Figur 1. Atypisk fraktur i vänster femur. Typiska röntgenologiska fynd vid atypisk fraktur är tecken till pågående läkning (vit pil) och en tvärgående frakturlinje (svart pil).

Avhandling. Bisfosfonater har använts med framgång mot benskörhet i ett par decennier. Behandlingen är dock förknippad med utmattningsbrott i femur, så kallade atypiska frakturer, enligt en ny avhandling.

Nedbrytning och återuppbyggnad av ben är nödvändiga för att bibehålla ett starkt skelett. Bisfosfonater bromsar nedbrytningen av benet, och benmassan ökar mätbart efter några års behandling. Antalet benbrott kan i optimalfallet reduceras med hälften.

Nyligen har man kunnat visa ett samband mellan bisfosfonatbehandling och utmattningsbrott. Utan bisfosfonater drabbas främst idrottare av dessa brott. Hos idrottarna sitter brottet ofta i skenbenet, men hos patienter som har fått bisfosfonat drabbas som regel lårbenet.

I en kohortstudie inkluderades alla kvinnor ≥55 år bosatta i Sverige 2008 (ca 1,5 miljoner). Med hjälp av Patientregistret identifierades 1 271 kvinnor som drabbats av ett brott i lårbensskaftet under 2008. I 1 234 fall kunde röntgenbilderna från frakturtillfället erhållas. 59 fall bedömdes som utmattningsbrott vid en blindad granskning. Patienterna med utmattningsbrott var något friskare och yngre än patienterna med andra frakturer.

Enligt Läkemedelsregistret hade 46 av dessa 59 patienter stått på bisfosfonat någon gång under de senaste tre åren. Bland bisfosfonatbehandlade kvinnor (n = 83 311) innebar detta att 5,5 av 10 000 kvinnor årligen drabbades av atypisk fraktur. Jämfört med de obehandlade (N=1 437 820) var den ålderjusterade relativa risken 47,3 (95 procents konfidensintervall 25,6–87,3).

Bisfosfonatbehandling visade sig också vara associerad med särskilda fynd på röntgenundersökningarna. Frakturerna var oftast helt tvära och visade att läkning hade pågått i området där benet gått av (Figur 1). Dessa fynd är identiska med vad som vanligen ses vid utmattningsbrott hos idrottare. Orsakerna till frakturerna är dock troligtvis olika. Idrottarna överbelastar sitt skelett vid dagliga träningspass. Varför patienter på bisfosfonatbehandling drabbas av utmattningsbrott är inte klarlagt. Man har funderat på om bisfosfonatbehandlingen gör att nedbrytningen av benet hämmas så kraftigt att det åldras snabbt, blir sprött, och därmed lättare går av. Den minskade bennedbrytningen kan också tänkas hämma kroppens förmåga att läka mikrosprickor i benet, som då kan växa och försvaga benet.

Vid histologisk undersökning av benbiopsier innefattande själva frakturen noterades att nytt ben bildades i anslutning till brottlinjen. Tecken på läkning i själva sprickan syntes dock inte. Avståndet mellan brottytorna var bara en tiondels millimeter, men sprickan gick ändå igenom hela kortex. Sprickans vidd var i samma storleksordning som benets deformering vid belastning. Eftersom benet är elastiskt, kan det vara så att sprickan trycks ihop eller vidgas vid olika belastningar. Detta skulle kunna förklara varför inga celler tycks överleva i sprickan och därmed inte kan läka den.

Många patienter söker vård för lårsmärtor innan sprickan blivit en dislokerad fraktur. En ökad medvetenhet om diagnosen kan göra att fler får behandling i tid, och färre behöver uppleva att benet går av. Med korrekt behandlingsindikation är risken för atypisk fraktur bland bisfosfonatanvändare låg jämfört med antalet frakturer som förebyggs. För att minska risken ytterligare bör bisfosfonatbehandling studeras vidare så att den kan riktas till dem där den gör störst nytta och behandlingslängden kan minimeras.