Under senare år har ett flertal olika rutiner och checklistor införts i operationssjukvård i syfte att minska risken för oönskade händelser som förväxling av sida, patient eller ingrepp, eller kvarlämnade instrument. Effekten av dessa rutiner har ifrågasatts, trots bevisat god effekt om de verkligen införts.

I syfte att få ner frekvensen av fyra allvarliga undvikbara oönskade händelser i samband med operationssjukvård togs ett omfattande – men till verksamheterna anpassat – program fram i ett stort amerikanskt universitetssjukvårdssystem. Baslinjefrekvensen av allvarlig rapporteringskrävande händelse, definierat som kvarlämnat instrument, operation på fel patient, fel sida eller fel ingrepp, togs fram. Därefter infördes ett omfattande program, och följsamheten till detta studerades genom direkta observationer.

Under en 4-årsperiod studerades 683 193 operationer och förlossningar. Frekvensen allvarlig rapporteringskrävande händelse var före interventionen 0,075 per 1 000 patienter, och efter densamma 0,037 per 1 000 patienter, en reduktion med 52 procent (P < 0,05). Den genomsnittliga tiden mellan varje oönskad händelse steg från 27,4 dagar till 60,6 (P < 0,05). Robotkirurgi var såväl före som efter interventionen 7 gånger oftare associerat till allvarlig rapporteringskrävande händelse. Följsamheten till programmet uppmättes till 96 procent.

Författarna drar slutsatsen att ett effektivt infört program halverar risken för oönskade händelser som förväxling av patient, ingrepp, sida eller kvarlämnade instrument vid operation eller förlossning.