En finsk multicenterstudie som nyligen publicerats i New England Journal of Medicine kunde inte påvisa någon skillnad mellan skenoperation och meniskresektion hos patienter med medial knäsmärta och verifierad meniskruptur men utan säker artros.
I ett par tidigare kontrollerade studier har värdet av partiella meniskresektioner ifrågasatts, och i den mest uppmärksammade av dessa [Moseley JB, et al. N Engl J Med. 2002;347:81-8.] gjordes en skenoperation med hudsnitt, som om en verklig operation genomförts. Dessa studier kunde inte påvisa någon fördel med artroskopisk meniskresektion, men omfattade patienter med artros.
I den nu publicerade studien blev 146 patienter, utan tydliga tecken till artros, peroperativt randomiserade. Alla genomgick en operation med bedövning, främre incisioner och införande av artroskop, men endast 70 fick verkligen en meniskresektion utförd. Patienterna rekryterades från fem centrum, var mellan 35 och 65 år, hade en MR-verifierad medial meniskruptur, inget trauma och symtomduration längre än tre månader.
De tre huvudsakliga utfallsmåtten var knäsmärta efter träning (subjektivt skattad mellan 0 och 10), Lysholms score och Western Ontario meniscal evaluation tool (WOMET) 12 månader efter operation. Sekundära utfallsmått var utvärdering av ovanstående vid 2 och 6 månader postoperativt samt knäsmärta i vila och ett livskvalitetsmått enligt instrumentet 15D efter 12 månader.
Inga skillnader mellan grupperna sågs i bakgrundsdata, och blindningen i studien föreföll adekvat.
Efter ett år var patienterna i bägge studiegrupperna markant förbättrade enligt de valda variablerna men någon skillnad mellan grupperna kunde inte ses i något av utfallsmåtten. Inte heller sågs skillnader i komplikationer eller bland de 5 procent som behövde avbryta studien i förtid.
Författarna konkluderar att fynden talar emot att artroskopisk meniskresektion bör utföras hos patienter med medial knäsmärta och degenerativ meniskruptur, även i avsaknad av tydliga artrostecken.
Det bör betonas att de inkluderade patienternas besvär bestod av smärta orelaterad till trauma, medan eventuella upphakningar, låsningar och liknande inte är tydligt beskrivna. Med ledning av tre kontrollerade och välgjorda studier finns dock anledning att tillråda betydlig restriktivitet med mediala meniskresektioner hos medelålders patienter med eller utan artros.
Referenser
Sihvonen R, et al. N Engl J Med. 2013;369:2515-24.
Jag konstaterar att
1. de finska forskarna inte inkluderat ”akuta” knäskador eller knäskador orsakade av olycksfall, inte heller knäskador med mekaniska symtom såsom låsningar och upphakningar. Just dessa symtom är de vedertagna indikationerna för artroskopisk kirurgi
2. man endast lyckats inkludera 146 patienter under 5 år på 5 olika kliniker, dvs i genomsnitt en patient varannan månad per klinik
3. studiens statistiska styrka är mycket låg (power), och att minst dubbelt så många patienter borde ha ingått i studien
4. ca 75 procent av patienterna vid artroskopin hade broskförändringar motsvarande ICRS 2-4
5. studien saknade en kontrollgrupp som inte genomgick en artroskopi
6. det förekom en tendens att den opererade gruppen blev förbättrade snabbare.
Av studien är det svårt att dra slutsatser huruvida patienter med isolerade meniskskador ska artroskoperas eller inte. Man kan också faktiskt utläsa en tendens att patienterna efter artroskopisk åtgärd mår bättre under det första året och att detta skulle kunna ge en högre livskvalitet med möjlighet att snabbare återgå till motion och idrott.
Jag tycker också studien visar att artroskopi är ett diagnostiskt hjälpmedel, då man genom artroskopin i ca 75 procent av fallen påvisade artrosförändringar som var ett exklusionskriterium (kliniskt och slätrtg Kellgren-Lawrence grad > 1). I den debatt som sedan flera år pågår om onödiga artroskopier baseras alla antalsuppgifter på ett postoperativt diagnosregister, men i själva verket bör vi tala om indikationer för artroskopi.
Jag håller helt med om Lars Adolfssons slutord - vi bör vara restriktiva med meniskresektioner på medelålders patienter med eller utan artros. Men denna studie tillför inget nytt i debatten!
Skönt nog kan man ju fortsätta sända för bedömning, då Magnus, så får kirurgen ta det klurigare statistiskt belagda beslutet. Kanske vågar man ta det gamla rådet att först göra en bedömning att patienten är av kirurgiskt virke.
