Laparoskopiskt lavage vid divertikulit minskade reoperationsrisk

Avhandling. Tjocktarmsfickor (kolondivertiklar) förekommer hos 5–10 procent av 40-åringar och 50 procent av 70–åringar i västvärlden. Omkring en femtedel utvecklar symtom, så kallad divertikelsjukdom.

Inflammation i en divertikel drabbar ca 20 procent av patienter med divertikelsjukdom. Komplicerad divertikulit kan kräva inneliggande observation, antibiotikabehandling och i en del fall operation. Vid perforation kan ett livshotande tillstånd uppstå. Perforerad divertikulit kan klassificeras som grad I–IV enligt Hinchey. Hinchey grad I och II är perforationer som inneslutits i en abscess, vilket i dag kan behandlas med perkutant dränage. Hinchey grad III (purulent peritonit) och grad IV (fekal peritonit) kräver akut operation.

Den traditionella behandlingen vid Hinchey grad III och IV är Hartmanns operation (kolonresektion och uppläggning av kolostomi). Denna behandling är behäftad med komplikationer och viss mortalitet. På 1990-talet beskrevs en metod där resektion undveks genom att enbart spola bukhålan omsorgsfullt via laparoskopi, så kallad laparoskopiskt lavage [1]. I efterföljande studier rapporterades fördelar med metoden, men på grund av studiernas design var evidensvärdet lågt.

I den aktuella avhandlingen [2] ingår en retrospektiv kartläggning i ett konsekutivt material med patienter som genomgått akut operation med kolonresektion på grund av perforerad divertikulit vid Sahlgrenska universitetssjukhuset 2003–2008 (n=106). 44 procent av patienterna genomgick en eller flera reoperationer. Medeluppföljningstid var 3,2 år (0–6,3 år), medelvårdtiden var 17 dagar vid första vårdtillfället (1–111 dagar) och 6 procent avled under första vårdtillfället. Vid uppföljningens slut hade 40 procent kvarvarande stomi. Studieresultat användes vid design av den prospektiva randomiserade studien DILALA.

DILALA inkluderade patienter med perforerad divertikulit (Hinchey grad III) vid nio sjukhus i Sverige och Danmark. Vi jämförde Hartmanns operation (kontrollgrupp, n = 40) med laparoskopiskt lavage (intervention, n = 43). Primärt effektmått var andel patienter som genomgått en eller flera reoperationer inom 12 månader efter den initiala akutoperationen. I det korta tidsperspektivet (30 dagar) fann vi kortare genomsnittlig operationstid för laparoskopiskt lavage jämfört med Hartmanns operation (1 tim 8 min versus 2 tim 34 min, P < 0,0001). Patienterna behandlade med lavage hade kortare tid på uppvakningsavdelning (4 tim respektive 6 tim, P = 0,045) och kortare vårdtid (6 respektive 9 dagar, P < 0,05). Andelen patienter som reopererats efter att ha genomgått laparoskopiskt lavage inom 1 år var 28 procent jämfört med 63 procent för Hartmanns operation (P = 0,004). Det förelåg inga säkerhetsställda skillnader i komplikationer eller i dödlighet mellan de två behandlingarna.

Efter behandling med Hartmanns operation för perforerad divertikulit föreligger en betydande risk för reoperation, en icke obetydlig dödlighet samt risk för permanent stomi. Laparoskopisk lavage som behandling vid perforerad divertikulit (Hinchey grad III) reducerar risken för att reopereras med 60 procent och minskar vårdbehovet.