Egenreferat. Epidemiologiska studier visar att individer med typ 1-diabetes har 2–5 gånger ökad risk för förtida död och kardiovaskulär morbiditet jämfört med matchade kontroller [1]. Förhållandet mellan kardiovaskulära riskfaktorer och typ 1-diabetes är inte tillräckligt utforskat.
Syftet med denna studie [2] var att utreda vilka riskfaktorer som är viktigast och vilka nivåer av riskfaktorer som är optimala. Vi undersökte därför den relativa betydelsen av 19 kardiovaskulära riskfaktorer, optimala nivåer för 3 utvalda riskfaktorer samt interaktionseffekter mellan riskfaktorerna.
Studien är baserad på Nationella diabetesregistret och inkluderade 32 611 individer med typ 1-diabetes och utan tidigare hjärt–kärlsjukdom. Vi tillämpade både konventionella statistiska metoder och så kallad maskininlärning (»random forest« och »gradient boosting«). De utfall som studerades var död och kardiovaskulära händelser.
Resultaten visar att de starkaste prognostiska faktorerna för död och kardiovaskulär sjukdom (frånsett ålder och diabetesduration) var HbA1c, albuminuri, systoliskt blodtryck och LDL-kolesterol. Detta innebär att dessa riskfaktorer har störst betydelse för att förutsäga framtida död och kardiovaskulär sjukdom, och således bör de vara högt prioriterade. Bland de riskfaktorer som normalt ges stor betydelse men som inte föll ut som starka riskfaktorer i denna studie återfinns rökning, låg fysisk aktivitetsnivå och högt kroppsmasseindex.
För varje enhetsökning av HbA1c (mmol/mol) ökade risken för utfallen med 2 procent; varje ökning med 1 mmol/l av LDL-kolesterol innebar en 35–50 procent högre risk för utfallen. Nedsatt njurfunktion, definierat som mikro- eller makroalbuminuri, var associerad med 2–4 gånger ökad risk. HbA1c-nivåer under rekommenderade riktlinjer (53 mmol/mol), systoliskt blodtryck under 140 mm Hg och LDL-kolesterol under 2,5 mmol/l var förknippat med ännu lägre risk. Bland patienterna observerades påtagliga interaktioner mellan icke-modifierbara riskfaktorer såsom ålder och diabetesduration och de modifierbara riskfaktorerna HbA1c, systoliskt blodtryck, LDL-kolesterol och albuminuri.
Sammanfattningsvis noterade vi att de riskfaktorer som hade störst relativ betydelse för individer med typ 1-diabetes var HbA1c, albuminuri, diabetesduration, systoliskt blodtryck och LDL-kolesterol. Risken för hjärt–kärlsjukdom och död minskade om nivåerna för HbA1c, systoliskt blodtryck och LDL-kolesterol var lägre än befintliga riktlinjer rekommenderar.
Referenser
1. Rawshani A, et al. N Engl J Med. 2017;376(15):1407-18. doi:10.1056/NEJMoa1608664.
2. Rawshani A et al. Circulation. Epub 25 feb 2019. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037454.
Vad jag vet hade man på 90-talet stora bekymmer med att det var dubbelt så många typ 1 diabetiker i diabetesregistret som det statistiskt sett borde vara. Vad jag minns, gjorde man som så att man brydde sig då inte om egenrapporteringen av diagnos utan tolkade de som insjuknat för fyllda 30 år som typ 1 diabetes.
Min tolkning är då (om ni inte tagit antikroppar på dessa 32000 patienter): vad Ni har kommit fram till är förekomsten av död i hjärt-kärlsjukdom hos dem som har insjuknat med diabetes före fyllda 30 år. Vissa av dem hade typ 1 diabetes, okänt stor andel hade typ 2 diabetes och ännu ett okänt antal hade någon annan form av diabetes.
Förekomsten av typ 2 diabetes kan ha ökat bland individer yngre än 30 år, men eftersom typ 2 diabetes fortfarande är sällsynt i denna åldersgrupp finns det inga data som visar effekten av att inkludera individer vars patient karaktäristik påminner om typ 2 diabetes, i motsats till USA där fetma har ökat väsentligt under de senaste decennierna. Obesitasepidemin har inte undgått Sverige, men förekomsten av fetma hos vuxna i Sverige är fortfarande inte så hög jämfört med andra länder (19% och 20% hos män och kvinnor 20 år eller äldre (Ng M et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-81).
Även om förekomsten av typ 1 diabetes i Sverige är näst högst i världen, så är den totala diabetesprevalensen bland personer 20 till 74 år mycket låg (<5%) (http://www.diabetesatlas.org/), vilket talar för en ännu lägre förekomst av typ 2-diabetes. Utöver detta visar forskning att typ 2 diabetes som debuterar i unga år (”young-onset type 2 diabetes”) har en sämre prognos än typ 1 diabetes. (Constantino MI et al, Long-term complications and mortality in young-onset diabetes: type 2 diabetes is more hazardous and lethal than type 1 diabetes. Diabetes Care. 2013;36:3863-9.).
Vi undersökte även konkordansen mellan den epidemiologiska definitionen och klinikernas klassificering av typ 1 diabetes. Konkordansen hos patienter som diagnostiserades före 2004 och efter 2009 var 96,3% respektive 95,3%. Således var det en obetydlig skillnad mellan början och slutet av studieperioden. Diagnostiska kriterier, biomarkörer och andra metoder som används för klassificering av typ 1 diabetes i Sverige varierar från ett sjukhus till ett annat, vilket också innebär att klinikernas klassificeringar inte nödvändigtvis överensstämmer med varandra. Vi anser således att effekten av eventuell inklusion av en högre andel patienter med typ 2 diabetes förmodligen är obetydlig och borde dessutom inte ha bidragit till de resultat som vi observerade.
Aidin Rawshani
