Utbudet och användningen av »internetdroger«, även benämnda »nya psykoaktiva substanser«, uppvisar en stadigt ökande trend. Under den senaste femårsperioden har fler än 260 helt nya drogsubstanser introducerats på den europeiska marknaden, och sedan 2010 har man påträffat minst en ny substans i veckan i genomsnitt (Figur 1) [1]. Erfarenheter visar att situationen är likartad i Sverige. Sedan 2007 har antalet telefonförfrågningar till Giftinformationscentralen (GIC) rörande förgiftningstillbud med narkotika i ökande grad dominerats av frågor om nya psykoaktiva substanser (Figur 2). 

Typiska användaren en ung man

STRIDA är ett nationellt samarbetsprojekt mellan GIC, Karolinska universitetslaboratoriet och Karolinska institutet med fokus på nya psykoaktiva substanser (projektet är godkänt av etikprövningsnämnd). Misstänkta förgiftningsfall från sjukvården bekräftas analytiskt i blod- och urinprov, och associerade kliniska symtom utvärderas ur farlighetssynpunkt [2]. Sedan starten 2010 visar resultaten att den typiske användaren är ung (ungefär 75 procent är 25 år eller yngre), man (närmare 80 procent är män) och ofta har intagit flera droger samtidigt (i hälften av fallen) [3, 4]. Denna riskbenägna population exponeras via den nätbaserade droghandeln för ett smörgåsbord av nya, potenta och otestade psykoaktiva substanser ur olika narkotikaklasser, vilket i många fall har resulterat i allvarlig morbiditet och dödsfall [5-8]. 

Syntetiska opioider nu på marknaden

Fram till 2013 har det inte förekommit några opioider bland de nya psykoaktiva substanserna, med ett undantag; produkten »Krypton«. Krypton innehöll, förutom växtalkaloiden kratom, den aktiva tramadolmetaboliten O-desmetyltramadol som var inblandad i ett flertal dödsfall innan den narkotikaklassades 2011 [8]. Klassiska opioider som heroin, metadon och smärtstillande läkemedel intar sedan länge en särställning i statistiken över narkotikarelaterad dödlighet [9, 10]. Det är därför mycket oroande att flera syntetiska opioider har börjat dyka upp till försäljning på webbplatser under 2013 och 2014. En sådan substans kallad AH-7921 orsakade minst nio dödsfall innan den narkotikaklassades i augusti 2013 [Robert Kronstrand, Rättsmedicinalverket, Linköping, pers medd; 19 maj 2014]. En annan opioid substans, MT-45, som varit föremål för utredning hos Folkhälsomyndigheten och sedan 19 augusti 2014 är klassificerad som narkotika, har hittills påträffats hos 21 avlidna personer (rättsmedicinska slut-utlåtanden föreligger dock ännu inte) [Robert Kronstrand, Rättsmedicinalverket, Linköping, pers medd; 19 maj 2014]. Flera andra opioider, inklusive ett par potenta fentanylanaloger, har lanserats under de första månaderna 2014 och redan bekräftats analytiskt i förgiftningsfall inom STRIDA-projektet.

MT-45

MT-45 är en syntetisk opioid som tillhör en grupp substanser som benämns piperaziner (de uppvisar strukturell likhet med piperin, som ger svartpeppar dess starka smak). MT-45 syntetiserades redan på 1970-talet och befanns ha analgetiska effekter i djurförsök. Man undersökte därför dess potential som läkemedel, vilket resulterade i en handfull vetenskapliga publikationer [11, 12] men ingen färdig produkt. Utöver detta var ingenting känt om substansen när den i maj 2013 dök upp inom internetdroghandeln. Denna artikel syftar till att belysa allmänna risker med nya psykoaktiva substanser; opioider i synnerhet, med utgångspunkt från den senaste tidens erfarenheter av förgiftningsfall med MT-45 inom STRIDA-projektet (Tabell I).

Tre fall 

Fall 1: En man i 30-årsåldern med ett amfetamin- och cannabismissbruk under tonåren svalde på kvällen en »tumnagelsstor« mängd MT-45 i pulverform som han enligt egen uppgift inhandlat via internet. Han hade tidigare tagit liknande doser av substansen utan några negativa effekter. Morgonen därpå påträffades han dock okontaktbar och med rosslande andning. När ambulans anlände hade patienten en syrgasmättnad på endast 50 procent, och intravenös administrering av opioidreceptorantagonisten naloxon (0,4 mg) reverserade inte symtomen. Han transporterades till sjukhus under maskventilation och intuberades vid ankomsten. Patienten vårdades i respirator med aspirationspneumoni och uttalad akut vänsterkammarsvikt. Tillståndet förbättrades, inotropa läkemedel kunde sättas ut efter något dygn och patienten extuberades. 

Han var vid uppvaknandet mentalt intakt men hade helt förlorat hörseln och kunde enbart kommunicera via handskrivna lappar. En uppföljning hos audiolog efter två veckor visade en kvarvarande, uttalad, bilateral sensorineural hörselnedsättning. Patienten tillfördes inga ototoxiska läkemedel som aminoglykosider, vankomycin eller höga doser loop-diuretika under intensivvårdsvistelsen. S-salicylat, taget dag 2, var negativt. Toxikologisk analys inom STRIDA-projektet påvisade enbart MT-45. 

Fall 2: En man i 20-årsåldern fördes under morgontimmarna till sjukhus på grund av djup medvetslöshet och låg andningsfrekvens. Han hade påträffats av polisen i en lägenhet som genomsöktes eftersom en annan ung man hade hittats avliden utanför fastigheten. Patienten erhöll 0,6 mg naloxon och steg då i medvetandegrad och andningsfrekvensen normaliserades. Vid ankomst till akuten hade han en måttlig respiratorisk acidos men för övrigt stabila vitalparametrar. Han uppgav sig initialt vara helt döv, men hörseln återkom gradvis under den första timmen. Han kunde då berätta att han och några kamrater kvällen före hade intagit MT-45 som inhandlats via internet. Mannen skrevs ut efter ett dygns observation. S-salicylat var i akutskedet negativt. Toxikologisk anslys påvisade enbart MT-45.

Fall 3: En man i 25-årsåldern med ett omfattande blandmissbruk uppsökte sjukhus efter ett par dagars intag av olika psykoaktiva substanser som inhandlats via internet. Han hade vaknat uttalat svag, med värk i hela kroppen och med svår bilateral tinnitus, 18 timmar efter nasalt intag av MT-45. På akuten blev han plötsligt medvetandesänkt och apnoisk. Han erhöll 0,4 mg naloxon med god effekt. Han uppgav senare att han möjligen hade tagit ytterligare narkotiska preparat före avfärden till sjukhus. Patienten var initialt perifert cyanotisk och uppvisade uttalad rabdomyolys samt lever- och njurpåverkan. Han överfördes till intensivvårdsavdelning där cirkulation och njurfunktion återhämtade sig efter uppvätskning. Han lämnade sjukhuset efter fyra dygns vård utan att ha påtalat ytterligare hörselsymtom. S-salicylat var i akutskedet negativt. Toxikologisk analys påvisade MT-45 samt 3-metoxifencyklidin (3-MeO-PCP), en dissociativ anestetisk substans med ketaminliknande effekt.

Laboratorieanalyser

I STRIDA-projektet sker analys av dessa nya psykoaktiva substanser med en känslig och specifik vätskekromatografisk–masspektrometrisk multikomponentmetod (LC–MS/MS) [4]. Metoden är flexibel, och nya drogsubstanser inkluderas allteftersom de introduceras på marknaden och referensmaterial blir tillgängligt. MT-45 har bekräftats analytiskt i blod- och urinprov från tolv förgiftningstillbud mellan november 2013 och april 2014 (Tabell I). Flertalet av dessa fall identifierades dock först efter retrospektiv analys av sparat provmaterial eftersom det förelåg misstanke om förgiftning med MT-45. MT-45 omfattades inte av den rutinmässiga droganalysen under hela den tid då substansen funnits på marknaden, varför det är möjligt att fler fall kan ha undgått detektion. 

I ett förgiftningsfall medförde patienten den intagna drogprodukten till sjukhuset. Enligt Läkemedelsverkets analys var MT-45 den enda psykoaktiva substans som kunde påvisas i materialet.

Diskussion

Av de tolv sjukhusvårdade och analytiskt bekräftade förgiftningarna med MT-45 som påträffats i STRIDA-projektet mellan november 2013 och april 2014 uppvisade patienterna en potentiellt livshotande andningsdepression och medvetandesänkning i tio fall, varav ett med dödlig utgång. Dessa allvarliga komplikationer är typiska för opioider, och opioidreceptorantagonisten naloxon reverserade också symtomen i fem av de sju fall där den tillfördes (Tabell I). Fallen illustrerar farorna med att nya psykoaktiva substanser ur denna substans-klass blivit enkelt tillgängliga genom den gränslösa internetdroghandeln. En internetbutik tillhandahåller MT-45 i pulverform i paketstorlekarna 1 gram, 5 gram och 10 gram. Eftersom MT-45 anses vara ekvipotent med morfin, innebär det att en opioidnaiv person som beställer även den minsta kvantiteten får hem en upp till tiofaldigt dödlig dos vid peroralt bruk [12, 13]. 

Den drivande kraften bakom internethandeln med dessa nya substanser är att göra ekonomisk vinning på försäljning av helt nya eller modifierade droger som ännu inte omfattas av narkotikalagstiftningen. Detta innebär en ytterligare ökad risk, eftersom substansernas farmakologiska egenskaper så gott som alltid är okända. Även om vissa droganvändare beskriver på diskussionsforum på internet hur de utforskar nya substansers effekt genom att initialt testa gradvis ökande doser, visar de tre beskrivna fallen, liksom den frekventa förekomsten av blandintoxikationer inom STRIDA-projektet, att sådan försiktighet absolut inte är regel [14]. 

Ett anmärkningsvärt inslag i de tre förgiftningstillbuden med MT-45 var att bilateral påverkan på hörseln ingick som ett påtagligt symtom. Plötslig dövhet är annars ett ovanligt tillstånd som uppskattas drabba 5–20 av 100 000 individer per år. Endast 5 procent av dessa drabbas bilateralt, och i denna grupp är toxisk påverkan den vanligaste orsaken [15]. Såväl kroniskt bruk som akuta överdoser av opioider, bland annat heroin, kodein, metadon och oxikodon, har i sällsynta fall rapporterats kunna ge upphov till bilateral hörselnedsättning [16]. Att vi under kort tid har dokumenterat tre fall av hörselpåverkan bland tolv bekräftade förgiftningar med MT-45 får anses anmärkningsvärt och indikerar att substansen kan ha en mera uttalad ototoxicitet än de klassiska opioiderna.

Riskerna med dessa opioider har varit kända sedan tidigt 1980-tal, när analoger till fentanyl gav upphov till en våg av överdosdödsfall i Kalifornien. Detta ledde till myntandet av begreppet »designerdroger«, en tidigt använd synonym till internetdroger [17]. Även riskerna för oförutsedda biverkningar av dessa droger blev uppenbara vid samma tid. 1982 insjuknade ett antal heroinmissbrukare efter att ha exponerats för nervgiftet MPTP, som bildats som en förorening när en amatörkemist försökte framställa en petidinliknande opioid kal-lad MPPP. MPTP orsakar irreversibel nekros av substantia nigra, och de svårast drabbade förgiftningsfallen utvecklade slutstadiet av Parkinsons sjukdom inom några dagar [17, 18]. 

MPPP syntetiserades ursprungligen på 1940-talet och var tänkt som ett smärtstillande preparat, men nådde aldrig marknaden. Läkemedelsföretagets syntesbeskrivningar användes dock vid den misslyckade framställningsprocess som 40 år senare resulterade i MPTP. Många av dagens nya psykoaktiva substanser, inklusive MT-45, har en liknande bakgrund som ofullbordade läkemedelskandidater, men de har gått direkt från det tidigaste stadiet av läkemedelsutveckling (»proof of mechanism«) till att säljas som rusmedel. De ofta dyrköpta erfarenheter som lett fram till det omfattande regelverk som styr dagens läkemedelsframställning har därmed kringgåtts, och oförutsedda biverkningar blir en logisk konsekvens snarare än olycksfall i arbetet. 

Konklusion 

Det ökande utbudet och användningen av nya psykoaktiva substanser eller »internetdroger« är ett högaktuellt samhällsproblem. Det senaste årets utveckling har varit särskilt oroande i detta avseende, i och med introduktionen av flera syntetiska opioider på drogmarknaden. De erfarenheter av MT-45 som presenterats i denna fallserie bekräftar att opioider utgör en substansgrupp med särskilt hög risk för allvarliga förgiftningar och död. Alla som arbetar med att upptäcka och reglera nya droger bör vara medvetna om detta problem och prioritera opioider för skyndsam narkotikaklassning. Vi vill också varna för att MT-45 kan ha ototoxicitet som en allvarlig biverkan. MT-45 illustrerar därmed huvudfarorna med fenomenet internetdroger, där ett ständigt ökande antal otestade drogsubstanser saluförs mer eller mindre öppet, trots uppenbara risker för allvarliga medicinska komplikationer som äventyrar människors liv och hälsa.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.