Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:C7XP Läkartidningen 05/2015
Lakartidningen.se 2015-01-27

Träning minskade behovet av operation vid lumbal spinal stenos Belastning av cirkulationsapparaten i form av cykling gav bra effekt

Tomas Nord, leg sjukgymnast

Per Grönlund, leg sjukgymnast

Ulf Kornerup, överläkare; samtliga Ortopedens ryggkirurgiska mottagning (ORM), Östersunds sjukhus

Christina Reuterwall, docent, epidemiolog (vid tiden för studien FoU-chef), FoUU-enheten, Östersunds sjukhus, Jämtlands läns landsting

christina.reuterwall@gmail.com

Sammanfattat

Cirka 4 000 patienter opereras årligen för lumbal spinal stenos i Sverige; en tredjedel av dem är inte nöjda med resultatet. Även konservativ behandling kan förbättra de gångrelaterade benbesvären. 

Vid ortopedkliniken vid Östersunds sjukhus ingår cirkulationsbelastande träning normalt i behandlingen. 

Resultaten av systematiserad träningsverksamhet, kompletterad med mätningar och uppföljning, visade inget tydligt samband mellan förändring av syreupptagningsförmåga och längre gångsträcka.

Resultaten visade också att durasäckens tvärsnittsyta inte var avgörande för möjligheten att förbättra gångförmågan och att hälften av de patienter som fullföljde träningen (26/54) förbättrades så pass att operation inte var aktuell.

Lumbal spinal stenos inkluderar all typ av trängsel i spinalkanalen, laterala recessen och/eller nervrotskanalen. Den kliniska effekten är kompression av neurogen och vaskulär vävnad. Mest framträdande kliniska symtom är neurogen claudicatio upplevd som smärta, parestesier och/eller svaghet i benen vid gång eller upprätt stående. Besvären avtar ofta vid flexion av lumbalryggen, vilket kan bero på den vidgning av spinalkanalen som då sker. 

Behandlingen är ofta kirurgisk. Under 2012 opererades ca 4 100 patienter för central spinal stenos eller rotkanalsstenos i Sverige; 35 procent av patienterna i vardera gruppen var tveksamma till eller missnöjda med resultatet [1]. Förbättringar i patienternas gångrelaterade benbesvär rapporteras även efter icke-kirurgisk behandling [2-4]. Sådan behandling kombinerar i allmänhet två eller flera åtgärder, t ex konditions-, rörelseökande eller stabiliserande träning, manuell mobilisering och teoriundervisning. Det är därför svårt att bedöma om någon enskild åtgärd har särskild betydelse. 

En nyligen publicerad översikt av kirurgisk och icke-kirurgisk behandling av lumbal spinal stenos [5] drar slutsatsen att det nu inte går att peka ut någon viss konservativ behandling som effektiv och att det är angeläget att belysa om någon särskild konservativ behandling kan förbättra utfallen »smärta« och »funktion«. 

Vid vår ryggkirurgiska mottagning vid Östersunds sjukhus ingår sedan flera år ett träningsprogram i omhändertagandet av patienter med lumbal spinal stenos. Träningen består i belastning av cirkulationsapparaten, främst i form av cykling, och är grundad på det kliniska intrycket att träningen kan ha positiv effekt. För att optimera omhändertagandet av patienter med lumbal spinal stenos systematiserades träningsverksamheten och kompletterades med mätningar och uppföljning. Delfrågor var om gångsträckan ökar med förbättrad syreupptagningsförmåga (träningseffekt) och om durasäckens tvärsnittsyta påverkar initial gångsträcka och möjligheten att förbättra gångsträckan.

Metod

Studiegrupp. Studiegruppen rekryterades under 13 december 2006 till 27 februari 2010. Alla patienter, utom de med samsjuklighet som kan påverka bensmärta/gångförmåga (t ex höftartros, vaskulär claudicatio m m), som uppfyllde båda nedanstående kriterier informerades om studien muntligt och skriftligt och erbjöds att delta: 

  • MRT-verifierad lumbal spinal stenos med tvärsnittsyta ≤70 mm2 [6, 7] och/eller uni- eller bilateral foraminal stenos
  • gångrelaterade benbesvär (smärta/domning). 

Baslinjemätning. Baslinjemätningen omfattade test av syreupptagningsförmåga och gångförmåga (gångsträcka och -hastighet samt smärtlokalisation och -nivå). Syreupptagningstestet utfördes på testcykel (Monark Pro VO2), resultatet registrerades som MOU-enheter (»maximal oxygen up-take«, relaterat till patientens ålder, kroppsvikt och kön enligt tabell [8]). Patienten skattade också sin ansträngning under testet på Borgs RPE-skala [9].

Efter ca 10 minuters vila mättes gångförmåga på motordrivet löpband (DK City, modell 7830). Före gångtestet fick patienten svara på frågan »Hur långt kan du gå?« (nedan benämnt »subjektiv gångsträcka«). Då testet påbörjats fick patienten bestämma gånghastigheten. Patienten fick hålla i stödhandtagen som balanshjälp men inte gå framåtböjd och gå så länge han/hon klarade, dock längst 3 000 meter. Vid avslut skattade patienten besvärsnivå (ben, rygg) enligt Borgs CR10-skala [9]. Gångsträcka, arbetspuls och testtid registrerades. Två samtränade sjukgymnaster (Tomas Nord och Per Grönlund) genomförde alla test och mätningar under studien. 

Träning. Varje patient fick ett träningsprogram avsett för stationär cykel med den individuella nivå som motsvarade 70 procent av maximal ansträngning, markerad på en Borg-skala [9]. Patienten uppmanades att cykla 30 minuter på denna nivå minst 2 gånger/vecka under 4 månader och registrera i träningsdagbok. Uppehåll i träningen fick kompenseras genom förlängd träningsperiod. 

Efter träningsperioden utfördes slutmätning enligt samma rutin som vid baslinjemätningen. Därefter gjorde ryggkirurg en klinisk bedömning för ställningstagande till operation.

Förlängd uppföljning av de patienter som inte opererades. Betingat av inledande resultat att flera patienter inte själva tyckte sig behöva opereras, beslöt vi att lägga till en uppföljning av dessa patienter för att utvärdera längre tids effekt av träningsperioden. Dessa patienter testades också ca 24 månader efter baslinjemätningen med samma metodik. 

Statistik. Samvariationen mellan kvantitativa variabler beräknades med Spearmans rangkorrelationstest [10].

Resultat 

Träningsperioden

Studiegrupp. Sammanlagt 106 patienter, varav 94 med central spinal stenos, uppfyllde de diagnostiska kriterierna: 15 patienter avstod och 38 kunde inte fullfölja mätningarna av olika skäl (Figur 1). Den slutgiltiga studiegruppen omfattade 54 patienter (48 med central spinal stenos); 2 var tidigare stenosopererade. Studiegruppen beskrivs i Tabell I. 

Den initiala gångsträckan varierade från 30 till 3 000 meter; 65 procent av patienterna gick högst 1 000 meter. Durasäckens tvärsnittsyta varierade mellan 15 och 70 mm2. Samvariationen mellan initial gångsträcka och tvärsnittsyta illustreras i Figur 2 (Spearmans rangkorrelationskoefficient  [rho] = 0,32; P = 0,03).

Genomförd träning. Enligt träningsdagböckerna tränade patienterna i genomsnitt drygt 3 gånger/vecka. De flesta deltagarna kunde ordna cykel att ha hemma.

Syreupptagningsförmåga och gångsträcka. Förändringen i syreupptagningsförmåga varierade mellan –2,8 och 13,7 MOU-enheter, medianvärde 1,8. Totalt 16 patienter (30 procent) ökade sin syreupptagningsförmåga mer än 4 MOU-enheter, motsvarande t ex från låg till medel, och 13 patienter ökade sin gångsträcka med minst 1 000 meter. Däremot förelåg ingen samvariation mellan förändring i syreupptagningsförmåga och förändring av gångsträcka (rho = 0,20; P~0,19, n = 46, dvs utom de patienter som gick 3 000 meter initialt.) 

Det förelåg inte heller någon samvariation mellan durasäckens tvärsnittsyta och förändring av gångsträcka under träningsperioden (rho = 0,26; P = 0,10, n = 40, dvs utom de patienter som gick 3 000 m initialt). 

Figur 3 illustrerar överensstämmelsen mellan initialt uppmätt och självskattad gångsträcka. I intervallet upp till 500 meter är överskattning ungefär lika vanlig som underskattning. På längre sträckor dominerar underskattning. 

Det förelåg ingen skillnad mellan könen avseende någon av resultatvariablerna.

Förlängd uppföljning

Efter träningsperioden ansåg sig 26 patienter så mycket förbättrade att de inte var intresserade av operation; 17 av dem gick då 3 000 meter. Vid 24-månadersuppföljningen saknades 3 patienter, varav 1 patient som blev opererad för lumbal spinal stenos. 

Gångförmåga. Jämfört med mätningen i slutet av träningsperioden hade 4 patienter minskat sin gångsträcka, medan 6 hade ökat den. Övriga 13 hade bibehållit sin gångsträcka (= 3 000 meter, brytpunkt för gångtestet). 

Diskussion

Sedan vår studie avslutats har två översiktsartiklar som diskuterar icke-kirurgisk behandling publicerats i Spine. I den ena [11] drar man slutsatsen att operation – jämfört med konservativ behandling – förbättrar smärta, funktion och livskvalitet men inte ökar gångsträckan. Den andra [12] efterlyser mer forskning om specifika icke-kirurgiska behandlingsmetoder, bl a för att kunna ta fram riktlinjer för klinisk handläggning. Författare till en översiktsartikel som publicerades 2013 drar slutsatsen att ytterligare forskning behövs för att bedöma om operation är mer effektiv än konservativ behandling och vilka konservativa metoder som är mest effektiva [5].

Vi har fokuserat på behandling som belastar cirkulationsapparaten och utfallet »ökad gångsträcka«. Vi finner att flertalet patienter ökar sin gångsträcka och att en del ökar sin syreupptagningsförmåga mätt i MOU-enheter. Samvariationen är dock svag. 

Att bara hälften av patienterna i studiegruppen behövde opereras skulle kunna indikera att patientgruppen inte är representativ för patienter med lumbal spinal stenos som remitteras till specialistvård. Jämfört med patienterna i Swespine (Svenska ryggregistret) [1] innehåller vår studiegrupp en lägre andel kvinnor, medan åldersfördelningen är ungefär densamma. Våra patienter har något kortare besvärsdurationstid; något färre av våra patienter har en riktigt kort (<100 meter) initial gångsträcka. I SPORT-studien [13] gick 66 procent av patienterna högst 1 000 meter initialt, i vår patientgrupp 65 procent. Skillnaderna är knappast påtagliga.

Behandlingseffekt eller spontan förbättring 

Patienter med lumbal spinal stenos kan förbättras spontant. I en uppföljning av 32 patienter som inte kunde/ville opereras fann en svensk grupp att samma andel patienter (75 procent) fortfarande hade neurogen claudicatio efter 4 år, men i lindrigare form [14]. I Finland [3] jämfördes utvecklingen i en opererad och en konservativt behandlad (sjukgymnastik) patientgrupp. Gångförmågan var påtagligt förbättrad vid 6-månadersuppföljningen i båda grupperna och närmast oförändrad vid 12- respektive 18-månadersuppföljningarna. Effekten inträdde alltså ganska snabbt med behandling. Motsvarande förlopp gäller i vår studie, där hälften av alla patienter förbättrade sin gångsträcka under 4–6 månaders träning och alla utom 1 av de konservativt behandlade patienterna hade behållit den förbättrade nivån efter 24 månader.

En fjärdedel av våra patienter hade en besvärsduration över 2 år, lite längre tid i den grupp som behandlades konservativt. Att det händer något under träningsperioden som leder till en mätbar förbättring antyder för oss en effekt av träningen/behandlingen. Det är annars svårt att förstå att hälften av patienterna skulle bli förbättrade under just denna 4-månadersperiod trots variationen i tidigare besvärsduration. För säkra slutsatser skulle träningsbehandling behöva jämföras med en obehandlad grupp, vilket inte är möjligt med gällande vårdgaranti. 

Tvärsnittsyta och gångförmåga

Publicerade studier av sambandet mellan durasäckens tvärsnittsyta och gångförmåga kommer till delvis motsägande slutsatser. Enligt en studie [6] är tvärsnittsytan en stark prediktor för gångförmåga, medan en annan studie [15] finner en positiv korrelation mellan tvärsnittsyta och uppmätt gångsträcka hos 25 patienter. I en studie [16] anses däremot MRT-resultatet inte ha någon stor klinisk betydelse, en annan studie [17] finner bara en svag korrelation. Vi finner visst samband mellan tvärsnittsyta och initial gångsträcka, men inte mellan tvärsnittsyta och förändring av gångsträcka under träningsperioden. Det senare tolkar vi som att även patienter med trängre spinalkanal kan uppnå förbättrad gångsträcka med träning.

Bortfall

Studiegruppen kom att bestå av 54 patienter trots att 106 uppfyllde de kliniska kriterierna. För vissa patienter var träning olämplig av medicinska skäl, för andra utlöste/förvärrade träningen besvär som gjorde det oetiskt att kräva fortsatt träning. Av dessa totalt 24 patienter opererades 17, 2 flyttade och för 3 patienter var operation olämplig på grund av ålder och medicinska riskfaktorer. 

Totalt 15 patienter avböjde deltagande eller avbröt träningen av andra än medicinska skäl; 9 av dem opererades. Om träningsformen utvärderas och befinns vara ett alternativ till operation kan denna kategori patienter motiveras att träna med kraftfullare argument. Av de 13 patienter som inte klarade det inledande cykeltestet genomförde 5 ändå träningsprogrammet; alla fick tillräcklig besvärslindring för att avstå operation. I »bortfallsgruppen« (utom de patienter som tränade på egen hand, som flyttade eller som inte kunde opereras på grund av ålder/riskfaktorer) var andelen opererade 74 procent (31/42). Denna grupp hade kortare initial gångsträcka (median 340 meter) än studiegruppen (median 615 meter), vilket indikerar något mer besvär. 

Konklusion

Data i Swespine visar att en tredjedel av de patienter som opereras för lumbal spinal stenos inte är nöjda med resultatet av operationen. Utifrån våra resultat föreslår vi

  • att baslinjemätning görs för att bedöma huruvida stenosen är den huvudsakliga orsaken till funktionshindret, att graden av gångrelaterad smärta bedöms och att nivån på det individuella träningsprogrammet bestäms
  • att en träningsperiod genomförs före beslut om operation, utom för de patienter där träning är uppenbart olämplig.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Gunilla Bengtlars har svarat för dataregistrering, logistik och kallelser. FoU-medel har erhållits från Jämtlands läns landsting.

Referenser

  1. Svensk ryggkirurgisk förening, SWESPINE – Svenska Ryggregistret. Uppföljning av ryggkirurgi i Sverige. Årsrapport 2012. http://www.4s.nu/pdf/Årsrapport_2012_isbn.pdf
  2. Whitman JM, Flynn TW, Childs JD, et al. A comparison between two physical therapy treatment programs for patients with lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(22):2541-9.
  3. Malmivaara A, Slätis P, Heliövaara M, et al; Finnish Lumbar Spinal Research Group. Surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis? A randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(1):1-8.
  4. Pua YH, Cai CC, Lim KC. Treadmill walking with body weight support is no more effective than cycling when added to an exercise program for lumbar spinal stenosis: a randomised controlled trial. Aust J Physiother. 2007;53:83-9.
  5. May S, Comer C. Is surgery more effective than non-surgical treatment for spinal stenosis and which non-surgical treatment is more effective? A systematic review. Physiotherapy. 2013;99(1):12-20.
  6. Ogikubo O, Forsberg L, Hansson T. The relationship between the cross-sectional area of the cauda equina and the preoperative symptoms in central lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(13):1423-8.
  7. Jansson KÅ, Hansson T. Kirurgi eller inte vid lumbal spinal stenos. SPORT tar ett steg mot ökad evidens för operation. Läkartidningen. 2008;105(46):3320-1. http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=10681
  8. Andersson G, Forsberg A, Malmgren S. Konditionstest på cykel. Testledarutbildning. Farsta: SISU Idrottsböcker; 2005.
  9. Borg G. Borg’s Perceived exertion and pain scales. Champaign (IL): Human Kinetics; 1998.
  10. Conover WJ. Practical nonparametric statistics. New York: John Wiley & Sons; 1998.
  11. Kovacs F, Urrutia G, Alarcón JS. Surgery versus conservative treatment for symptomatic lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2011;36:E1335-51.
  12. Ammendolia C, Stuber K, de Bruin LK, et al. Nonoperative treatment of lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37:E609-16.
  13. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. SPORT Investigators. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008;358(8):794-810.
  14. Johnsson KE, Rosén I, Udén A. The natural course of lumbar spinal stenosis. Clin Orthop Relat Res. 1992;(279):82-6.
  15. Barz T, Melloh M, Staub L, et al. The diagnostic value of a treadmill test in predicting lumbar spinal stenosis. Eur Spine J. 2008;17:686-90.
  16. Zeifang F, Schiltenwolf M, Abel R, et al. Gait analysis does not correlate with clinical and MR imaging parameters in patients with symptomatic lumbar spinal stenosis. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:89.
  17. Sigmundsson FG, Kang XP, Jönsson B, et al. Correlation between disability and MRI findings in lumbar spinal stenosis. Acta Orthop. 2011;82(2):204-10.

Summary

Conservative treatment is being reported to relieve walk related leg pain or improve life quality in patients with lumbar spinal stenosis. Such treatment often combines various interventions, making it difficult to identify single effective measures. At our clinic, specialized in spine surgery, the care of the patients with lumbar spinal stenosis starts with a 4 months training program when the patient typically uses a stationary bike at a circulatory load of about 70% of maximal capacity. Need of surgery is evaluated after the training period. The present study compares oxygen uptake capacity and walking capacity before and after the training period. The main findings are: no clear correlation between change of oxygen uptake capacity and change of walking distance; no correlation between individual cauda equina cross-sectional area and improvement of walking distance during the training program; almost half of the patients who completed the training program felt their lumbar spinal stenosis symptoms improved to such an extent that surgery was not required (26/54).

Kommentera

Kommentera
bild

Prognosen sämre för rökare med aromatas-hämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

Tio läkare skriver i Svenska Dagbladet: »Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. () 25 JUL 2016

Annons Annons
bild

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. () 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

bild

Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen

Nya rön | Att kunna mäta NT-proBNP i urinen öppnar för att patienten själv kan utföra analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. () 25 JUL 2016

bild

Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domstol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016