Acetylsalicylsyra (ASA) har två effekter som är medicinskt intressanta i samband med kirurgi. Den ena är positiv och består i en minskning av risken för hjärtinfarkt och tromboembolism. Den andra är negativ och består i att den kirurgiska blödningen blir större. Vilken vinner? Bör alla patienter få ASA före sina operationer?

Just denna fråga har studerats tidigare, även i Sverige, men med för små material för konklusiva resultat. Den nu publicerade multicenterstudien POISE-2 (Perioperative Ischemic Evaluation 2) innefattade 10 010 patienter från 23 länder med en medelålder på 68 år [Devereaux PJ, et al. New Engl J Med 2014;370:1494-503]. Patienter fick antingen börja med ASA (eller placebo) alternativt fortsätta med (eller avbryta) behandlingen tre dagar före det kirurgiska ingreppet. Dosen var initialt 200 mg och därefter 100 mg dagligen under en månads tid.

Primärt utfall var hjärtinfarkt eller död inom 30 dagar. Det drabbade 7,0 procent av dem som fick ASA och 7,1 procent av dem som fick placebo. Hjärtinfarktfrekvensen var 6,2 respektive 6,3 procent. ASA ökade tyvärr risken för större blödning från 3,8 till 4,8 procent (riskkvot 1,23, P<0,04), varav 78 procent gällde operationsområdet. Stroke inträffade i 0,3 procent (ASA) och 0,4 procent (placebo) av fallen. Ingen skillnad fanns heller i vårdtid eller andra sekundära variabler.

Det är dock inte hela historien. POISE-2 innehöll även en randomisering mellan placebo och klonidin i syfte att utvärdera om denna alfa-2-adrenerga agonist, som minskar det centrala sympatiska utflödet, minskar incidensen av hjärtinfarkt. Någon sådan minskning fann man dock inte. Negativa effekter tog i stället överhanden. Det gällde främst en signifikant ökad risk för kliniskt betydelsefull bradykardi (12,0 procent mot 8,1 procent) och hypotension (47,6 procent mot 37,1 procent).

Slutsatserna är att varken ASA eller klonidin minskar risken för hjärtinfarkt och död i samband icke-hjärtkirurgi. Riskerna tycks inte heller öka om ASA-behandling avbryts hos dem som redan har sådan behandling.

Referentens enda kritik mot POISE-2 är att trovärdigheten minskar något av att upplägget är så komplicerat – randomisering 1:1:1:1 med kombinationer av ASA, klonidin och placebo – att det stundom blir svårt att följa vad som hände i subgrupperna. Särskilt ASA-armarna innehåller flera subgrupper då vissa även fick klonidin och en del behandlades med ASA redan när kirurgin planerades.

Huvudförfattaren till POISE-2 är densamme som till POISE (Lancet 2008;371:1839-1847) vilken gällde om betablockad kan förhindra hjärtinfarkt i samband med kirurgi.