Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CML7 Läkartidningen 5/2014
Lakartidningen.se 2014-01-27

Bättre effekt av buprenorfin och metadon vid opiatberoende Krav på drogfrihet från icke-opioider före behandlingsstart gav resultat

Orsolya Hoffmann, med dr, överläkare

orsolya.hoffmann@dll.se

Fredrik Frisell, överläkare; båda Beroendecentrum, psyki­atriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskils­tuna

Tomas Ljungberg, docent, leg läkare, psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett; Centrum för klinisk forskning, Eskilstuna, Uppsala universitet

Sammanfattat

Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende (LARO) med metadon eller buprenorfin är en väldokumenterad och välfungerande behandlingsmetod.

Sidomissbruk av icke-opioida droger har tidigare visats försämra prognosen av behandlingen. Det är inte tidigare undersökt hur inslussningsrutiner påverkar behandlingsutfallet.

Våra resultat visar att kravet på en längre period med dokumenterad drogfrihet från icke-opioider före påbörjad läkemedelsbehandling förbättrar prognosen.

Opiatberoende är ett allvarligt sjukdomstillstånd med hög överdödlighet och lidande samt kraftig funktionsnedsättning. Psykosociala behandlingsmetoder fungerar inte tillfredsställande vid opiatberoende, och ca 75 procent av patienterna återfaller i opiatmissbruk inom 1 år [1-3]. Behandlingsutfallet förbättras om läkemedelsbehandling och psykosociala insatser kombineras. 

Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende (LARO) med metadon och buprenorfin är en väldokumenterad och välfungerande behandlingsmetod. Ett års retention brukar vara 50–84 procent, oavsett vilket av de två läkemedlen som används. Ofrivillig utskrivning från LARO sker oftast på grund av sidomissbruk av andra droger än opioider [4-10]. Målsättningen med behandlingen är total drogfrihet.

Missbruk under pågående LARO (med opiater, kokain, cannabis, centralstimulantia, bensodiazepiner) är ett betydande problem [6, 9, 11]. Missbruk av andra substanser än opioider före insättning av LARO har visat sig vara en dålig prognostisk faktor och ökar risken för ofrivillig utskrivning från programmen [12, 13].

Det är önskvärt att förbättra behandlingseffekten. Både vetenskapliga utvärderingar och vår kliniska vardag visar att effekten av LARO avtar vid samsjuklighet med missbruk/beroende av icke-opioida droger [12, 13]. Huvudmålsättningen med vår studie var att undersöka om dokumenterad drogfrihet före insättning av behandling påverkar behandlingsresultatet och därmed hitta en faktor som är påverkbar och kan leda till förbättrad behandlingseffekt.

Material och metoder

Samtliga patienter med dokumenterat opiatberoende som påbörjat substitutionsbehandling med buprenorfin eller metadon i Landstinget Sörmland under åren 2006 till och med första halvåret 2011 ingick i studien. Enligt under studieperioden gällande författning fick LARO inte ges till den som var beroende av alkohol eller andra narkotiska preparat än opiater på ett sätt som innebar en påtaglig medicinsk risk [14]. För att utesluta missbruk/beroende av icke-opioider, som kunde utgöra en medicinsk risk, fick alla dokumentera drogfrihet från icke-opioider innan de blev accepterade till behandlingen. 

Längden av dokumenterad drogfrihet varierade väsentligt under dessa år, huvudsakligen på grund av att olika behandlare, med olika behandlingstraditioner, varit verksamma vid länets tre beroendecentra vid olika tidpunkter. I ett praktiskt hänseende kan därför perioden av drogfrihet för den enskilda patienten betraktas som en pseudorandomisering till någon av grupperna 1, 2 eller 3 beskrivna nedan.

Datainsamling gjordes genom en retrospektiv journalgenomgång, med som högst 12 månaders uppföljning per patient. Data som hämtades ur journalerna var kön, ålder vid inträde i programmet, antal år med dokumenterat regelbundet opiatmissbruk vid inträdet, tagna och positiva urinprov före inträdet i programmet och efter insatt behandling samt antal månader som patienten stannade kvar i programmet. Urinproven analyserades för opiater, centralstimulantia, cannabis och bensodiazepiner. Eftersom huvudfrågeställningen var om inslussningskriteriet påverkade behandlingsframgången, delades patienterna in i tre grupper:

  1. Patienter som uppvisat <1 månads dokumenterad drogfrihet före start.
  2. Patienter som uppvisat 1–2 månaders dokumenterad drogfrihet före start.
  3. Patienter som uppvisat >2 månaders dokumenterad drogfrihet före start.

Patienterna lämnade oftast urinprov i öppenvård före behandlingsstart. I några fall lades dock patienten in för abstinensbehandling, och läkemedelsbehandling sattes in direkt efter avslutad abstinensbehandling med patienten inlagd och med negativa urinprov endast från tiden på avdelningen. 

Utfallsmått

Det vanligaste utfallsmåttet vid LARO är 12 månaders retention. Eftersom retentionen i programmet i landstinget Sörmland är hög (se nedan), ger dock detta utfallsmått inte en fullständig bild av behandlingen. Utskrivningskriterierna varierar på olika behandlingscentra, det finns verksamhet där patienterna blir utskrivna från LARO efter första positiva urinprov [12]. 

För att få ett bättre och mer rättvisande utfallsmått kombinerades detta kriterium med ett samtidigt mått på drogfrihet (och då definierades 3 procent eller lägre andel prov positiva för någon substans under 12 månader som »drogfrihet«). Vi valde gränsen 3 procent utifrån vår kliniska vardag.  Vår erfarenhet är att 3 procent eller lägre andel positiva prov är förenat med framsteg vad gäller rehabilitering och yrkesverksamhet etc och ofta med ett mer begränsat återfall.

Vi sammanställde även kön, ålder och antal år av opiatberoende i relation till utfallsmåttet liksom relationen mellan behandling med buprenorfin och/eller metadon och behandlingsframgång.

Statistik

Medelvärden användes för att beskriva resultaten på gruppnivå, och en logistisk regression utfördes för att undersöka hur de ingående parametrarna påverkade behandlingsframgången. Som förklarande variabler användes kön, ålder och antal år av opiatberoende samt inslussningskategori, där ålder och antal år av opiatberoende användes som kontinuerliga variabler och kön och inslussningskategori som kategoriska. För kompletterande signifikansprövning användes χ2-test.

Etik

Etiskt tillstånd har sökts och erhållits från regional etikprövningsnämnd (i form av ett s k rådgivande yttrande; dnr 2011/572-31/4).

Resultat

Sammanfattningsvis visar våra resultat att behandlingsframgången signifikant ökar i relation till perioden med dokumenterad drogfrihet före behandlingsstarten.

Totalt 51 inträden i opiatprogrammet via öppenvården identifierades under perioden: 12 kvinnor (24 procent) och 39 män (76 procent). 8 män och 2 kvinnor hann skrivas ut under observationsperioden och återkomma en andra gång till programmet. De huvudsakliga beräkningarna har gjorts för samtliga inträden (n = 51). För att säkerställa att huvudfrågeställningen inte påverkades av dessa återinträden gjordes den statistiska beräkningen för denna även på enbart förstagångsinträden (n = 41).

Av samtliga patienter behandlades 34 med buprenorfin och 14 med metadon. Tre av behandlingarna inleddes med buprenorfin men ändrades under året till metadon. Ingen statistisk säkerställd skillnad i behandlingsframgång vid användning av buprenorfin eller metadon vid behandlingsstart hittades mellan de tre inslussningskategorierna (22 vs 8, 6 vs 4 respektive 9 vs 2 för lyckad respektive misslyckad behandling i kategori 1–3 för buprenorfin respektive metadon; χ2 = 1,275; NS).

Den totala 12-månadersretentionen i programmet var 86 procent (44 av 51), och behandlingsframgång – mätt som kombinationen av 12 månaders retention tillsammans med som högst 3 procent positiva urinprov – var för samtliga patienter 31 procent (16 av 51). Ingen statistisk säkerställd skillnad hittades mellan behandlingsframgång och inledning av behandlingen med buprenorfin eller metadon (13 av 37 framgångsrika behandlingar med buprenorfin och 3 av 14 för metadon; χ2 = 0,886; NS).

Ålder för män och kvinnor i respektive inslussningskategori liksom ålder och längd av opiatberoende i relation till behandlingsframgång och inslussningskategori visas i Tabell I. Den logistiska regressionen visar ett signifikant utfall (P < 0,05) men endast gällande kategori i relation till behandlingsframgång och inte för de andra ingående parametrarna (kön, ålder och antal år med opiatberoende). Inslussningskategori 2 och 3 skilde sig båda signifikant från kategori 1 (P < 0,05). Den sammanräknade behandlingsframgången i relation till inslussningskategori för samtliga patienter tillsammans med erhållna oddskvoter visas i Tabell II. 

Ett uppföljande signifikanstest med χ2-test på det primära utfallsmåttet gentemot kategori gav också ett signifikant resultat (χ= 11,464; P < 0,01). Oddskvoten för kategori 2 respektive 3 jämfört med inslussningskategori 1 var 6,4 respektive 6,8. Som en kontroll utfördes även ett χ2-test för enbart förstagångsinträden. Resultaten visade på motsvarande sätt en ökad behandlingsframgång vid mer strikta inslussningskrav (kategori 1 gav behandlingsframgång i 17 procent av fallen [4 av 19], kategori 2 gav framgång i 63 procent av fallen [5 av 8] och kategori 3 i 70 procent av fallen [7 av 10]; Fishers exakta test = 10,306; P < 0,01).

Diskussion

Det saknas vetenskaplig utvärdering av avkrävd dokumenterad drogfrihet från icke-opioider före insättning av LARO och vilken betydelse detta har för behandlingseffekten. Sidomissbruk av andra droger än opiater ska behandlas lika väl som opiatberoende, dels för att uppnå maximal funktionsnivå genom total drogfrihet, dels för att behandling av opiatberoende ska kunna fortgå utan medicinska risker. Under 2006–2011 användes i Landstinget Sörmland olika förhållningssätt vid insättning av LARO. Detta gör att det i efterhand är möjligt att utvärdera hur inslussningskriteriet som använts påverkat behandlingsutfallet.

Inslussningskriteriet har betydelse

Vår studie visar att inslussningskriteriet är av betydelse för att nå en framgångsrik behandling. Ju längre tids dokumenterad frihet från andra droger än opioider i öppen vård, desto bättre behandlingsresultat (Tabell II). Detta är ett viktigt fynd, eftersom längden av uppvisad drogfrihet från icke-opioider före behandlingsstart är en påverkbar faktor som kan användas i behandlingen.

Vad kan då mekanismen vara bakom detta fynd? I de fall 2 månaders dokumenterad drogfrihet krävdes före insättning av behandling innebar detta inte bara att allvarlig sidoberoendeproblematik uteslöts, utan också att patienten gavs behandling för sådan problematik under utredningstiden. En förklaring kan alltså vara att vi effektivare behandlat patienternas sidomissbruk före insättning av LARO. En bidragande orsak till resultatet kan också vara att patienterna flyttar fokus från läkemedlet och dosen till att deras egna handlingar är av betydelse för drogfriheten. LARO innebär inte bara läkemedelsdispensering utan även betydande psykosociala insatser, och många patienter behöver hjälp med att förstå och acceptera detta. 

Skulle våra resultat kunna bero på att patienter med svårare sidomissbruk sållats bort genom inslussningen? Detta är en uppföljningsstudie och vår journalgenomgång kunde inte ge svar på denna fråga. Vår kliniska erfarenhet är dock att patienter med svårare sidomissbruk också kunde klara inslussningskriteriet om 2 månader, men att det tog längre tid att komma dit. Under tiden fick patienterna frivilligt eller enligt LVM (lagen om vård av missbrukare i vissa fall) behandling för sidomissbruk, och därmed blev behandlingseffekten bättre.

Finns det då några risker med att vänta med läkemedelsbehandlingen? De flesta av patienterna använde illegala opioider under utredningstiden, trots att de uppmanades att vara helt drogfria. Patienterna kom till mottagningen 3 gånger/vecka för stöd- och motivationssamtal samt för provtagningar, vilket minskade deras missbruk och därmed även minskade risken för överdos och övriga komplikationer. Knappt två tredjedelar av dem som klarade en inslussningsperiod om 2 månader var drogfria det kommande året jämfört med lite drygt en på tio av dem som inslussats utan krav på längre dokumenterad drogfrihet. Av dessa var det också många som helt lämnade programmet, med alla de risker som detta innebär. Riskerna med en inslussningsperiod bedömer vi vägs upp av de fördelar som en sådan sedermera ger i behandlingsframgång.

Mekanismerna bakom resultatet måste förstås

Vår studie visar således att kravet på dokumenterad frihet från andra droger än opioider kan påverka behandlingsresultat positivt vid läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende. Med tanke på att denna faktor går att påverka innan behandlingen inleds, är det viktigt att förstå mekanismerna bakom resultatet. Ytterligare forskning bör belysa faktorerna bakom negativt utfall (att man inte klarar av 2 månaders drogfrihet) och vilka behandlingsmetoder som kan hjälpa patienterna att klara av minst 2 månaders frihet från allt sidomissbruk.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs även
Vassare behandling behövs för dem med svårast opiatberoende 

Referenser

  1. Hunt WA, Barnett LW, Branch LG. Relapse rates in addiction programs. J Clin Psychol. 1971;27(4):455-6.
  2. Hoffmann O. Opiater och opioider. I: Franck J, Nylander I, redaktörer. Beroendemedicin. Lund: Studentlitteratur; 2011. p. 195-204.
  3. Grönbladh L. Heroinberoende. I: Franck J, Nylander I, redaktörer. Beroendemedicin. Lund: Studentlitteratur; 2011. p. 205-18.
  4. Kreek MJ. Methadone-related opioid agonist pharmacotherapy for heroin addiction. History, recent molecular and neurochemical research and future in main-stream medicine. Ann N Y Acad Sci. 2000;909:186-216.
  5. Kakko J, Svanborg KD, Kreek MJ, et al. 1-year retention and social function after buprenorphine-assisted relapse prevention treatment for heroin dependence in Sweden:  a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2003;361(9358):662-8.
  6. Soyka M, Zingg C, Koller G, et al. Retention rate and substance use in methadone and buprenorphine maintenance therapy and predictors of outcome: results from a randomized study. Int J Neuropsychopharmacol. 2008;11(5):641-53.
  7. Kreek MJ, Borg L, Ducat E, et al. Pharmacotherapy in the treatment of addicton: methadone. J Addict Dis. 2010;29(2):200-16.
  8. Davstad I, Stenbacka M, Leifman A, et al. Patterns of illicit drug use and retention in a methadone program: a longitudinal study. J Opioid Manag. 2007;3(1):27-34.
  9. Gerra G, Borella F, Zaimovic A, et al. Buprenorphine versus methadone for opioid dependence: predictor variables for treatment outcome. Drug Alcohol Depend. 2004;75(1):37-45.
  10. Kakko J, Grönbladh L, Svanborg KD, et al. A stepped care strategy using buprenorphine and methadone versus conventional methadone maintenance in heroin dependence: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 2007;164(5):797-803.
  11. Fudala PJ, Bridge TP, Herbert S, et al. Office-based treatment of opiate addiction with sublingual-tablet formulation of buprenorphine and naloxone. N Engl J Med. 2003;349:949-58.
  12. Öhlin L, Hesse M, Fridell M, et al. Poly-substance use and antisocial personality traits at admission predict cumulative retention in a buprenorphine programme with mandatory work and high compliance profile. BMC Psychiatry. 2011;11:81.
  13. Marsch LA, Stephens MA, Mudric T, et al. Predictors of outcome in LAAM, buprenorphine and methadone treatment for opioid dependence. Exp Clin Psychopharmacol. 2005;13(4):293-302.
  14. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. SOSFS 2009:27.  

Summary

Methadone and buprenorphine maintenance therapy of opiate dependence has been shown to be an effective and safe treatment method. Illicit non-opioid drug abuse before treatment is a risk factor for poor treatment outcome. How the outcome is affected by a non-opiod drug free period before treatment start has not been previously examined. Our results show that the demand for a longer drug-free period from non-opioids before treatment improves the outcome.

Kommentera

Kommentera
bild

Läkarförbundet på Pride: Både utbildning och attityder bör ändras

Nyheter | Läkarkåren har dålig kunskap om hbtq-personers liv och leverne. Men enbart utbildning räcker inte för ett bättre bemötande. Även attityderna måste förändras. Det konstaterade panelen på Läkarförbundets seminarium på Stockholm Pride i går. () 29 JUL 2016

Förbundet positivt till att ge IVF-behandling vid fler vårdenheter

Nyheter | Läkarförbundet ställer sig bakom Socialstyrelsens förslag om att assisterad befruktning utanför kroppen med donerade könsceller ska kunna utföras vid andra vårdenheter än universitetssjukhusen. () 29 JUL 2016

Annons Annons

Svenskarnas sexvanor studeras

Nyheter | Svenskarnas sexvanor ska kartläggas för att förbättra förutsättningarna för ett effektivt folkhälsoarbete. Det meddelade regeringen i dag. () 29 JUL 2016

Myndigheter ska hitta former för samverkan om bemanning

Nyheter | Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet ska på uppdrag av regeringen föreslå hur utbildningsväsendet och vårdens olika aktörer ska samverka för att trygga kompetensförsörjningen i vården. () 29 JUL 2016

bild

Baljväxt orsakar förgiftning med antikolinergt syndrom

Fallbeskrivning | En tidigare frisk man inkom med misstänkt stroke till Skånes universitetssjukhus i Malmö. Patienten visade sig ha ätit av dåligt preparerade lupinfrön och hade symtom överensstämmande med ett antikolinergt syndrom.  () 29 JUL 2016

Behovet av introduktion till ST utreds som del i läkarutbildning

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Något som välkomnas av Läkarförbundet. (2 kommentarer) 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. (4 kommentarer) 28 JUL 2016

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

Kvinnor med urinvägsinfektion i barndomen följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (2 kommentarer) 26 JUL 2016