Annons

Nya rön

Kraftigt sänkta kolesterolnivåer i norra Sverige

Marie Eriksson, docent, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin; lektor, enheten för statistik, Handelshögskolan, Umeå universitet

Mats Eliasson, professor, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet; överläkare, medicinkliniken, Sunderby sjukhus, Luleå

Läkartidningen. 2016;113:DYFL

Läkartidningen 10/2016

Lakartidningen.se 2016-03-03

6 Kommentarer

Kommentera

Autoreferat. Hjärt–kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken i Sverige, och hjärtinfarkt dominerar sjukdomspanoramat. Den viktigaste riskfaktorn är höga nivåer av kolesterol i blodet, följd av rökning och högt blodtryck. Risken för både insjuknande och död har dock avtagit påtagligt de senaste 10–20 åren.

MONICA-undersökningen baseras på upprepade tvärsnittsundersökningar av befolkningen med huvudsakligt fokus på diabetes och hjärt–kärlsjukdom i norra Sverige. Inom ramen för denna har ett slumpmässigt urval av befolkningen i Norr- och Västerbotten vid fem tillfällen mellan 1994 och 2014 undersökts med avseende på riskfaktorer för hjärtinfarkt och stroke. Totalt handlar det om 8 941 män och kvinnor mellan 25 och 74 år.

I en studie nyligen publicerad i European Heart Journal visas att den genomsnittliga kolesterolnivån minskade från 6,2 (95 procents konfidensintervall [KI] 6,1–6,2) till 5,5 mmol/l (95 procent KI 5,4–5,5). Förändringen var likartad bland män och kvinnor men mer uttalad hos de äldre (se Figur). Vid studiens start hade personer med stor risk att insjukna i hjärtinfarkt (de med diabetes, högt blodtryck eller tidigare hjärtinfarkt/stroke) minst lika höga kolesterolvärden som friska. Nivåerna hos dessa högriskindivider var 2014 avsevärt lägre än hos befolkningen i stort. Personer med fetma och lågutbildade kvinnor hade vid studiens start generellt högre kolesterolvärden än befolkningen i allmänhet, men 20 år senare hittas ingen skillnad.

Blodfettssänkande behandling blir allt vanligare och användes 2014 av 14 procent av befolkningen, vilket beräknas förklara upp till en tredjedel av förändringen i kolesterolnivå. Det största bidraget till de sjunkande nivåerna förklaras därmed av andra faktorer, och där ingår sannolikt förändrade kost- och levnadsvanor.

En viktig del i minskningen av insjuknande och död i hjärtinfarkt beror sannolikt på lägre kolesterolnivåer i befolkningen. Det finns naturligtvis alltid förbättringspotential, men att förändringen är mest markant bland högriskindivider talar för ett framgångsrikt arbete med primär och sekundär prevention såväl inom primärvård som vid hjärtkliniker. Resultaten styrker också att hälsoupplysning och vård i stort ges på lika villkor.

Läkartidningen. 2016;113:DYFL

Läkartidningen 10/2016

Lakartidningen.se 2016-03-03

Eriksson M, Forslund AS, Jansson JH, Söderberg S, Wennberg M, Eliasson M. Eur Heart J. Epub 3 mar 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehw052

Och nyttan?

2016-03-04 23:38

Här finns nu en väl avgränsad och noga studerad population, som följts under 20 års tid. Laboratorievärdena har tydligt förbättrats. Man undrar ju då spontant vad som skett med incidensen av hjärtinfarkter i den studerade gruppen. Har den minskat i motsvarande grad? Ty vi vill väl inte bara minska laboratoriesjukligheten utan främst den verkliga?

Leif Edman, Leg.läk. pensionerad ögonläkare, -

Vilseledandeinformation

2016-03-05 10:37

Att en ytterligare minskning av blodets kolesterolhalt skulle vara ett effektivt sätt att förebygga hjärtkärlsjukdomarna, som författarna skriver i sin sammanfattning, är otänkbart. För det första fann de, att förekomsten av hjärtkärlsjukdom var den samma i 1994 som i 2014. För det andra har författarna av en färsk meta-analys av de statinexperiment, där man rapporterat den totala dödligheten visat, att statinbehandling i snitt endast kan förlänga livet med några få dagar (1).

Det är även osannolikt, att en bättre sänkning av blodtrycket skulle ha någon större effekt, därför att en färsk meta-analys av de blodtryckssänkande experimenten visade, att en dylik behandling endast gör nytta om det systoliska blodtrycket är högre än 150 mm, och att effekten är minimal (2). Författarna av meta-analysen har inte rapporterat, hur många liv, som kan räddas, men med ledning av deras övriga siffror är det enkelt att med Yates chi-square test räkna ut, att det rör sig om mindre än 0.3 % efter 3.7 års behandling; alltså en ännu mindre effekt än den man kan uppnå med statinbehandling.

1. Kristensen M, Christensen PM, Hallas J. The effect of statins on average survival in randomised trials, an analysis of end point postponement. BMJ Open. 2015 Sep 24;5(9):e007118. doi: 10.1136/bmjopen-2014-007118.
2. Brunström M1, Carlberg B2. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016 Feb 24;352:i717. doi: 10.1136/bmj.i717.

Uffe Ravnskov, med dr, docent, hemma

Siffrorna stämmer inte

2016-03-08 00:48

Mitt intresse för artikeln initierades av Läkartidningens autoreferat [1]. Jag fann artikeln på nätet [2].

Vid en snabb genomläsning av artikeln fann jag att figur nr 2 såg konstig ut, här visas statinförbrukningen i Västerbotten och Norrbotten för män respektive för kvinnor.

Enligt Socialstyrelsens statistik [3] över statinförbrukningen är statinförbrukningen tämligen konstant och ökande över tid alltsedan 2006 då Socialstyrelsen började med sin läkemedelsstatistik.

Figur 2 för män 65-74 år stack ut genom att statinförbrukningen minskade från 36 % 2009 till endast 27 % fem år senare.

Jag har jämfört siffrorna i figur 2 och jämför hur många procent som står på statiner i MONICA-studien med Socialstyrelsens statistikdatabas över uthämtade läkemedel.

Enligt figur 2 har jag skattat procentuppgifterna för 2006, 2009 och 2014. Sedan har jag antagit att det är en rät linje mellan vardera två av de tre angivna årtalen och skattat värdet på mellanliggade år. Detta för att kurvorna endast anger värden för vart femte år och då går det inte att rita ett diagram i Excel då tidsaxeln varierar i avstånd.

Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas har jag tagit fram de genomsnittliga värdena för Norrbotten och Västerbotten för de tre åren och lineariserat värdena på mellanliggande år på samma sätt som för MONICA-siffrorna. Det går bra då värdena mellan aktuella värden och skattade värden skiljer sig mycket litet åt.

Sedan har jag beräknat skillnaden mellan Socialstyrelsens uppgifter och MONICA-studiens uppgifter.

Som synes i diagrammet, se http://www.lakartidningen.se/WebFiles/Diverse/figur.jpg ,
så skiljer sig siffrorna mellan Socialstyrelsen och MONICA-studien med upp till 10 % för män och -5 % till +5 % för kvinnor.

Diagrammet ovan visar att för män stämmer siffrorna bra mellan 2006 och 2009.

Men 1014 synes MONICA-studien underskatta statinförbrukningen hos män med 10 % i absoluta tal eller med 27 % i relativa tal.

Samtidigt underskattar MONICA-studien kvinnornas statinförbrukning med 4 % både 2006 och 2009 och sedan överskattas statinförbrukningen med 5 % 2014, allt jämfört med data från Socialstyrelsens läkemedelsstatistik. Mellan 2009 och 2014 ändras statinförbrukningen för kvinnor mellan 65 och 74 år med 9 % jämfört med Socialstyrelsens statistik.

Dessa stora sifferskillnader tyder på att det är något fel på MONICA-studien när man inte ens kan få fram samma siffror för läkemedelsförbrukningen som Socialstyrelsens statistik.

Jag finner att statistiken är nog boven bakom dessa siffror.

Det var ursprungligen 2 500 personer delade i 5 åldersgrupper som sedan delades i vardera två kön. 2014 fanns det 62 % kvar i varje grupp, det vill säga 155 personer per grupp. Av dessa var det 27-38 % som åt statiner vilket innebär att mellan 42 och 59 personer per grupp och kön åt statiner. Normal variation är då mellan 28 och 75 personer som åt statiner utan att det är någon statistisk signifikant skillnad (P>0,05).

Så denna artikel ger oss ingenting på grund av den statistiska misshandeln, siffrorna går inte att lita på då antalet patienter är för litet.

Referenser:
1. http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Nya-ron/2016/03/Kraftigt-sankta-kolesterolnivaer-i-norra-Sverige/
2. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/02/29/eurheartj.ehw052
3. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/lakemedel

Björn Hammarskjöld, assisterande professor, Landstinget Dalarna

Svar till Leif Edman och Uffe Ravnskov

2016-03-09 10:58

Tack för era kommentar. Till Leif Edman: Nivåer av kolesterol i befolkningen (och hos individen) är otvetydigt ett surrogatmått men med starka samband till koronarsjukdom. Under åren 1997-2014 minskade dödligheten i kranskärlssjukdom bland befolkningen, 25-74 år, i Norr- och Västerbotten med 49% enligt Dödsorsaksregistret. Den halverade dödlighet är en kombination av allt färre insjuknanden (lägre incidens) och allt högre överlevnad i samband med insjuknandet (lägre case-fatality eller letalitet). Svar till Uffe Ravnskov: Det stämmer att prevalensen av koronarsjukdom (att tidigare ha drabbats av stroke eller hjärtinfarkt) var oförändrad över tid. Detta innebär dock bara att med färre insjuknande och bättre överlevnad så blir nettot i befolkningen oförändrat men längs vägen har ett stort antal liv räddats (se ovan svaret till Leif Edman). Det stora inflytandet på överlevnad av lägre kolesterol i befolkningen (huvudsakligen via förändrad livsstil) har visats i två studier av Annika Rosengren och Lena Björck i Göteborg, den senaste från 2015 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25942424 och http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19141562 ). I övrigt vill vi betona att vår artikel inte avsåg belysa effekten av statinbehandlingar i befolkningen avseende risken att insjukna eller dö i kardiovaskulär sjukdom.

Mats Eliasson, överläkare professor, Medicin Sunderby sjukhus, Umeå Universitet

Mer vilseledning

2016-03-09 14:07

Om 3.7 års statinbehandling endast kan förlänga livet med några få dagar, då kan denna behandling omöjligt förklara, att hjärtdödligheten har halverats mellan 1986 och 2002, och då BT-sänkning har en ännu mindre effekt kan inte heller BT-sänkningen förklara det.

De kompliceerade statistiska beräkningar, som Rosengren och Björk har presenterat bygger på ren spekulation. Att ett högt kolesterol är oskyldigt framgår av att minst 10 studier har visat, att äldre människor (>65 år), med ett högt LDL-kolesterol lever längre än äldre med ett lågt (ref 1-10). Och kom ihåg, att mer än 90% av dom som dör av hjärtinfarkt i Sverige har passerat pensionsåldern.

1. Fried LP, Kronmal RA, Newman AB et al. Risk factors for 5-year mortality in older adults: the Cardiovascular Health Study. JAMA 1998;279:585-92.
2. Weverling-Rijnsburger AW, Jonkers IJ, van Exel E, Gussekloo J, Westendorp RG. High-density vs low-density lipoprotein cholesterol as the risk factor for coronary artery disease and stroke in old age. Arch Intern Med 2003;163:1549-54.
3. Schupf N1, Costa R, Luchsinger J, Tang MX, Lee JH, Mayeux R. Relationship between plasma lipids and all-cause mortality in nondemented elderly. J Am Geriatr Soc 2005;53:219-26
4. Tikhonoff V, Casiglia E, Mazza A, et al. Low-density lipoprotein cholesterol and mortality in older people. J Amer Geriatr Soc 2005;53:2159-64.
5. Akerblom JL, Costa R, Luchsinger JA, Manly JJ, et al. Relation of plasma lipids to all-cause mortality in Caucasian, African-American and Hispanic elders. Age Ageing 2008;37:207-13.
6. Upmeier E, Lavonius S, Lehtonen A, Viitanen M, Isoaho H, Arve S. Serum lipids and their association with mortality in the elderly: a prospective cohort study. Aging Clin Exp Res. 2009;21:424-30.
7. Bathum L, Depont Christensen R, Engers Pedersen L, Lyngsie Pedersen P, Larsen J, Nexøe J. Association of lipoprotein levels with mortality in subjects aged 50 + without previous diabetes or cardiovascular disease: A population-based register study. Scand J Prim Health Care 2013;31:172-80
8. Linna M, Ahotupa M, Löppönen MK, Irjala K, Vasankari T. Circulating oxidised LDL lipids, when proportioned to HDL-c, emerged as a risk factor of all-cause mortality in a population-based survival study. Age Ageing 2013;42:110-3
9. Takata Y, Ansai T, Soh I et al. Serum total cholesterol concentration and 10-year mortality in an 85-year-old population. Clin Interv Aging 2014;9:293-300.
10. Lv YB, Yin ZX, Chei CL, et al. Low-density lipoprotein cholesterol was inversely associated with 3-year all-cause mortality among Chinese oldest old: Data from the Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey. Atherosclerosis 2015;239:137-42.

Uffe Ravnskov, med dr, docent, Magle Stora Kyrkogata 9, Lund

Svar till Björn Hammaskjöld

2016-03-14 08:12

BH har fingranskat förskrivningen av statiner i Norr- och Västerbotten utifrån Socialstyrelsens statistikdatabas och funnit vissa icke-systematiska skillnader mot rapporten från MONICA vilket han anser gör att vår publikation i Eur Heart J ”inte ger oss något pga den statistiska misshandeln, siffrorna går inte att lita då antalet är litet”.

Den uppmärksammade skillnaden kan säkert helt förklaras av att han använt sig av data om förskrivna (eller möjligen uthämtade?) läkemedel medan vi har ställt frågan till patient om det har behandlats med sådana läkemedel de senaste två veckorna. Med tanke på den känt bristande compliance som finns för statiner är därför skillnaden i utfall inte förbluffande. Därtill kommer, som BH riktigt påpekar, en statistisk osäkerhet när ett stickprov ska representera en hel befolkning vilket är vardag i alla epidemiologisk forskning och hanteras m h a hypotestestningar och konfidensintervall. Anledning till att vi i artikeln redovisar statinmedicinering är för att kunna skatta hur stor del av förbättringen som kan tillskrivas just statiner. Följden av detta resonemang blir endast att vår uppskattning på ca 31% rymmer en viss (men liten) möjlig felmarginal men inget som kan omkullkasta vår tolkning av sambandet mellan förbättrade nivåer i befolkningen, levnadsvanor och statinbehandlingar. Därmed är denna diskussion avklarad för vår del. Ytterligare kommentarer kan hanteras via Eur Heart J där vi i så fall gärna replikerar.

Mats Eliasson, Överläkare, professor, Umeå Universitet, Sunderby sjukhus

Kommentera

Rubrik:

Du måste ange en rubrik

Din kommentar:

Du måste skriva en kommentar

Namn

Förnamn saknas

Efternamn saknas

Titel:

Ange en jobbtitel

Arbetsplats:

Ange var du jobbar

E-post:

Mailadressen du angett har inte rätt format

Föreligger jäv?

Nej

Om ja, ange typ av jäv:

Du har angett att jäv föreligger. Ange typ av jäv.

Bevisa att du inte är en robot

Läs om Läkartidningens policy för kommentarer

Annons

Från startsidan

Vårdbolag kritiserar krav på karenstid för VGR-anställda

Nyheter 21 AUG 2019 Västra Götalandsregionens krav på ett halvårs karenstid innan en regionanställd kan börja jobba för en privat vårdgivare har retat upp privata vårdbolag. Villkoret i upphandlingen av Lundby närsjukhus har fått den nuvarande vårdgivaren Capio att backa.

Skidor och jakt fick patienter att hoppa av operationer

Nyheter 21 AUG 2019 Patienter stryker sig allt för lättvindigt från planerade operationer med kort varsel – det anser forskare efter att tittat närmare på avbokningar på Kirurgkliniken i Mora. Utlandsresor och fritidsaktiviteter var vanliga orsaker.

Annons

Läkemedelsbolagen satsar mer pengar på vårdsamarbeten

Nyheter 21 AUG 2019 Läkemedelsindustrin betalade mer för samarbeten med vården under 2018, jämfört med året innan. Konsultarvodena till sjukvårdsenheter eller enskild sjukvårdspersonal – till exempel läkare – ligger dock kvar på samma nivå som föregående år.

Apropå! Nödvändiga (nöd)lösningar som kan lösa AT-krisen

Debatt 21 AUG 2019 Lagstadgad minimilön för vikarierande underläkare, färre utbildningsplatser, begränsning av AT-tjänster till 18 månader, möjlighet att göra AT utomlands, rätt att tillgodoräkna sig vikariat efter examen samt snabbspår till specialiteter där bristen är störst. Så kan AT-krisen lösas, menar Julia Bielik.

VECKANS JOBB I FOKUS

HELA TJÄNSTELISTAN

87 LEDIGA JOBB

Ivo åtalsanmäler läkare som arbetat utan legitimation

Nyheter 21 AUG 2019 En läkare vars legitimation återkallats är skäligen misstänkt för att obehörigen ha arbetat som läkare, ett brott som ger böter eller fängelse i högst sex månader.

18 pilotläkare först ut med BT

Nyheter 20 AUG 2019 De första »BT-pilotläkarna« har startat i Dalarna och Värmland. I Sörmland och Östergötland börjar den första gruppen basttjänstgöringen i början av september. Totalt är det 18 läkare som blir BT-pionjärer. (1 kommentar)

Ivo kritiserar läkare för att inte ha utrett nedsatt hörsel

Nyheter 20 AUG 2019 Tumör på hörsel- och balansnerven missades när läkare inte följde vårdprogram för hörselnedsättning för vuxna. (1 kommentar)

Annons

FDA och EMA oftast eniga om läkemedel

Nyheter 20 AUG 2019 I nio av tio fall har de amerikanska och europeiska läkemedelsmyndigheterna FDA och EMA samma syn på om ett nytt läkemedel ska få marknadsgodkännande eller ej. Det är slutsatsen i en ny analys.

Traumapatienter överlevde oftare efter vård på universitetssjukhus

Nyheter 20 AUG 2019 Traumapatienter som fick vård på universitetssjukhus hade 40 procent lägre relativ risk att dö inom 30 dagar, jämfört med dem som fick vård på andra typer av sjukhus. Det kommer svenska forskare fram till i en hittills opublicerad studie. (3 kommentarer)

Ex-minister gör comeback som vårdpolitiker i Region Stockholm

Nyheter 20 AUG 2019 Aida Hadzialic (S) föreslås bli nytt oppositionsråd i Region Stockholm. Hon tar över efter Erika Ullberg som haft uppdraget sedan 2011.

Annons

Allt fler vaccinerar sig mot TBE

Nyheter 20 AUG 2019 Rekordmånga svenskar vaccinerar sig mot TBE. Ändå sprider sig den fästingburna smittan över landet, rapporterar Sveriges Radio Ekot.

DLF varnar för utredningshysteri

Nyheter 19 AUG 2019 Det som saknas är inte utredningar utan resurser, anser Distriktsläkarföreningens ordförande Marina Tuutma, apropå att utredaren Anna Nergårdh ska ta fram ny vårdform för lättare psykisk ohälsa. (4 kommentarer)

Väntetid till operation påverkade inte utfallet vid pankreascancer

Nyheter 19 AUG 2019 Längre väntan på operation tycks varken minska resektabilitet eller andelen radikala canceroperationer vid pankreascancer. Den slutsatsen drar svenska forskare bakom en stor studie som presenteras under Kirurgveckan i Norrköping. (2 kommentarer)