Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DI7S Läkartidningen 38/2015
Lakartidningen.se 2015-09-15

Systematisk journalgranskning i SkåneDiagnoskoder var ofta fel vid svår sepsis och septisk chock

Daniel Johansson, AT-läkare, doktorand, Skånes universitetssjukhus, Malmö

daniel.johansson@med.lu.se

Helena Ekström, AT-läkare, Länssjukhuset i Kalmar

Ellen Beronius, AT-läkare, Centralsjukhuset, Kristianstad

Magnus Rasmussen, docent, ST-läkare, infektionskliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund

Sammanfattat

Svår sepsis och septisk chock ska kodas med tilläggskoderna R65.1 respektive R57.2.

En systematisk journalgranskning visade att av 600 patienter med växt av Staphylococcus aureus eller Escherichia coli i blod uppfyllde 161 kriterier för svår sepsis eller septisk chock. Endast 29 (18 procent) av dessa hade fått korrekt diagnoskod vid utskrivning.

Den bristande diagnossättningen vid svår sepsis medför att incidensen av svår sepsis sannolikt är underskattad i Socialstyrelsens patientregister.

Det är angeläget att nå ut med mer information om kriterierna för svår sepsis.

Sepsis är ett systemiskt inflammationssvarssyndrom (SIRS) till följd av en infektion [1]. Tillståndet är relativt vanligt även vid icke-invasiva bakteriella infektioner och virusinfektioner. I den kliniska vardagen är begreppet i praktiken synonymt med »svår sepsis«, det vill säga en infektion som komplicerats av hypotoni, hypoperfusion eller organdysfunktion (Figur 1). Patienter med svår sepsis har en inte obetydlig mortalitetsrisk och vårdkonsumtion [2, 3]. Patienter med septisk chock (Figur 1) behöver ofta intensivvård, och dödligheten i denna grupp är hög [4].

Svenska infektionsläkarföreningen och Svensk förening för anestesi och intensivvård har utarbetat modifierade kriterier för sepsis, svår sepsis och septisk chock (Fakta 1) [5]. Svenska läkare bör använda dessa.

Tidigare har diagnoskoderna i ICD-systemet utgått från den traditionella och felaktiga synen på sepsis som liktydig med bakteriemi. För att bättre avspegla nu gällande definitioner för septiska tillstånd finns sedan 2007 respektive 2010 koderna R65.1 för svår sepsis och R57.2 för septisk chock i svenska ICD-10. De ska användas som tilläggskoder när en infektion kompliceras av svår sepsis eller septisk chock (Fakta 2). Diagnoskodningen har förklarats närmare i Läkartidningen samt i Svenska infektionsläkarföreningens vårdprogram för svår sepsis och septisk chock [5, 6].

De flesta studier av incidensen av svår sepsis baseras på diagnoskoder från epikriser. Resultaten varierar avsevärt beroende på metod och urval [7-9]. I en studie från 2010 undersöktes incidensen av svår sepsis i Sverige med olika kombinationer av ICD-koder. Beroende på val av kombination uppskattades incidensen till 13, 35 eller 43 fall per 100 000 invånare och år [8]. ICD-koder tycks således utgöra en osäker grund för incidensberäkning av svåra septiska tillstånd [5].

Syftet med föreliggande studie var att undersöka hur de nu gällande riktlinjerna för diagnoskodning av svår sepsis och septisk chock efterlevs.

Metod

Studiepopulation. Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Journaler från samtliga sjukhus i Skåne grans­kades. Urvalet utgjordes av 600 konsekutiva patienter, varav 300 med växt av Staphylococcus aureus i blodet under perioden 11 maj 2012 till 7 december 2012 och 300 konsekutiva patienter med Escherichia coli i blodet från 12 september 2012 till 8 december samma år. Dessa uppgifter hämtades ur en databas hos avdelningen för klinisk mikrobiologi. Etiskt tillstånd inhämtades från regionala etikprövningsnämnden i Lund.

Patienter vilkas blod det gjorts odling på mer än 48 timmar efter ankomst till sjukhus exkluderades (n = 66 med ­S aureus-bakteriemi och n = 31 med E coli-bakteriemi), eftersom journaluppgifterna här sällan medgav närmare granskning av insjuknandet. Även patienter yngre än 18 år exkluderades (n = 23) eftersom sepsiskriterierna har utformats för vuxna.

Vidare exkluderades patienter utan inskrivningsanteckning eller epikris från aktuellt vårdtillfälle (n = 27) samt patienter med färre än två relevanta värden för vitalparametrar eller laboratorievärden (n = 26). Totalt exkluderades 173 patienter (Figur 2).

Från Socialstyrelsens patientregister inhämtades data om antalet patienter i Skåne och i riket som erhållit någon av dia­gnoserna R65.1 och R57.2 sedan deras respektive introduktion.

Kliniska data. Från inskrivningstillfället registrerades uppgifter om födelseår och kön, syrgassaturation, arteriell syrgasmättnad, syrgasbehandling; laboratorieproven TPK, PK(INR), APTT, bilirubin, laktat, BE (basöverskott) och kreatinin. Även det högsta värdet för APTT, PK(INR), bilirubin, laktat och BE respektive det lägsta värdet för trombocyter under vårdtidens fem första dygn registrerades, liksom uppgift om eventuell intensivvård såsom respiratorvård, dialys och vasopressorterapi.

Från epikrisen inhämtades uppgift om utskrivande klinik, huvuddiagnos, förekomst av sepsis, svår sepsis eller septisk chock som huvud- eller bidiagnos, uppgift om patienten var levande eller avliden vid utskrivning samt uppgift om dödsorsak från eventuellt dödsorsaksintyg. Även för IVA-vårdade patienter är diagnoskoderna inhämtade från vårdtillfällets slut, inte från utskrivningsanteckningen från IVA.

Databearbetning. Patienter med infektionsorsakad hypoperfusion och organdysfunktion samt patienter som intensivvårdats och som erhållit dialys eller vasopressor- eller respiratorbehandling ansågs uppfylla kriterier för svår sepsis eller septisk chock. Laboratorievärden eller fysiologiska data som bedömdes bero på bakomliggande faktorer exkluderades.

Journalföringen medgav sällan någon värdering av huruvida kriteriet för septisk chock var uppfyllt. Därför behandlades patienter med svår sepsis eller septisk chock som en grupp. Båda dessa bidiagnoser (R65.1 och R57.2) bedömdes korrekta om kriterierna för svår sepsis uppfyllts.

Statistisk bearbetning. För statistiska jämförelser användes Fishers exakta test via graphpad.com. P-värden < 0,05 ansågs statistiskt signifikanta.

Resultat

Kliniska data. 427 patienter inkluderades i studien. Medianåldern var 75 år (variationsvidd 20–97 år). 245 patienter var män och 182 var kvinnor.

Av de inkluderade patienterna hade 242 E coli-bakteriemi och 185 S aureus-bakteriemi. Totalt uppfyllde 161 patienter kriterier för svår sepsis eller septisk chock (Figur 2): 100 med E coli­-infektion och 61 med S aureus-infektion. 20 patienter vårdades vid något tillfälle på IVA.

51 patienter avled under vårdtillfället, varav 14 med E coli-bakteriemi och 37 med S aureus-bakteriemi. I 27 av dessa fall omnämndes sepsis, svår sepsis eller septisk chock i dödsorsaksintyget. 31 avlidna patienter uppfyllde kriterier för svår sepsis eller septisk chock.

Diagnoskodning. Av de 161 patienter som uppfyllde kriterierna för svår sepsis eller septisk chock erhöll 18 procent (29 stycken) bidiagnosen R65.1 eller R57.2 vid utskrivning. Motsvarande andel i E coli-gruppen var 22 procent (22/100) och i S aureus-gruppen 11 procent (7/61).

3 procent (8 stycken) av de 266 patienter som inte uppfyllde kriterierna för svår sepsis eller septisk chock fick ändå en sådan bidiagnos vid utskrivning. 2 av de 8 patienterna hade en klinisk bild väl förenlig med svår sepsis utan att uppfyllda kriterier kunde påvisas i journalen. Övriga 6 patienters sjukdomsbild var förenlig med sepsis, inte med svår sepsis.

12 av de 20 IVA-vårdade patienterna med svår sepsis eller septisk chock erhöll korrekt diagnoskod i hemklinikens epikris. Motsvarande siffror för patienter som inte vårdats på IVA var 17 av 141. Skillnaden var statistiskt signifikant (P < 0,0001).

9 av 39 patienter (23 procent) med svår sepsis eller septisk chock (men som inte IVA-vårdats) som skrevs ut från infektionsklinik erhöll korrekt diagnoskod. Motsvarande siffor för patienter utskrivna från medicinklinik var 6 av 63 (10 procent) och 2 av 39 (5 procent) för patienter utskrivna från övriga kliniker.

Av de 78 patienterna med E coli-bakteriemi och svår sepsis eller septisk chock, men som inte erhöll endera av bidiagnoserna R65.1 och R57.2, fick 37 patienter en A41-kod för sepsis som huvud- eller bidiagnos. 20 patienter fick diagnoskoden A41.5 (sepsis med andra gramnegativa organismer) och 16 fick diagnoskoden A41.9 (ospecificerad sepsis). En patient fick av oklar anledning diagnoskoden A41.4 (sepsis orsakad av anaeroba bakterier).

Av de återstående 41 patienterna med E coli-bakteriemi som uppfyllde kriterier för svår sepsis eller septisk chock, men som varken erhållit bidiagnoserna R65.1 eller R57.2 eller en A41-kod, fick 30 en annan infektionsdiagnos som huvud- eller bidiagnos. 11 patienter erhöll ingen infektionsdiagnos; 6 av dessa fick diagnosen kolecystit (Figur 3).

Av de 54 patienter med S aureus-bakteriemi och svår sepsis eller septisk chock som inte fick bidiagnoserna R 65.1 eller R 57.2 erhöll 30 patienter en A.41-kod som bi- eller huvuddia­gnos. 26 patienter fick diagnoskoden A 41.0 (sepsis orsakad av S aureus) eller A41.2 (sepsis orsakad av icke-specificerad stafylokock). 4 patienter fick diagnoskoden A41.9.

Av de återstående 24 patienterna med S aureus-bakteriemi som uppfyllde kriterier för svår sepsis eller septisk chock men som varken erhållit bidiagnoserna R65.1 eller R57.2 eller en A41-kod fick 20 en annan infektionsdiagnos som huvud- eller bidiagnos. 4 patienter erhöll ingen infektionsdiagnos (Figur 3).

Användningen av diagnoserna R65.1 och R.57.2 har stigit sedan introduktionen (Figur 4). År 2012 erhöll 41 patienter per 100 000 invånare i Sverige, och 43 per 100 000 invånare i Skåne, någon av diagnoserna.

Diskussion

Den faktiska incidensen av och mortaliteten i sepsis, svår sepsis och septisk chock är okänd. En korrekt diagnoskodning skulle vara värdefull för att bättre kunna bedöma incidens och prognos. Studien syftade till att undersöka huruvida de gällande riktlinjerna för diagnossättning efterföljs. Resultaten indikerar att så inte är fallet vid de skånska sjukhusen.

Studien utgick från patienter med växt av E coli och S aureus i blod. Dessa bakteriearter är de vanligast förekommande vid bakteriemi [10, 11] och har i regel olika infektionsfokus [12, 13]. Genom att utgå från blododlingsfynd från hela Region Skåne inkluderades patienter från många olika sjukhus och avdelningstyper och inte bara, som i många andra studier, intensivvårdade patienter.

Bakteriemi är varken obligat vid eller liktydigt med septiska tillstånd, men borde fånga klinikerns uppmärksamhet för desamma. Trots detta fick endast 18 procent av patienter med bakteriemi, som samtidigt uppfyllde kriterier för svår sepsis eller septisk chock, rätt diagnoskod vid utskrivning. Vi misstänker att motsvarande andel för patienter med svår sepsis utan bakteriemi är ännu lägre.

Antalet patienter per 100 000 invånare och år som erhåller någon av diagnoserna R65.1 och R57.2 är nu uppe i nivåer som motsvarar den rapporterade incidensen för svår sepsis i Sverige, 40–50 fall per 100 000 invånare och år [8]. Vår studie styrker tidigare antaganden [5] om att den verkliga incidensen sannolikt är flerfaldigt högre.

Den i studien relativt höga förekomsten av A41-koder för »sepsis« avspeglar förmodligen att det septiska sjukdomstillståndet uppfattats men att kunskap saknats om en korrekt diagnoskodning. Men även om A41-koderna beaktas erhöll bara drygt hälften av patienterna med svår sepsis eller septisk chock någon typ av sepsisdiagnos (59 procent i E coli-gruppen och 57 procent i S aureus-gruppen). De flesta patienter med svår sepsis eller septisk chock (89 procent i E coli-gruppen och 93 procent i S aureus-gruppen) erhöll någon infektionsdiagnos.

Resultaten visar att diagnoskoderna R65.1 och R57.2 inte kan användas för att uppskatta incidensen av svår sepsis och septisk chock. Inte heller om A41-koderna räknas med nås en tillförlitlig uppskattning. Det är svårare att uttala sig om huruvida dödsorsaksintygen är rättvisande, men det verkar osannolikt att bakteriemi som föregått dödsfall inte skulle vara åtminstone en bidragande orsak till döden i en majoritet av fallen.

Det kan finnas flera förklaringar till varför diagnoskodningen brister. Tilläggskoderna för svår sepsis och septisk chock är relativt nya och innebär ett nytt sätt att resonera om begreppen. Troligen finns en okunskap om hur diagnoskodningen ska ske eller om definitionerna för septiska tillstånd. För korrekt diagnossättning krävs en noggrann värdering av vitalparametrar, laboratorievärden och andra journaluppgifter. En sådan genomgång kan vara svår att få till stånd i en tidspressad klinisk vardag.

Avslutningsvis tyder denna studie på att riktlinjerna för dia­gnoskodning av svår sepsis eller septisk chock inte efterföljs, vilket försämrar möjligheten att rättvisande uppskatta den faktiska förekomsten av septiska tillstånd med hjälp av ICD-koder. Det är därför angeläget att nå ut med mer information om definitioner och diagnoskodning av svår sepsis och septisk chock.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Lena Hyllebusk, Lund, har tagit fram listor över patienter med bakteriemi. Per Ganestam, Lund, har bearbetat figurerna. Anders Jacobsson, Stockholm, har tagit fram data från patientregistret.

Fakta 1. Kriterier för hypotoni, hypoperfusion och organdysfunktion vid svår sepsis och septisk chock hos vuxna, efter [5].

Hypotoni

Systoliskt blodtryck ≤ 90 mm Hg

Hypoperfusion

P-laktat 1 mmol över övre normalgränsen, alternativt BE ≤ – 5 mmol/l

Organdysfunktion

Endera av

  • Renal: oliguri < 0,5 ml/kg/timme i minst 2 timmar trots adekvat volymtillförsel
  • Respiratorisk: paO2/FiO2 < 33 eller < 27 om lungan är fokus för infektionen (motsvarar paO2 på 7,0 kPa vid luftandning eller ca 86 procents saturation respektive paO2 på 5,6 kPa vid luftandning eller ca 78 procents saturation om lungan är fokus för infektionen)
  • Hematologisk: trombocyter < 100 x 109/l, PK(INR) > 1,5 eller APTT > 60 s
  • CNS: akut förändring av mentalt status, t ex konfusion
  • Hepatisk: S-bilirubin > 45 mmol/l

Ovan nämnda kriterier förutsätter att förändringen har skett utifrån en någorlunda normal organfunktion. Om organpåverkan på grund av underliggande sjukdom föreligger, uppfylls organdysfunktionen först vid en sepsisinducerad förändring som bedömts vara av samma storleksgrad.

Fakta 2. Principer för diagnoskodning av svåra infektioner, efter [6].

I första hand anges organdiagnos som huvuddiagnos.

• Finns agensspecifik organdiagnos anges denna.

• I annat fall används organdiagnos, t ex pneumoni, pyelonefrit, erysipelas, divertikulit. Eventuellt påvisat agens anges som tilläggskod/bidiagnos med B95–97.

• Endast när organdiagnos helt saknas anges blododlingspositiv sepsis som huvuddiagnos med A40.0–A41.8 eller annan specifik blododlingspositiv huvuddiagnos, t ex meningokocksepsis A39.2.

• A41.9, sepsis, ospecificerad, bör användas endast vid kliniskt misstänkt svår sepsis eller septisk chock utan känd bakteriell etiologi.

För samtliga ovanstående anges förekomst av svår sepsis eller septisk chock med tilläggskoderna R65.1 eller R 57.2

Referenser

  1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101:1644-55.
  2. Torio CM, Andrews RM. National inpatient costs: the most expensive conditions per payer, 2011. Statistical brief #160. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research (US); 2013.
  3. Stevenson EK, Rubenstein AR, Radin GT, et al. Two decades of mortality trends among patients with severe sepsis: a comparative meta-analysis*. Crit Care Med. 2014;42:625-31.
  4. Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. New Engl J Med. 2013;369:2063.
  5. Vårdprogram. Svår sepsis och septisk chock – tidig identifiering och initial handläggning. Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen, Programgrupp Sepsis; 2013. http://www.infektion.net/sites/default/files/pdf/Vardprogram_Sepsis.pdf
  6. Ljungström LR, Steinum O, Brink M, et al. Diagnostik och diagnoskodning av svår sepsis och septisk chock. ICD-10 bör kompletteras med tilläggskoder. Läkartidningen. 2011;108:276-8.
  7. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Sepsis incidence and outcome: contrasting the intensive care unit with the hospital ward. Crit Care Med. 2007;35:1284-9.
  8. Wilhelms SB, Huss FR, Granath G, et al. Assessment of incidence of severe sepsis in Sweden using different ways of abstracting International Classification of Diseases codes: difficulties with methods and interpretation of results. Crit Care Med. 2010;38:1442-9.
  9. Gaieski DF, Edwards JM, Kallan MJ, et al. Benchmarking the incidence and mortality of severe sepsis in the United States. Crit Care Med. 2013;41:1167-74.
  10. Kollef MH, Zilberberg MD, Shorr AF, et al. Epidemiology, microbiology and outcomes of healthcare-associated and community-acquired bacteremia: a multicenter cohort study. J Infect. 2011;62:130-5.
  11. Laupland KB. Incidence of bloodstream infection: a review of population-based studies. Clin Microbiol Infect. 2013;19:492-500.
  12. Kaper JB, Nataro JP, Mobley HL. Pathogenic Escherichia coli. Nat Rev Microbiol. 2004;2:123-40.
  13. Jacobsson G, Dashti S, Wahlberg T, et al. The epidemiology of and risk factors for invasive Staphylococcus aureus infections in western Sweden. Scand J Infect Dis. 2007;39:6-13.

Summary

The reliability of official registers of diagnosis depends on proper adherence to guidelines for diagnosis and diagnosis coding. Such guidelines for severe sepsis and septic shock have changed over the years, reflecting improved knowledge of these serious conditions.

In order to investigate the compliance to current Swedish guidelines for diagnosis and coding of severe sepsis and septic shock, we studied the medical records from 300 patients with Escherichia coli bacteremia and 300 patients with Staphylococcus aureus bacteremia. Our study showed that out of 161 patients who fulfilled the criteria for either severe sepsis or septic shock, only 29 (18%) received an accurate diagnosis code.

Thus, severe sepsis appears to be underappreciated in official registers of diagnosis in Sweden. It is important to improve the adherence to the present diagnosis guidelines in order for the registers to be reliable.

Kommentera

Kommentera

Läkarna uppskattar fristående information

Nyheter | Möjligheten att få oberoende information om läkemedel på sin arbetsplats är mycket uppskattad, enligt en enkätundersökning från Stockholms läns landsting. Från i år har husläkarna inskrivet i sina avtal att de kan få ersättning när de deltar i denna fortbildning. () 01 JUL 2016

bild

Läkarflykt hotar för Sollefteå

Nyheter | Enligt Ångermanlands läkarförening vill en betydande andel av läkarna på Sollefteå sjukhus sluta arbeta där. Anledningen är bristen på framtidstro i och med landstingsfullmäktiges beslut att flytta den akuta ortopedin från sjukhuset. (1 kommentar) 01 JUL 2016

Annons Annons

Vidarklinikens avtal avslutas

Nyheter | Stockholms läns landsting har nu bekräftat att ett avtal som landstinget har med den antroposofiska Vidarkliniken kommer att avslutas. () 01 JUL 2016

bild

Lokala vårdbehov driver utvecklingen

Nyheter | Verksamhetschefer inom hälso- och sjukvården prioriterar utvecklingsområden som de har inflytande över. Och lokala behov är en större drivkraft än vad regionala och nationella initiativ är. Det visar en undersökning från Vårdanalys. () 01 JUL 2016

Barnets rättigheter i sjukvården kan säkerställas genom läkare Jämförelse inom Norden visar skillnader i lagstiftning om barnets medbestämmande i medicinska beslut

Kommentaren | Vem som bestämmer i medicinska beslut som rör barn regleras på olika sätt i de nordiska länderna. Lika viktigt som att läkarprofessionen står som garant för den medicinska kvaliteten är att läkaren ser till att barnet får komma till tals och får faktiskt inflytande i beslutet. () 01 JUL 2016

Antroposofiska blir kvar i fem år

Nyheter | Det blir ingen särreglering för de antroposofiska läkemedlen. I stället får tillverkarna fem år på sig att registrera läkemedlen på sedvanligt sätt. () 30 JUN 2016

Skolläkaren överklagar sin dom

Nyheter | Skolläkaren i Falun, som dömdes till fyra års fängelse för bland annat grovt barnpornografibrott, kränkande fotografering och sexuellt utnyttjande, överklagar stora delar av domen till Svea hovrätt. De återstående gärningarna är värda högst åtta månaders fängelse enligt överklagandet. () 30 JUN 2016

Tre nya regioner föreslås 2019

Nyheter | En Norrlandsregion, en Svealandsregion och ett utvidgat Västra Götaland kan bli verklighet om några år. Det bedömer den så kallade indelningskommittén. () 30 JUN 2016

bild

Vidarkliniken kan bli av med vårdavtal

Nyheter | Den antroposofiska Vidarkliniken i Järna kan komma att förlora sitt avtal med Stockholms läns landsting. Det uppger Ekot i Sveriges Radio. Landstingsrådet Anna Starbrink (bilden) är kritisk till kliniken. () 30 JUN 2016

Universitet ska ge fler utbildning

Nyheter | Lunds universitet och Umeå universitet har i dag fått i uppdrag av regeringen att bygga upp en kompletterande utbildning för personer med avslutad utländsk läkarutbildning.  () 30 JUN 2016

Svårare anmäla fel förskrivning

Nyheter | Apotekspersonalen upplever sig mer hindrad att anmäla överförskrivning i dag än för två år sedan. Det skriver IVO, Inspektionen för vård och omsorg, på sin hemsida. () 30 JUN 2016

Macchiarini-metoden överges

Nyheter | Det företag som tillverkade Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar har övergivit metoden och lanserar nu »andra generationens« syntetiska strupar, som bara ska sitta inne under en kortare tid. () 29 JUN 2016

Läkarföreningen
på Karolinska oroas
av långa vårdköer

Nyheter | Köerna till neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset är en försmak av Framtidens hälso- och sjukvård, en omorganisation av vården i Stockholm. Det menar läkarföreningen med ordförande Yvonne Dellmark och pekar på en rad problem som måste lösas i hela länet. () 29 JUN 2016

Gonorré och syfilis ökar kraftigt

Nyheter | Antalet inrapporterade fall av gonorré och syfilis ökade kraftigt under 2015, enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. () 29 JUN 2016

Stärkt evidens finns nu för interventionell smärtbehandling

Debatt | Smärta är en av våra största folksjukdomar och kostar samhället 87,5 miljarder kronor årligen. Det är dags att börja utreda och behandla patienter interventionellt som i resten av den utvecklade världen, skriver Johan Hambraeus. (1 kommentar) 29 JUN 2016

Gentest för Lynch syndrom ett billigt sätt att förebygga cancer

Nyheter | Ett gentest för Lynch syndrom av den som får tjocktarmscancer före 50 års ålder är en låg kostnad för att förebygga cancer hos nära släktingar, skriver SBU. () 29 JUN 2016

Jobb i fokus

134 lediga jobb på

Annons Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons