol. 2012;126:58-60.
  10. Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician. 2005;71:305-11.
  11. Friis-Liby J, Groth A, redaktörer. ÖNH-handboken. Lund: Studentlitteratur; 2010. p.151.

Summary

This article presents the guidelines for the treatment of epistaxis in an out-patient setting in Sweden. Nasal hemorrhage from the anterior part of the nasal cavity is best treated with silver nitrate cauterization or electrocautery. Bleeding from the posterior part of the nasal cavity often requires treatment with a pneumatic nasal tamponade, RapidRhino, or a posterior nasal packing with a Foley catheter. When a patient requires treatment with posterior nasal packing it is recommended that a contact be taken with the nearest ENT clinic. The guidelines described are used by otorhinolaryngol­ogists at Karolinska University Hospital, Stockholm, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Lund University Hospital, Lund and District Hospital Sundsvall-Härnösand, Sundsvall.

Kommentarer (3)

  • Om näsblödning, orsaker och behandling

    2016-02-24 14:30 | Hej! Utmärkt och välkommen redovisning! Nog skall flertalet läkare kunna ta hand om näsblödning och det bör väl ingå i AT- och ST-utbildning under tid på akutmottagning att öva detta? Med många års erfarenhet, och en hel del tid i Norrlands inland har jag haft anledning fundera över näsblödningars orsak, och lämpliga åtgärder. Ibland fått remiss med begäran att bota/fortsatt förhindra näsblödning, men det önskemålet har jag haft svårt uppfylla. Däremot kan man förebygga. Min uppfattning är att särskilt främre näsblödningar väsentligen är ett "torrhetsproblem". Att motverka uttorkning är därför logiskt. På sent 60-tal, i samband med ÖNH-kurs i Malmö, gjorde vi ett besök på Rigshopitalet, och träffade en mycket känd ÖNH-professor, jag har glömt hans namn. Under en föreläsning fick jag som försöksperson en färgad sockerkristall applicerad i näsan, tillsades säga till när jag kände sockersmak i halsen - det dröjde ca 30 min, och mina kamrater kunde då se en färgfläck i mitt svalg. Detta har jag haft i åtanke, och berättar för patienter att det inte räcker att applicera olja och salva i näsan morgon och kväll, utan periodiskt betydligt mer frekvent för att få effekt. En skämtsam slogan: "Välsmord näsa blöder sällan eller aldrig"! Det verkar ha fungerat.

    Arne Kleberg, ÖNH-doktor, vikarierande här och där

    Jäv:

  • Bedövning?

    2016-02-24 17:07 | Tamponad med bedövning o nässpray tycker jag är onödigt. Har aldrig använt och ingen patient har nånsin klagat över att det gör ont. Finns heller ingen som helst dokumentation om detta. Låt pat. komprimera så upphör alla främre blödningar, sedan etsa snabbt. Pat. är behandlad och klar på 3 minuter.

    Hans Johansson, Distr.läkare, Hudiksvall

    Jäv:

  • Apropå bedövning

    2016-03-01 17:01 | Väldigt bra sammanställning! Tack för den! Jag tycker det är onödigt att inte använda bedövning när det ändå finns att tillgå. Jag tycker att en del patienter tycker etsningen gör ont trots bedövning med nafazolin/lidokain. Samtidigt får du ju den kärlsammandragande effekten av nafaxolinet som du vill ha också. När jag ska diatermera brukar jag använda nafazolin/lidokain tussar och spraya Xylocain spray ovanpå dessa för att potentiera effekten. Finns ingen dokumentation på det men jag tycker det fungerar och får patienten sitta en stund med dessa tussar så kan man diatermera utan problem.

    Helena Toolanen, Specialistläkare, ÖNH kliniken Sunderby sjukhus

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Stark facklig oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

bild

Anna Sarkadi, ny ordförande för Svensk socialmedicinsk förening: Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. () 24 AUG 2016

bild

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

Heidi Stensmyren, Läkarförbundets ordförande: »Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

bild

17 klick för att föra in ett blodtryck

Nyheter | Datajournalsystemet i Landstinget i Kalmar län är svårnavigerat och oöverskådligt, vilket gör att det inte är patientsäkert. Det konstaterar Jean E Stevenson Ågren i sin avhandling. Produktchefen på företaget Cambio känner inte igen sig. Uppdaterad 160824. (3 kommentarer) 19 AUG 2016

Regeringen tar tillbaka förslag om hälsoväxling efter partsinitiativ

Nyheter | Regeringen drar tillbaka sitt förslag om ökat sjuklöneansvar för arbetsgivare i kombination med sänkta arbetsgivaravgifter, detta efter att arbetsgivare och fackförbund lämnat ett alternativt förslag. () 24 AUG 2016

bild

ATLS – om hur tragedin vändes till framgång Genomslaget för detta traumavårdskoncept förbluffande stort, trots att mycket talade emot

Kommentaren | ATLS, som är ett strukturerat sätt att omhänderta och behandla patienter med trauma, har funnits i Sverige i 20 år och har kommit att helt förändra arbetssätten i traumarummet. Troligen finns mycket att lära av hur konceptet infördes och spreds. () 23 AUG 2016

Datainspektionen överklagar på nytt anhörigas tillgång till journal

Nyheter | Datainspektionen vill att Högsta förvaltningsdomstolen prövar om patienter ska kunna låta anhöriga ta del av nätjournalen.  () 23 AUG 2016

bild

Far och dotter, båda läkare – då föddes »Medicinpodden«

Människor & möten | Rebecca Levi, 27, och Richard Levi, 57, är båda läkare. De har startat den medicinska podcasten »Medicinpodden« som redan hörts av över 25 000 lyssnare. Målgruppen är främst medicinstuderande och unga läkare. () 23 AUG 2016

Ny stopplag föreslås

Nyheter | Ett förslag till ny stopplag som ska hindra privatiseringar av universitetssjukhus skickas ut på remiss i dag, tisdag. (1 kommentar) 23 AUG 2016

»Jag föreslår att vi respekterar patientens sätt att hantera sin situation ...«

Krönika | En kollega inom den palliativa hemsjukvården vill att onkologen tar sitt ansvar och inskärper hos kvinnan med långt gången cancer att hennes sjukdom är obotlig. Men att ta det ansvaret vore att förstöra patientens strategi för att uthärda det outhärdliga, skriver onkologen Nina Cavalli-Björkman i sin krönika. (9 kommentarer) 23 AUG 2016

P-piller kan minska sexlusten

Nyheter | P-piller kan minska sexuell lust, upphetsning och tillfredsställelse, enligt en randomiserad kontrollerad studie gjord vid Karolinska institutet. () 23 AUG 2016

Utred möjligheten till självvalt livsslut

Debatt | Möjligheten till självvalt livsslut bör utredas. Det finns en bred acceptans hos den svenska befolkningen och motståndet i läkargruppen är inte så stort att det skulle hindra en diskussion om patienters rättigheter i livets slut, skriver Staffan Bergström och medförfattare. (2 kommentarer) 23 AUG 2016

Familjär medelhavs-feber viktig sjukdom i en globaliserad värld

Översikt | Familjär medelhavsfeber är i typfallet en autosomalt recessiv sjukdom som karakteriseras av återkommande självbegränsande feberattacker med en duration på 12–72 timmar. Sjukdomen bör misstänkas framför allt hos individer med ursprung i östra Medelhavsområdet. Kolkicin ger effektiv behandling. Utan behandling är risken att utveckla amyloidos betydande. () 22 AUG 2016

Landsting fick falsk information om »välrenommerad« hyrläkare

Nyheter | SVT Nyheter avslöjade i går att bemanningsföretaget Proffice sålt in en hyrläkare med falsk information. I dag meddelade landstinget där läkaren arbetat att han får sluta omedelbart. (1 kommentar) 22 AUG 2016

Senaste nummer
Senaste nummer

Nr 34–35/2016

Hon hoppas på socialmedicinens återkomst

Tidigare nummer

Jobb i fokus

166 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons