I British Journal of Surgery kom nyligen en intressant artikel om möjliga förbättringar som kan minska risken att avlida på grund av blödningar vid stort trauma. Alla dödsfall vid Royal London Hospital diskuterades månatligen vid en morbiditets- och mortalitetskonferens (M&M). Detta gav upphov till en process som innehåller och identifierar punkter som kan förbättras.

Alla traumafall under perioden 2006–2010 diskuterades vid sjukhusets M&M-möten. Under perioden inträffade 7 511 trauman där 423 patienter hade dött. En fjärdel av alla trauman utgjordes av penetrerande våld. Blödning var den näst största orsaken till död, 112 patienter, och en bidragande orsak till död hos ytterligare 15. För dessa 127 patienter kunde 150 förbättringspunkter identifieras.

Resultaten visade flest förbättringspunkter på akutmottagningen och involverade personal från flera specialiteter. Problem med beslutsfattande var mer frekventa än rena handhavandefel. Den prehospitala delen med fördröjd transport, resusciteringsdelen med felaktig vätskebehandling och det kirurgiska omhändertagandet svarade för en större del av förbättringsmöjligheterna. Av personbundna fel var den övervägande delen att kvalificerad personal var närvarande men saknade vissa kunskaper, t ex att kunna utföra ultraljud eller torakotomi. Försenad och olämplig kirurgi förekom, även om undersökning och diagnos från början varit korrekta.

Förbättringar i form av snabb tillgång till operation och fler intensivvårdsplatser infördes. Den prehospitala delen utökades till att omfatta en läkarledd 24-timmars-helikopterservice. Speciella program med randningar för överläkare och metodträning för ST-läkare infördes också. Processförbättringar innebar snabb tillgång till angiografi och checklistor enligt WHO. Den mest signifikanta förändringen var dock införandet av ett protokoll för massiv blödning.

Sammanfattningsvis visade översiktsartikeln att beslutsfattandeproblem var vanligare än handhavandefel.

I Sverige är traumasjukvården koncentrerad till traumacentra. I vissa fall handläggs dock stora trauman på mindre enheter. Helikoptertäckningen är inte fullständig – ett faktum som länge varit känt. Endast ett fåtal helikopterverksamheter har läkarledd ledning. M&M-konferenser förekommer, men efter sju år i ett amerikanskt system i södra Texas kan jag konstatera att vi har alldeles för lite av det i Sverige. Vi använder oss också av simulatorbaserad träning, vilket torde påverka den beslutsfattande delen. I Sverige använder vi inledningsvis Ringer-lösningar enligt ATLS och blod, plasma och trombocyter i relationen 4:4:1, vilket är liktydigt med den i USA använda relationen 1:1:1 (trombocytförpackningen skiljer sig) vid stora blödningar.