Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DYFL Läkartidningen 10/2016
Lakartidningen.se 2016-03-03

Kraftigt sänkta kolesterolnivåer i norra Sverige

Marie Eriksson, docent, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin; lektor, enheten för statistik, Handelshögskolan, Umeå universitet

Mats Eliasson, professor, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet; överläkare, medicinkliniken, Sunderby sjukhus, Luleå

Autoreferat. Hjärt–kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken i Sverige, och hjärtinfarkt dominerar sjukdomspanoramat. Den viktigaste riskfaktorn är höga nivåer av kolesterol i blodet, följd av rökning och högt blodtryck. Risken för både insjuknande och död har dock avtagit påtagligt de senaste 10–20 åren.

MONICA-undersökningen baseras på upprepade tvärsnittsundersökningar av befolkningen med huvudsakligt fokus på diabetes och hjärt–kärlsjukdom i norra Sverige. Inom ramen för denna har ett slumpmässigt urval av befolkningen i Norr- och Västerbotten vid fem tillfällen mellan 1994 och 2014 undersökts med avseende på riskfaktorer för hjärtinfarkt och stroke. Totalt handlar det om 8 941 män och kvinnor mellan 25 och 74 år.

I en studie nyligen publicerad i European Heart Journal visas att den genomsnittliga kolesterolnivån minskade från 6,2 (95 procents konfidensintervall [KI] 6,1–6,2) till 5,5 mmol/l (95 procent KI 5,4–5,5). Förändringen var likartad bland män och kvinnor men mer uttalad hos de äldre (se Figur). Vid studiens start hade personer med stor risk att insjukna i hjärtinfarkt (de med diabetes, högt blodtryck eller tidigare hjärtinfarkt/stroke) minst lika höga kolesterolvärden som friska. Nivåerna hos dessa högriskindivider var 2014 avsevärt lägre än hos befolkningen i stort. Personer med fetma och lågutbildade kvinnor hade vid studiens start generellt högre kolesterolvärden än befolkningen i allmänhet, men 20 år senare hittas ingen skillnad.

Blodfettssänkande behandling blir allt vanligare och användes 2014 av 14 procent av befolkningen, vilket beräknas förklara upp till en tredjedel av förändringen i kolesterolnivå. Det största bidraget till de sjunkande nivåerna förklaras därmed av andra faktorer, och där ingår sannolikt förändrade kost- och levnadsvanor.

En viktig del i minskningen av insjuknande och död i hjärtinfarkt beror sannolikt på lägre kolesterolnivåer i befolkningen. Det finns naturligtvis alltid förbättringspotential, men att förändringen är mest markant bland högriskindivider talar för ett framgångsrikt arbete med primär och sekundär prevention såväl inom primärvård som vid hjärtkliniker. Resultaten styrker också att hälsoupplysning och vård i stort ges på lika villkor.

Referenser

Eriksson M, Forslund AS, Jansson JH, Söderberg S, Wennberg M, Eliasson M. Eur Heart J. Epub 3 mar 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehw052

Kommentarer (6)

  • Och nyttan?

    2016-03-04 23:38 | Här finns nu en väl avgränsad och noga studerad population, som följts under 20 års tid. Laboratorievärdena har tydligt förbättrats. Man undrar ju då spontant vad som skett med incidensen av hjärtinfarkter i den studerade gruppen. Har den minskat i motsvarande grad? Ty vi vill väl inte bara minska laboratoriesjukligheten utan främst den verkliga?

    Leif Edman, Leg.läk. pensionerad ögonläkare, -

    Jäv:

  • Vilseledandeinformation

    2016-03-05 10:37 | Att en ytterligare minskning av blodets kolesterolhalt skulle vara ett effektivt sätt att förebygga hjärtkärlsjukdomarna, som författarna skriver i sin sammanfattning, är otänkbart. För det första fann de, att förekomsten av hjärtkärlsjukdom var den samma i 1994 som i 2014. För det andra har författarna av en färsk meta-analys av de statinexperiment, där man rapporterat den totala dödligheten visat, att statinbehandling i snitt endast kan förlänga livet med några få dagar (1).

    Det är även osannolikt, att en bättre sänkning av blodtrycket skulle ha någon större effekt, därför att en färsk meta-analys av de blodtryckssänkande experimenten visade, att en dylik behandling endast gör nytta om det systoliska blodtrycket är högre än 150 mm, och att effekten är minimal (2). Författarna av meta-analysen har inte rapporterat, hur många liv, som kan räddas, men med ledning av deras övriga siffror är det enkelt att med Yates chi-square test räkna ut, att det rör sig om mindre än 0.3 % efter 3.7 års behandling; alltså en ännu mindre effekt än den man kan uppnå med statinbehandling.

    1. Kristensen M, Christensen PM, Hallas J. The effect of statins on average survival in randomised trials, an analysis of end point postponement. BMJ Open. 2015 Sep 24;5(9):e007118. doi: 10.1136/bmjopen-2014-007118.
    2. Brunström M1, Carlberg B2. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016 Feb 24;352:i717. doi: 10.1136/bmj.i717.

    Uffe Ravnskov, med dr, docent, hemma

    Jäv:

  • Siffrorna stämmer inte

    2016-03-08 00:48 | Mitt intresse för artikeln initierades av Läkartidningens autoreferat [1]. Jag fann artikeln på nätet [2].

    Vid en snabb genomläsning av artikeln fann jag att figur nr 2 såg konstig ut, här visas statinförbrukningen i Västerbotten och Norrbotten för män respektive för kvinnor.

    Enligt Socialstyrelsens statistik [3] över statinförbrukningen är statinförbrukningen tämligen konstant och ökande över tid alltsedan 2006 då Socialstyrelsen började med sin läkemedelsstatistik.

    Figur 2 för män 65-74 år stack ut genom att statinförbrukningen minskade från 36 % 2009 till endast 27 % fem år senare.

    Jag har jämfört siffrorna i figur 2 och jämför hur många procent som står på statiner i MONICA-studien med Socialstyrelsens statistikdatabas över uthämtade läkemedel.

    Enligt figur 2 har jag skattat procentuppgifterna för 2006, 2009 och 2014. Sedan har jag antagit att det är en rät linje mellan vardera två av de tre angivna årtalen och skattat värdet på mellanliggade år. Detta för att kurvorna endast anger värden för vart femte år och då går det inte att rita ett diagram i Excel då tidsaxeln varierar i avstånd.

    Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas har jag tagit fram de genomsnittliga värdena för Norrbotten och Västerbotten för de tre åren och lineariserat värdena på mellanliggande år på samma sätt som för MONICA-siffrorna. Det går bra då värdena mellan aktuella värden och skattade värden skiljer sig mycket litet åt.

    Sedan har jag beräknat skillnaden mellan Socialstyrelsens uppgifter och MONICA-studiens uppgifter.

    Som synes i diagrammet, se http://www.lakartidningen.se/WebFiles/Diverse/figur.jpg ,
    så skiljer sig siffrorna mellan Socialstyrelsen och MONICA-studien med upp till 10 % för män och -5 % till +5 % för kvinnor.

    Diagrammet ovan visar att för män stämmer siffrorna bra mellan 2006 och 2009.

    Men 1014 synes MONICA-studien underskatta statinförbrukningen hos män med 10 % i absoluta tal eller med 27 % i relativa tal.

    Samtidigt underskattar MONICA-studien kvinnornas statinförbrukning med 4 % både 2006 och 2009 och sedan överskattas statinförbrukningen med 5 % 2014, allt jämfört med data från Socialstyrelsens läkemedelsstatistik. Mellan 2009 och 2014 ändras statinförbrukningen för kvinnor mellan 65 och 74 år med 9 % jämfört med Socialstyrelsens statistik.

    Dessa stora sifferskillnader tyder på att det är något fel på MONICA-studien när man inte ens kan få fram samma siffror för läkemedelsförbrukningen som Socialstyrelsens statistik.

    Jag finner att statistiken är nog boven bakom dessa siffror.

    Det var ursprungligen 2 500 personer delade i 5 åldersgrupper som sedan delades i vardera två kön. 2014 fanns det 62 % kvar i varje grupp, det vill säga 155 personer per grupp. Av dessa var det 27-38 % som åt statiner vilket innebär att mellan 42 och 59 personer per grupp och kön åt statiner. Normal variation är då mellan 28 och 75 personer som åt statiner utan att det är någon statistisk signifikant skillnad (P>0,05).

    Så denna artikel ger oss ingenting på grund av den statistiska misshandeln, siffrorna går inte att lita på då antalet patienter är för litet.

    Referenser:
    1. http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Nya-ron/2016/03/Kraftigt-sankta-kolesterolnivaer-i-norra-Sverige/
    2. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/02/29/eurheartj.ehw052
    3. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/lakemedel

    Björn Hammarskjöld, assisterande professor, Landstinget Dalarna

    Jäv:

  • Svar till Leif Edman och Uffe Ravnskov

    2016-03-09 10:58 | Tack för era kommentar. Till Leif Edman: Nivåer av kolesterol i befolkningen (och hos individen) är otvetydigt ett surrogatmått men med starka samband till koronarsjukdom. Under åren 1997-2014 minskade dödligheten i kranskärlssjukdom bland befolkningen, 25-74 år, i Norr- och Västerbotten med 49% enligt Dödsorsaksregistret. Den halverade dödlighet är en kombination av allt färre insjuknanden (lägre incidens) och allt högre överlevnad i samband med insjuknandet (lägre case-fatality eller letalitet). Svar till Uffe Ravnskov: Det stämmer att prevalensen av koronarsjukdom (att tidigare ha drabbats av stroke eller hjärtinfarkt) var oförändrad över tid. Detta innebär dock bara att med färre insjuknande och bättre överlevnad så blir nettot i befolkningen oförändrat men längs vägen har ett stort antal liv räddats (se ovan svaret till Leif Edman). Det stora inflytandet på överlevnad av lägre kolesterol i befolkningen (huvudsakligen via förändrad livsstil) har visats i två studier av Annika Rosengren och Lena Björck i Göteborg, den senaste från 2015 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25942424 och http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19141562 ). I övrigt vill vi betona att vår artikel inte avsåg belysa effekten av statinbehandlingar i befolkningen avseende risken att insjukna eller dö i kardiovaskulär sjukdom.

    Mats Eliasson, överläkare professor, Medicin Sunderby sjukhus, Umeå Universitet

    Jäv:

  • Mer vilseledning

    2016-03-09 14:07 | Om 3.7 års statinbehandling endast kan förlänga livet med några få dagar, då kan denna behandling omöjligt förklara, att hjärtdödligheten har halverats mellan 1986 och 2002, och då BT-sänkning har en ännu mindre effekt kan inte heller BT-sänkningen förklara det.

    De kompliceerade statistiska beräkningar, som Rosengren och Björk har presenterat bygger på ren spekulation. Att ett högt kolesterol är oskyldigt framgår av att minst 10 studier har visat, att äldre människor (>65 år), med ett högt LDL-kolesterol lever längre än äldre med ett lågt (ref 1-10). Och kom ihåg, att mer än 90% av dom som dör av hjärtinfarkt i Sverige har passerat pensionsåldern.

    1. Fried LP, Kronmal RA, Newman AB et al. Risk factors for 5-year mortality in older adults: the Cardiovascular Health Study. JAMA 1998;279:585-92.
    2. Weverling-Rijnsburger AW, Jonkers IJ, van Exel E, Gussekloo J, Westendorp RG. High-density vs low-density lipoprotein cholesterol as the risk factor for coronary artery disease and stroke in old age. Arch Intern Med 2003;163:1549-54.
    3. Schupf N1, Costa R, Luchsinger J, Tang MX, Lee JH, Mayeux R. Relationship between plasma lipids and all-cause mortality in nondemented elderly. J Am Geriatr Soc 2005;53:219-26
    4. Tikhonoff V, Casiglia E, Mazza A, et al. Low-density lipoprotein cholesterol and mortality in older people. J Amer Geriatr Soc 2005;53:2159-64.
    5. Akerblom JL, Costa R, Luchsinger JA, Manly JJ, et al. Relation of plasma lipids to all-cause mortality in Caucasian, African-American and Hispanic elders. Age Ageing 2008;37:207-13.
    6. Upmeier E, Lavonius S, Lehtonen A, Viitanen M, Isoaho H, Arve S. Serum lipids and their association with mortality in the elderly: a prospective cohort study. Aging Clin Exp Res. 2009;21:424-30.
    7. Bathum L, Depont Christensen R, Engers Pedersen L, Lyngsie Pedersen P, Larsen J, Nexøe J. Association of lipoprotein levels with mortality in subjects aged 50 + without previous diabetes or cardiovascular disease: A population-based register study. Scand J Prim Health Care 2013;31:172-80
    8. Linna M, Ahotupa M, Löppönen MK, Irjala K, Vasankari T. Circulating oxidised LDL lipids, when proportioned to HDL-c, emerged as a risk factor of all-cause mortality in a population-based survival study. Age Ageing 2013;42:110-3
    9. Takata Y, Ansai T, Soh I et al. Serum total cholesterol concentration and 10-year mortality in an 85-year-old population. Clin Interv Aging 2014;9:293-300.
    10. Lv YB, Yin ZX, Chei CL, et al. Low-density lipoprotein cholesterol was inversely associated with 3-year all-cause mortality among Chinese oldest old: Data from the Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey. Atherosclerosis 2015;239:137-42.

    Uffe Ravnskov, med dr, docent, Magle Stora Kyrkogata 9, Lund

    Jäv:

  • Svar till Björn Hammaskjöld

    2016-03-14 08:12 | BH har fingranskat förskrivningen av statiner i Norr- och Västerbotten utifrån Socialstyrelsens statistikdatabas och funnit vissa icke-systematiska skillnader mot rapporten från MONICA vilket han anser gör att vår publikation i Eur Heart J ”inte ger oss något pga den statistiska misshandeln, siffrorna går inte att lita då antalet är litet”.

    Den uppmärksammade skillnaden kan säkert helt förklaras av att han använt sig av data om förskrivna (eller möjligen uthämtade?) läkemedel medan vi har ställt frågan till patient om det har behandlats med sådana läkemedel de senaste två veckorna. Med tanke på den känt bristande compliance som finns för statiner är därför skillnaden i utfall inte förbluffande. Därtill kommer, som BH riktigt påpekar, en statistisk osäkerhet när ett stickprov ska representera en hel befolkning vilket är vardag i alla epidemiologisk forskning och hanteras m h a hypotestestningar och konfidensintervall. Anledning till att vi i artikeln redovisar statinmedicinering är för att kunna skatta hur stor del av förbättringen som kan tillskrivas just statiner. Följden av detta resonemang blir endast att vår uppskattning på ca 31% rymmer en viss (men liten) möjlig felmarginal men inget som kan omkullkasta vår tolkning av sambandet mellan förbättrade nivåer i befolkningen, levnadsvanor och statinbehandlingar. Därmed är denna diskussion avklarad för vår del. Ytterligare kommentarer kan hanteras via Eur Heart J där vi i så fall gärna replikerar.

    Mats Eliasson, Överläkare, professor, Umeå Universitet, Sunderby sjukhus

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Extremvärme ökande problem för folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

Annons Annons
bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domtol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

bild

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

bild

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

bild

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016

Hiv-incidensen
ökade i 74 länder

Nyheter | Andelen hiv-smittade som får behandling ökar och dödligheten minskar globalt. Men incidensen går bara långsamt nedåt, och i 74 länder ökade den mellan 2005 och 2015, visar en nyligen publicerad artikel i Lancet HIV. (1 kommentar) 20 JUL 2016

Kontaktallergi mot metallimplantat
är svårbedömd

Kommentaren | Komplikationer vid kontaktallergi mot metaller i ortopediska implantat förekommer men är sannolikt ovanliga. Vissa patienter bör utredas för kontakt­allergi mot metaller, och vissa bör få implantat av titan utan kobolt, krom eller nickel. Bedömning bör göras i samråd mellan dermatolog och ortoped. () 20 JUL 2016

Intorkning gav högre dödlighet hos geriatriska patienter

Nya rön | Hos patienter inom akut geriatrisk vård var dödligheten högre för dem som uppfyllde idrottsmedicinens kriterium för intorkning, enligt en studie gjord på Södertälje sjukhus. () 20 JUL 2016

Satsningar på språkkunskaper hos utlandsutbildade läkare bör öka

Debatt | Sverige bör ställa höga krav på och erbjuda ökade resurser till utlandsutbildade läkare. Bättre språkkunskaper och pedagogik kan leda till ökad patientsäkerhet, ökad ordinationsföljsamhet och minskad vårdkonsumtion, menar Viktor Madsen i en debattartikel. (3 kommentarer) 20 JUL 2016

Domen uppskjuten ännu
en gång för Fikru Maru

Nyheter | Kardiologen Fikru Maru sitter fortfarande fängslad i Etiopien. Och ännu en gång har domen mot honom skjutits upp. () 20 JUL 2016