Annons

Nya rön

Kraftigt sänkta kolesterolnivåer i norra Sverige

Marie Eriksson, docent, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin; lektor, enheten för statistik, Handelshögskolan, Umeå universitet

Mats Eliasson, professor, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet; överläkare, medicinkliniken, Sunderby sjukhus, Luleå

Läkartidningen. 2016;113:DYFL

Läkartidningen 10/2016

Lakartidningen.se 2016-03-03

6 Kommentarer

Kommentera

Autoreferat. Hjärt–kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken i Sverige, och hjärtinfarkt dominerar sjukdomspanoramat. Den viktigaste riskfaktorn är höga nivåer av kolesterol i blodet, följd av rökning och högt blodtryck. Risken för både insjuknande och död har dock avtagit påtagligt de senaste 10–20 åren.

MONICA-undersökningen baseras på upprepade tvärsnittsundersökningar av befolkningen med huvudsakligt fokus på diabetes och hjärt–kärlsjukdom i norra Sverige. Inom ramen för denna har ett slumpmässigt urval av befolkningen i Norr- och Västerbotten vid fem tillfällen mellan 1994 och 2014 undersökts med avseende på riskfaktorer för hjärtinfarkt och stroke. Totalt handlar det om 8 941 män och kvinnor mellan 25 och 74 år.

I en studie nyligen publicerad i European Heart Journal visas att den genomsnittliga kolesterolnivån minskade från 6,2 (95 procents konfidensintervall [KI] 6,1–6,2) till 5,5 mmol/l (95 procent KI 5,4–5,5). Förändringen var likartad bland män och kvinnor men mer uttalad hos de äldre (se Figur). Vid studiens start hade personer med stor risk att insjukna i hjärtinfarkt (de med diabetes, högt blodtryck eller tidigare hjärtinfarkt/stroke) minst lika höga kolesterolvärden som friska. Nivåerna hos dessa högriskindivider var 2014 avsevärt lägre än hos befolkningen i stort. Personer med fetma och lågutbildade kvinnor hade vid studiens start generellt högre kolesterolvärden än befolkningen i allmänhet, men 20 år senare hittas ingen skillnad.

Blodfettssänkande behandling blir allt vanligare och användes 2014 av 14 procent av befolkningen, vilket beräknas förklara upp till en tredjedel av förändringen i kolesterolnivå. Det största bidraget till de sjunkande nivåerna förklaras därmed av andra faktorer, och där ingår sannolikt förändrade kost- och levnadsvanor.

En viktig del i minskningen av insjuknande och död i hjärtinfarkt beror sannolikt på lägre kolesterolnivåer i befolkningen. Det finns naturligtvis alltid förbättringspotential, men att förändringen är mest markant bland högriskindivider talar för ett framgångsrikt arbete med primär och sekundär prevention såväl inom primärvård som vid hjärtkliniker. Resultaten styrker också att hälsoupplysning och vård i stort ges på lika villkor.

Läkartidningen. 2016;113:DYFL

Läkartidningen 10/2016

Lakartidningen.se 2016-03-03

Eriksson M, Forslund AS, Jansson JH, Söderberg S, Wennberg M, Eliasson M. Eur Heart J. Epub 3 mar 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehw052

Och nyttan?

2016-03-04 23:38

Här finns nu en väl avgränsad och noga studerad population, som följts under 20 års tid. Laboratorievärdena har tydligt förbättrats. Man undrar ju då spontant vad som skett med incidensen av hjärtinfarkter i den studerade gruppen. Har den minskat i motsvarande grad? Ty vi vill väl inte bara minska laboratoriesjukligheten utan främst den verkliga?

Leif Edman, Leg.läk. pensionerad ögonläkare, -

Vilseledandeinformation

2016-03-05 10:37

Att en ytterligare minskning av blodets kolesterolhalt skulle vara ett effektivt sätt att förebygga hjärtkärlsjukdomarna, som författarna skriver i sin sammanfattning, är otänkbart. För det första fann de, att förekomsten av hjärtkärlsjukdom var den samma i 1994 som i 2014. För det andra har författarna av en färsk meta-analys av de statinexperiment, där man rapporterat den totala dödligheten visat, att statinbehandling i snitt endast kan förlänga livet med några få dagar (1).

Det är även osannolikt, att en bättre sänkning av blodtrycket skulle ha någon större effekt, därför att en färsk meta-analys av de blodtryckssänkande experimenten visade, att en dylik behandling endast gör nytta om det systoliska blodtrycket är högre än 150 mm, och att effekten är minimal (2). Författarna av meta-analysen har inte rapporterat, hur många liv, som kan räddas, men med ledning av deras övriga siffror är det enkelt att med Yates chi-square test räkna ut, att det rör sig om mindre än 0.3 % efter 3.7 års behandling; alltså en ännu mindre effekt än den man kan uppnå med statinbehandling.

1. Kristensen M, Christensen PM, Hallas J. The effect of statins on average survival in randomised trials, an analysis of end point postponement. BMJ Open. 2015 Sep 24;5(9):e007118. doi: 10.1136/bmjopen-2014-007118.
2. Brunström M1, Carlberg B2. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016 Feb 24;352:i717. doi: 10.1136/bmj.i717.

Uffe Ravnskov, med dr, docent, hemma

Siffrorna stämmer inte

2016-03-08 00:48

Mitt intresse för artikeln initierades av Läkartidningens autoreferat [1]. Jag fann artikeln på nätet [2].

Vid en snabb genomläsning av artikeln fann jag att figur nr 2 såg konstig ut, här visas statinförbrukningen i Västerbotten och Norrbotten för män respektive för kvinnor.

Enligt Socialstyrelsens statistik [3] över statinförbrukningen är statinförbrukningen tämligen konstant och ökande över tid alltsedan 2006 då Socialstyrelsen började med sin läkemedelsstatistik.

Figur 2 för män 65-74 år stack ut genom att statinförbrukningen minskade från 36 % 2009 till endast 27 % fem år senare.

Jag har jämfört siffrorna i figur 2 och jämför hur många procent som står på statiner i MONICA-studien med Socialstyrelsens statistikdatabas över uthämtade läkemedel.

Enligt figur 2 har jag skattat procentuppgifterna för 2006, 2009 och 2014. Sedan har jag antagit att det är en rät linje mellan vardera två av de tre angivna årtalen och skattat värdet på mellanliggade år. Detta för att kurvorna endast anger värden för vart femte år och då går det inte att rita ett diagram i Excel då tidsaxeln varierar i avstånd.

Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas har jag tagit fram de genomsnittliga värdena för Norrbotten och Västerbotten för de tre åren och lineariserat värdena på mellanliggande år på samma sätt som för MONICA-siffrorna. Det går bra då värdena mellan aktuella värden och skattade värden skiljer sig mycket litet åt.

Sedan har jag beräknat skillnaden mellan Socialstyrelsens uppgifter och MONICA-studiens uppgifter.

Som synes i diagrammet, se http://www.lakartidningen.se/WebFiles/Diverse/figur.jpg ,
så skiljer sig siffrorna mellan Socialstyrelsen och MONICA-studien med upp till 10 % för män och -5 % till +5 % för kvinnor.

Diagrammet ovan visar att för män stämmer siffrorna bra mellan 2006 och 2009.

Men 1014 synes MONICA-studien underskatta statinförbrukningen hos män med 10 % i absoluta tal eller med 27 % i relativa tal.

Samtidigt underskattar MONICA-studien kvinnornas statinförbrukning med 4 % både 2006 och 2009 och sedan överskattas statinförbrukningen med 5 % 2014, allt jämfört med data från Socialstyrelsens läkemedelsstatistik. Mellan 2009 och 2014 ändras statinförbrukningen för kvinnor mellan 65 och 74 år med 9 % jämfört med Socialstyrelsens statistik.

Dessa stora sifferskillnader tyder på att det är något fel på MONICA-studien när man inte ens kan få fram samma siffror för läkemedelsförbrukningen som Socialstyrelsens statistik.

Jag finner att statistiken är nog boven bakom dessa siffror.

Det var ursprungligen 2 500 personer delade i 5 åldersgrupper som sedan delades i vardera två kön. 2014 fanns det 62 % kvar i varje grupp, det vill säga 155 personer per grupp. Av dessa var det 27-38 % som åt statiner vilket innebär att mellan 42 och 59 personer per grupp och kön åt statiner. Normal variation är då mellan 28 och 75 personer som åt statiner utan att det är någon statistisk signifikant skillnad (P>0,05).

Så denna artikel ger oss ingenting på grund av den statistiska misshandeln, siffrorna går inte att lita på då antalet patienter är för litet.

Referenser:
1. http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Nya-ron/2016/03/Kraftigt-sankta-kolesterolnivaer-i-norra-Sverige/
2. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/02/29/eurheartj.ehw052
3. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/lakemedel

Björn Hammarskjöld, assisterande professor, Landstinget Dalarna

Svar till Leif Edman och Uffe Ravnskov

2016-03-09 10:58

Tack för era kommentar. Till Leif Edman: Nivåer av kolesterol i befolkningen (och hos individen) är otvetydigt ett surrogatmått men med starka samband till koronarsjukdom. Under åren 1997-2014 minskade dödligheten i kranskärlssjukdom bland befolkningen, 25-74 år, i Norr- och Västerbotten med 49% enligt Dödsorsaksregistret. Den halverade dödlighet är en kombination av allt färre insjuknanden (lägre incidens) och allt högre överlevnad i samband med insjuknandet (lägre case-fatality eller letalitet). Svar till Uffe Ravnskov: Det stämmer att prevalensen av koronarsjukdom (att tidigare ha drabbats av stroke eller hjärtinfarkt) var oförändrad över tid. Detta innebär dock bara att med färre insjuknande och bättre överlevnad så blir nettot i befolkningen oförändrat men längs vägen har ett stort antal liv räddats (se ovan svaret till Leif Edman). Det stora inflytandet på överlevnad av lägre kolesterol i befolkningen (huvudsakligen via förändrad livsstil) har visats i två studier av Annika Rosengren och Lena Björck i Göteborg, den senaste från 2015 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25942424 och http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19141562 ). I övrigt vill vi betona att vår artikel inte avsåg belysa effekten av statinbehandlingar i befolkningen avseende risken att insjukna eller dö i kardiovaskulär sjukdom.

Mats Eliasson, överläkare professor, Medicin Sunderby sjukhus, Umeå Universitet

Mer vilseledning

2016-03-09 14:07

Om 3.7 års statinbehandling endast kan förlänga livet med några få dagar, då kan denna behandling omöjligt förklara, att hjärtdödligheten har halverats mellan 1986 och 2002, och då BT-sänkning har en ännu mindre effekt kan inte heller BT-sänkningen förklara det.

De kompliceerade statistiska beräkningar, som Rosengren och Björk har presenterat bygger på ren spekulation. Att ett högt kolesterol är oskyldigt framgår av att minst 10 studier har visat, att äldre människor (>65 år), med ett högt LDL-kolesterol lever längre än äldre med ett lågt (ref 1-10). Och kom ihåg, att mer än 90% av dom som dör av hjärtinfarkt i Sverige har passerat pensionsåldern.

1. Fried LP, Kronmal RA, Newman AB et al. Risk factors for 5-year mortality in older adults: the Cardiovascular Health Study. JAMA 1998;279:585-92.
2. Weverling-Rijnsburger AW, Jonkers IJ, van Exel E, Gussekloo J, Westendorp RG. High-density vs low-density lipoprotein cholesterol as the risk factor for coronary artery disease and stroke in old age. Arch Intern Med 2003;163:1549-54.
3. Schupf N1, Costa R, Luchsinger J, Tang MX, Lee JH, Mayeux R. Relationship between plasma lipids and all-cause mortality in nondemented elderly. J Am Geriatr Soc 2005;53:219-26
4. Tikhonoff V, Casiglia E, Mazza A, et al. Low-density lipoprotein cholesterol and mortality in older people. J Amer Geriatr Soc 2005;53:2159-64.
5. Akerblom JL, Costa R, Luchsinger JA, Manly JJ, et al. Relation of plasma lipids to all-cause mortality in Caucasian, African-American and Hispanic elders. Age Ageing 2008;37:207-13.
6. Upmeier E, Lavonius S, Lehtonen A, Viitanen M, Isoaho H, Arve S. Serum lipids and their association with mortality in the elderly: a prospective cohort study. Aging Clin Exp Res. 2009;21:424-30.
7. Bathum L, Depont Christensen R, Engers Pedersen L, Lyngsie Pedersen P, Larsen J, Nexøe J. Association of lipoprotein levels with mortality in subjects aged 50 + without previous diabetes or cardiovascular disease: A population-based register study. Scand J Prim Health Care 2013;31:172-80
8. Linna M, Ahotupa M, Löppönen MK, Irjala K, Vasankari T. Circulating oxidised LDL lipids, when proportioned to HDL-c, emerged as a risk factor of all-cause mortality in a population-based survival study. Age Ageing 2013;42:110-3
9. Takata Y, Ansai T, Soh I et al. Serum total cholesterol concentration and 10-year mortality in an 85-year-old population. Clin Interv Aging 2014;9:293-300.
10. Lv YB, Yin ZX, Chei CL, et al. Low-density lipoprotein cholesterol was inversely associated with 3-year all-cause mortality among Chinese oldest old: Data from the Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey. Atherosclerosis 2015;239:137-42.

Uffe Ravnskov, med dr, docent, Magle Stora Kyrkogata 9, Lund

Svar till Björn Hammaskjöld

2016-03-14 08:12

BH har fingranskat förskrivningen av statiner i Norr- och Västerbotten utifrån Socialstyrelsens statistikdatabas och funnit vissa icke-systematiska skillnader mot rapporten från MONICA vilket han anser gör att vår publikation i Eur Heart J ”inte ger oss något pga den statistiska misshandeln, siffrorna går inte att lita då antalet är litet”.

Den uppmärksammade skillnaden kan säkert helt förklaras av att han använt sig av data om förskrivna (eller möjligen uthämtade?) läkemedel medan vi har ställt frågan till patient om det har behandlats med sådana läkemedel de senaste två veckorna. Med tanke på den känt bristande compliance som finns för statiner är därför skillnaden i utfall inte förbluffande. Därtill kommer, som BH riktigt påpekar, en statistisk osäkerhet när ett stickprov ska representera en hel befolkning vilket är vardag i alla epidemiologisk forskning och hanteras m h a hypotestestningar och konfidensintervall. Anledning till att vi i artikeln redovisar statinmedicinering är för att kunna skatta hur stor del av förbättringen som kan tillskrivas just statiner. Följden av detta resonemang blir endast att vår uppskattning på ca 31% rymmer en viss (men liten) möjlig felmarginal men inget som kan omkullkasta vår tolkning av sambandet mellan förbättrade nivåer i befolkningen, levnadsvanor och statinbehandlingar. Därmed är denna diskussion avklarad för vår del. Ytterligare kommentarer kan hanteras via Eur Heart J där vi i så fall gärna replikerar.

Mats Eliasson, Överläkare, professor, Umeå Universitet, Sunderby sjukhus

Kommentera

Rubrik:

Du måste ange en rubrik

Din kommentar:

Du måste skriva en kommentar

Namn

Förnamn saknas

Efternamn saknas

Titel:

Ange en jobbtitel

Arbetsplats:

Ange var du jobbar

E-post:

Mailadressen du angett har inte rätt format

Föreligger jäv?

Nej

Om ja, ange typ av jäv:

Du har angett att jäv föreligger. Ange typ av jäv.

Bevisa att du inte är en robot

Läs om Läkartidningens policy för kommentarer

Annons

Från startsidan

HTA-rapporter gör vården mer evidensbaserad

Temaartikel 12 NOV 2019 En genomgång av åtgärder efter 85 verksamhetsbaserade HTA-rapporter visar att dessa gör vården mer evidensbaserad, t ex genom att bidra till att nya metoder/insatser med bättre patientnytta används och att vetenskapliga studier initieras i efterförloppet för att fylla identifierade kunskapsluckor.

Implementering – verktyget som ser till att innovation och kontext fungerar ihop

Temaartikel 12 NOV 2019 Implementering kräver noggrann reflektion kring om den aktuella lösningen är den bästa, vad som konkret behöver göras annorlunda när innovationen används och hur beteendeförändring ska vara möjlig och önskvärd på både kort och lång sikt.

Annons

Innovationer krävs för att mota antibiotikaresistens

Temaartikel 12 NOV 2019 För att bemöta antibiotikaresistens krävs det en kombination av flera innovationer, som kan grupperas i sex innovationsområden. Systeminnovationer såsom samverkansplattformar krävs för att koppla ihop de sex innovationsområdena och öka koordineringen mellan de involverade parterna.

5 frågor: »Svårt att förändra vissa beteendemönster inom vården«

Författarintervjun 12 NOV 2019 Enrico Baraldi, professor vid Uppsala universitet, skriver tillsammans med Håkan Hanberger och Sofia Wagrell om innovationer och antibiotikaresistens.

VECKANS JOBB I FOKUS

HELA TJÄNSTELISTAN

88 LEDIGA JOBB

Stabsläge efter problem med kraschade datorer avblåst

Nyheter 11 NOV 2019 NU-sjukvården i Västra Götaland blåste på måndagen av sitt stabsläge efter den senaste tidens eskalerande datorproblem. Och regionen hoppas ha bytt ut de trasiga datorerna under veckan.

Annons

John Ioannidis - professorn som går till attack mot dålig forskning

Nyheter 11 NOV 2019 Läkaren och Stanfordprofessorn John Ioannidis har nått stjärnstatus genom att rikta strålkastarljuset mot problemet med felaktiga forskningsresultat. Andra talar om en kris – själv ser han en chans att göra forskningen bättre.

»Under AT har vi fått förmånen att arbeta inom olika områden«

Krönika 11 NOV 2019 Bra ändå med AT, tänker Mia Lind och skriver om förmånen att ha fått arbeta inom olika områden och öva på olika kompetenser på vägen till legitimation, kvittot på att man är »en hel läkare«. Men nu ska allmäntjänstgöringen fasas ut och bastjänstgöringen fasas in.

Annons

Rekordmånga anmälningar under Donationsveckan

Nyheter 11 NOV 2019 Socialstyrelsens donationsregister fick över 21 000 anmälningar under årets donationsvecka. Det innebär nytt rekord för antalet anmälningar under kampanjveckan.

Fem nya namn föreslås ta plats i SLF:s styrelse

Nyheter 11 NOV 2019 Jonas Ålebring lämnar Läkarförbundets styrelse. Därmed behövs totalt fem nya personer väljas in. Nu har valberedningen lämnat in sina förslag inför fullmäktigemötet i slutet av november.

Tolkning av plasmakortisol vid misstanke om kortisolbrist

Medicinsk kommentar 11 NOV 2019 Nuvarande analysmetoder vid svenska sjukhuslaboratorier för kortisolbestämning i serum och plasma ger lägre nivåer än de metoder som använts tidigare. Med beaktande av felkällor och patientens kliniska bild bedöms ACTH-kortisolaxeln fungera tillfredsställande om P-kortisol >350 nmol/l i morgonprov från ostressad patient eller P-kortisol >450 nmol/l efter Synacthen-injektion.

Apropå! Livslångt lärande och kortad läkarutbildning

Debatt 11 NOV 2019 Tord Bergmark ställer sig frågan om huruvida den nu starka betoningen av livslångt lärande ses som en kompensation för den förkortade läkarutbildningen. (1 kommentar)

153 barnläkare protesterar mot besparingar i Stockholmsvården

Nyheter 08 NOV 2019 Efter beskedet om storvarsel på Karolinska universitetssjukhuset har nu 153 barnläkare på Astrid Lindgrens barnsjukhus skickat ett öppet brev till ansvariga politiker i regionen. I brevet uttrycker läkarna en stor oro inför framtiden. (1 kommentar)

Omplacerad överläkare kräver att få tillbaka tjänsten på Karolinska

Nyheter 08 NOV 2019 Överläkaren som omplacerats efter anklagelser om antisemitism överväger att stämma Karolinska universitetssjukhuset. Han kräver nu att få återgå i klinisk tjänst, enligt SVT.

En pedagogisk beskrivning av psykopati

Recension 08 NOV 2019 I en ambitiöst och pedagogiskt upplagd bok ger författarna en medryckande beskrivning av fenomenet psykopati. Där finns såväl vinjetter som fallskildringar men inte ett spår av psykodynamiskt tänkande, menar Läkartidningens recensent, själv med bakgrund som psykiater och psykoanalytiker. (1 kommentar)

»Ultraljudsbilder fascinerar mig – de är som konstverk«

Människor & möten 08 NOV 2019 Lil Valentin, professor, överläkare och forskare inom gynekologisk ultraljudsdiagnostik, belönades nyligen med Ian Donald Gold Medal, en prestigefylld internationell utmärkelse för framstående vetenskapliga bidrag inom specialiteten. (1 kommentar)

Utredning av ADHD och autism hos vuxna med ett nytt formulär

Nya rön 08 NOV 2019 En kortversion av formuläret Fem till femton, som används för att utreda en ADHD- eller en autismdiagnos, har utvecklats avsedd för retrospektiv utredning av utvecklingsrelaterade neuropsykiatriska symtom hos vuxna. Frågorna ger en samstämmighet mellan förälderns bedömning av barnets symtom i barndomen och hur de sedan minns dessa hos sitt vuxna barn.

Patientens tillit börjar med ledningens tillit till professionen

Debatt 08 NOV 2019 Tillit till läkarna och andra vårdprofessioner är sjukvårdssystemets största tillgång. Dess betydelse kan inte överskattas. Antalet studier om tillit har ökat explosionsartat, och en ny insikt är att tilliten måste börja inom politiken, i chefsleden och i staber, skriver Louise Bringselius och Björn Eriksson. (1 kommentar)