Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DSU4 Läkartidningen 03-04/2016
Lakartidningen.se 2016-01-19

Många patienter med suboptimal läkemedelsbehandling missas Sensitivitet, specificitet och prediktionsvärde hos läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer för äldre

Susanna M Wallerstedt, docent, överläkare, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; klinisk farmakologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

susanna.wallerstedt@pharm.gu.se

Björn Belfrage, specialistläkare, Närhälsan Dals-Ed vårdcentral 

Anders Koldestam, specialistläkare

Christina Sjöberg, med dr, överläkare, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; båda Geriatrik Mölndal, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Sammanfattat

Läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer för äldre har utvecklats av Socialstyrelsen och används till exempel i forskningssammanhang och för uppföljning av sjukvårdens kvalitet. Denna typ av indikatorer är tilltalande eftersom de är lätta att använda på såväl läkemedelslistor som registerdata.

Vår studie redovisar hur väl vanliga läkemedelsspecifika indikatorer korrelerar med en referensstandard för kvaliteten på läkemedelsbehandlingen. För enskilda indikatorer var specificiteten ≥90 procent och sensitiviteten ≤32 procent.

En patient utan utfall på indikatorerna har oftast lämplig behandling, men indikatorerna hittar sammantaget endast hälften av de patienter vars behandling behöver ses över.

Det är välkänt att suboptimal läkemedelsbehandling är vanlig hos äldre. Detta leder till såväl lidande och utebliven nytta för patienten som stora kostnader för samhället, bland annat genom att bidra till sjukhusinläggningar. Därför är det angeläget att förbättra äldres läkemedelsbehandling.

För att beskriva och förbättra läkemedelsanvändningen kan så kallade kvalitetsindikatorer användas. En kvalitetsindikator är ett mätbart mått på förskrivningen där det finns stöd för att måttet kan användas för att beskriva kvalitet [1]. De används ofta i forskningssammanhang. Inom hälso- och sjukvården används de dels som hjälpmedel vid läkemedelsgenomgångar, dels för att följa upp sjukvårdens kvalitet, till exempel i Öppna jämförelser. 

Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för läkemedelsbehandling hos äldre introducerades 2004 och reviderades 2010 [2]. Indikatorerna är antingen läkemedelsspecifika eller diagnosspecifika. De förstnämnda är lättast att använda eftersom de endast kräver uppgifter om läkemedelsbehandlingen. De kan alltså lätt användas på läkemedelslistor och registerdata, och detta gör att de kan hitta över- men inte underbehandling. Indikatorer som handlar om dosering kan dock vara svårare att använda på registerdata, eftersom förskriven daglig dos inte registreras systematiskt i Läkemedelsregistret. I vetenskapliga sammanhang och vid uppföljningar/jämförelser i sjukvården är det därför vanligt att fokusera på vissa av de läkemedelsspecifika indikatorerna.

Trots att det finns gott om publicerade studier där man använt sig av Socialstyrelsens indikatorer [2] saknas evidens för de enskilda indikatorernas samtidiga validitet, det vill säga sensitivitet och specificitet samt positivt och negativt prediktivt värde (Tabell 1). Den vetenskapliga litteraturen inskränker sig hittills till två studier som visar hur väl antal läkemedel i läkemedelslistan respektive aggregerade resultat för tre europeiska läkemedelsspecifika indikatorset korrelerar med kvaliteten på läkemedelsbehandlingen [3, 4]. 

Det finns ingen etablerad referensstandard för att avgöra kvalitet på läkemedelsbehandling. En medicinsk bedömning är dock grunden, eftersom all förskrivning behöver ske utifrån den enskilda patientens hälsotillstånd. Det är angeläget att inkludera både över- och underbehandling i en referensstandard, eftersom båda varianterna bidrar till att patienter inte får den nytta av läkemedel som är önskvärd.

Syftet med denna studie var att undersöka den samtidiga validiteten hos enskilda läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer från Socialstyrelsen.

Metod

Vi har studerat 200 patienter med höftfraktur som rekryterades år 2009 till en randomiserad kontrollerad studie med syftet att utvärdera effekter av läkemedelsgenomgångar [5]. Inklusionskriterier i den ursprungliga studien var patienter, 65 år eller äldre, som opererats för höftfraktur på Sahlgrenska universitetssjukhuset, bodde i Göteborgs närområde och gav informerat samtycke. Totalt 200 av 253 konsekutiva patienter med höftfraktur inkluderades; 14 uppfyllde inte inklusionskriterierna, 10 avled före inklusion, 23 önskade ej delta och 6 inkluderades inte av andra skäl. 

Läkemedelsbehandlingen kartlades i ursprungsstudien, och inkluderade såväl regelbunden som vidbehovsmedicinering. Vi utgick från den läkemedelslista som fanns i journalen och kompletterade vid behov med information från Läkemedelsförteckningen och primärvårdsjournalen. Läkemedel för externt bruk inkluderades endast om de kunde förväntas ha systemeffekter. Behandlingen bedömdes enligt läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer och enligt en referensstandard som använts i tidigare studier [3, 4]. Vi inkluderade dels fyra indikatorer för potentiellt olämpliga läkemedel hos äldre, dels fyra olika indikatorer för polyfarmaci (Tabell 2).

Referensstandardbedömningarna gjordes av en allmänläkare (BB) och en geriatriker (AK) (2012–2013) oberoende av varandra. De diskuterade sedan samtliga bedömningar och nådde konsensus. Bedömningarna gjordes systematiskt i två steg för att identifiera suboptimal läkemedelsbehandling, definierad som över- och/eller underbehandling. Först identifierades potentiell över- och underbehandling med hjälp av de irländska kriterierna STOPP (Screening tool of older persons' potentially inappropriate prescriptions) och START (Screening tool to alert to right treatment). Dessa omfattar 65 potentiellt olämpliga läkemedel/kombinationer och 22 potentiellt saknade läkemedel [6]. Sedan bedömdes om identifierade utfall på STOPP/START-kriterierna var kliniskt relevanta på individnivå. Om nyttan av ett potentiellt olämpligt läkemedel bedömdes överstiga risken, såsom ett antipsykotiskt läkemedel hos en patient med schizofreni, bedömdes motsvarande STOPP-utfall som inte kliniskt relevant (ej överbehandling). På samma sätt bedömdes en potentiellt saknad behandling som inte kliniskt relevant (ej underbehandling) om det fanns skäl till att patienten inte behandlades med läkemedlet, till exempel att han/hon upplevt problem med biverkningar. Hos patienter utan över- eller underbehandling kategoriserades läkemedelsbehandlingen som lämplig.

Bedömningarna baserades på 1) elektroniska journaler från sjukhuset, 2) primärvårdsjournaler från de två år som föregick höftfrakturen samt 3) tidigare insamlade studiedata inklusive fallriskbedömning, kognition, boende och njurfunktion. Om tillgänglig information inte räckte för att bedöma klinisk relevans av ett STOPP/START-utfall kategoriserades utfallet som inte kliniskt relevant.

Studien godkändes av etikprövningsnämnden i Göteborg (dnr 095-09 med tilläggsansökan 2012).

Analys

Analyser utfördes med SPSS. Mann–Whitneys test och χ2-test användes för jämförelser mellan grupper. Kappa-statistik användes för att bedöma överensstämmelse mellan de två bedömarna avseende STOPP/START-utfall. När det gäller sambandet mellan utfall på kvalitetsindikatorer och referensstandard beräknade vi sensitivitet och specificitet samt positivt och negativt prediktivt värde inklusive 95 procents konfidensintervall (KI). I en känslighetsanalys inkluderades över- men inte underbehandling i referensstandarden. Genom logistisk regression erhölls oddskvoter (95 procents KI) för suboptimal läkemedelsbehandling vid utfall på ≥1 indikator. Vi justerade resultaten för ålder, kön, kognition (nedsatt/demens eller ej), boendeform (särskilt eller eget boende), dosdispensering (som associerats med olämplig läkemedelsbehandling) [7-9] och antal läkemedel (ett surrogatmått på sjuklighet) [10].

Resultat

Patienterna var i genomsnitt 84,5 år gamla (65–98 år) och 68 procent var kvinnor. De hade mellan 0 och 21 läkemedel med ett genomsnitt på 7,2. Dosdispensering var vanligare hos patienter med olämplig läkemedelsbehandling enligt såväl läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer som referensstandard (Tabell 3). Dessa patienter behandlades också med fler läkemedel.

Totalt hade 82 patienter (41 procent) utfall på någon av de läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorerna, medan 141 (71 procent) hade suboptimal läkemedelsbehandling enligt referensstandard. Kappa-värdet för överensstämmelsen mellan bedömarna var 0,52. 

Såväl indikatorer avseende olämpliga läkemedel som indikatorer avseende polyfarmaci hade låg sensitivitet (0,02–0,14 respektive 0,02–0,32; Tabell 4). Specificiteten var generellt hög (0,90 till 1,00). Det negativa prediktiva värdet låg mellan 0,30 och 0,36 och det positiva prediktiva värdet mellan 0,80 och 1,00. När alla indikatorerna användes samtidigt var sensitiviteten 0,51 och specificiteten 0,83. I känslighetsanalysen, där över- men inte underbehandling ingick i referensstandard, förändrades värdena endast marginellt och konfidensintervallen var överlappande (data visas ej).

Vid ojusterad logistisk regression visade det sig att patienter med utfall på minst en indikator 5,1 gånger så ofta hade suboptimal läkemedelsbehandling (95 procents KI: 2,4–10,9). När relevanta faktorer togs med i modellen var motsvarande oddskvot 2,0 (0,8–5,3). När endast över- men inte underbehandling inkluderades i referensstandard för suboptimal behandling var ojusterad och justerad oddskvot 4,2 (2,2–8,0) respektive 1,7 (0,7–3,9).

Totalt sett identifierades 69 patienter (49 procent) med suboptimal läkemedelsbehandling inte av någon av indikatorerna. Den vanligaste sortens överbehandling hos dessa patienter var bensodiazepiner hos patienter med fallrisk (n = 17), acetylsalicylsyra (ASA) i för hög dos (n = 13) eller utan indikation (n = 7) samt loop-diuretika på grund av ankelödem utan andra tecken på hjärtsvikt (n = 12). Den vanligaste underbehandlingen hos patienter som inte identifierades av läkemedelsspecifika indikatorer var hjärt–kärlsjukdom utan behandling med statin (n = 7), ASA/klopidogrel (n = 5) eller betablockare (n = 5), förmaksflimmer utan antikoagulantia (n = 5) respektive osteoporos utan kalcium-/D-vitaminbehandling (n = 6).

Diskussion

Denna studie visar att läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer har god specificitet och högt positivt prediktivt värde. Drygt 8 av 10 patienter med lämplig läkemedelsbehandling hade inte utfall på någon av indikatorerna. Dessutom bekräftades suboptimal läkemedelsbehandling hos nästan 9 av 10 patienter med utfall på någon av indikatorerna.

Sensitivitet och negativt prediktivt värde var lågt. Totalt sett kunde man endast hitta ungefär hälften av patienterna med suboptimal läkemedelsbehandling om man utgick från samtliga indikatorer i denna studie. Sensitiviteten hos enskilda indikatorer varierade och fångade som högst 1 av 3 patienter med suboptimal läkemedelsbehandling (tio eller fler läkemedel) och som lägst 1 av 50 patienter med sådan behandling (D-interaktioner). Det faktum att ungefär 2 av 3 patienter utan utfall på indikatorerna i själva verket hade suboptimal behandling gör att dessa indikatorer inte lämpar sig för att karaktärisera kvaliteten på patienters läkemedelsbehandling. Det är intressant att notera att resultaten endast påverkades marginellt när över- men inte underbehandling inkluderades i referensstandarden för suboptimal läkemedelsbehandling.

Förutom att studien tillför ny kunskap inom ett fält där kunskap tidigare saknats, är det en styrka att bedömningarna av läkemedelsbehandlingens lämplighet utgick från patientens hälsotillstånd. Vårt val av referensstandard för karaktärisering av läkemedelsbehandlingen har dock både styrkor och begränsningar. En styrka är att två läkare med olika specialistkompetenser i läkemedelsintensiva specialiteter oberoende av varandra bedömde behandlingen på individnivå baserat på relativt omfattande information. Då studien var retrospektiv kunde dock bedömningarna inte baseras på en klinisk undersökning. Ytterligare en begränsning är att STOPP/START-kriterierna som användes som screeningverktyg inte fångar alla sorters suboptimal behandling. Resultatens generaliserbarhet torde vara relativt god eftersom få patienter exkluderades i ursprungsstudien. Höftfraktur är också en vanlig diagnos i Sverige, och suboptimal läkemedelsbehandling förekommer ofta i denna patientgrupp [11]. Patientmaterialet samlades in innan regeringen gjorde en specifik satsning för att minska förskrivningen av olämpliga läkemedel till äldre. Prevalensen av utfall på vissa indikatorer kan därför vara lägre än den som redovisas här.

Vår studie bekräftar att suboptimal läkemedelsbehandling är vanlig hos äldre. Även om resultaten inte var statistiskt signifikanta, var det dubbelt så vanligt med sådan behandling om patienten hade utfall på ≥1 indikator efter att hänsyn tagits till relevanta faktorer. Den stora skillnaden mellan ojusterad och justerad oddskvot tyder på att andra faktorer än läkemedelslistan i sig kan vara viktiga när man vill identifiera patienter med suboptimal läkemedelsbehandling. Ett exempel på en faktor som associerats med sub­optimal behandling är dosdispensering [7]. Att det inte räcker med att titta på läkemedelslistan för att avgöra kvaliteten på läkemedelsbehandlingen stöds också av att antalet läkemedel har begränsningar som indikator [3].

Sammanfattningsvis visar vår studie att många patienter med suboptimal läkemedelsbehandling missas om man enbart utgår från läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer. Samtidigt har de patienter som fångas av indikatorerna oftast suboptimal behandling. Resultaten kan bidra till förståelse för att man inte kunnat se effekter av särskilt organiserade läkemedelsgenomgångar på objektiva patientnära utfallsmått [12-14]. Dessa utgår ofta från läkemedelslistan och fångar därmed endast en del av de patienter som har suboptimal behandling. Å andra sidan är resultaten uppmuntrande eftersom läkemedelsspecifika indikatorer är enkla att inkorporera i förskrivarstöd. Våra resultat tyder på att sådan feedback till läkaren vid förskrivning skulle kunna signalera risk för olämplig läkemedelsbehandling.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Hoven JL, Haaijer-Ruskamp FM, Vander Stichele RH. Indicators of prescribing quality in drug utilisation research: report of a European meeting (DURQUIM, 13-15 May 2004). Eur J Clin Pharmacol. 2005;60:831-4.
  2. Fastbom J, Johnell K. National indicators for quality of drug therapy in older persons: the Swedish experience from the first 10 years. Drugs Aging. 2015;32:189-99.
  3. Belfrage B, Koldestam A, Sjöberg C, et al. Number of drugs in the medication list as an indicator of prescribing quality: a validation study of polypharmacy indicators in older hip fracture patients. Eur J Clin Pharmacol. 2015;71:363-8.
  4. Wallerstedt SM, Belfrage B, Fastbom J. Association between drug-specific indicators of prescribing quality and quality of drug treatment: a validation study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2015;24:906-14.
  5. Sjöberg C, Wallerstedt SM. Effects of medication reviews performed by a physician on treatment with fracture-preventing and fall-risk-increasing drugs in older adults with hip fracture – a randomized controlled study. J Am Geriatr Soc. 2013;61:1464-72.
  6. Gallagher PF, O’Connor MN, O’Mahony D. Prevention of potentially inappropriate prescribing for elderly patients: a randomized controlled trial using STOPP/START criteria. Clin Pharmacol Ther. 2011;89:845-54.
  7. Belfrage B, Koldestam A, Sjöberg C, et al. Prevalence of suboptimal drug treatment in patients with and without multidose drug dispensing – a cross-sectional study. Eur J Clin Pharmacol. 2014;70:867-72.
  8. Sjöberg C, Edward C, Fastbom J, et al. Association between multi-dose drug dispensing and quality of drug treatment – a register-based study. PLoS One. 2011;6:e26574.
  9. Wallerstedt SM, Fastbom J, Johnell K, et al. Drug treatment in older people before and after the transition to a multi-dose drug dispensing system – a longitudinal analysis. PLoS One. 2013;8:e67088.
  10. Brilleman SL, Salisbury C. Comparing measures of multimorbidity to predict outcomes in primary care: a cross sectional study. Fam Pract. 2013;30:172-8.
  11. Sjöberg C, Bladh L, Klintberg L, et al. Treatment with fall-risk-increasing and fracture-preventing drugs before and after a hip fracture: an observational study. Drugs Aging. 2010;27:653-61.
  12. Christensen M, Lundh A. Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(2):CD008986.
  13. Hohl CM, McGrail K, Sobolev B. The effect of pharmacist-led medication review in high-risk patients in the emergency department: an evaluation protocol. CMAJ Open. 2015;3:E103-10.
  14. Wallerstedt SM, Kind-blom JM, Nylén K, et al. Medication reviews for nursing home residents to reduce mortality and hospitalization: systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2014;78:488-97.

Summary

This study aimed to evaluate the concurrent validity of drug-specific indicators of prescribing quality developed by the National Board of Health and Welfare. In 200 hip fracture patients, quality of drug treatment was assessed according to a gold standard as well as to Swedish drug-specific indicators. As gold standard, two specialist physicians independently assessed and then agreed on the quality of treatment, after initial systematic assessments with explicit screening tools. According to the indicators and the gold standard, 82 (41%) 141 (71%) patients had inappropriate drug treatment. The sensitivity for individual indicators ranged from 0.02 to 0.32, and the specificity from 0.90 to 1.00. 

Kommentera

Kommentera

Ännu ett visslarpris
till de fyra KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (1 kommentar) 25 AUG 2016

bild

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

bild

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (1 kommentar) 25 AUG 2016

bild

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

bild

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

bild

Anna Sarkadi, ny ordförande för Svensk socialmedicinsk förening: Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. (1 kommentar) 24 AUG 2016

bild

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

Heidi Stensmyren, Läkarförbundets ordförande: »Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

17 klick för att föra in ett blodtryck

Nyheter | Datajournalsystemet i Landstinget i Kalmar län är svårnavigerat och oöverskådligt, vilket gör att det inte är patientsäkert. Det konstaterar Jean E Stevenson Ågren i sin avhandling. Produktchefen på företaget Cambio känner inte igen sig. Uppdaterad 160824. (5 kommentarer) 19 AUG 2016

Regeringen tar tillbaka förslag om hälsoväxling efter partsinitiativ

Nyheter | Regeringen drar tillbaka sitt förslag om ökat sjuklöneansvar för arbetsgivare i kombination med sänkta arbetsgivaravgifter, detta efter att arbetsgivare och fackförbund lämnat ett alternativt förslag. () 24 AUG 2016

ATLS – om hur tragedin vändes till framgång

Kommentaren | ATLS, som är ett strukturerat sätt att omhänderta och behandla patienter med trauma, har funnits i Sverige i 20 år och har kommit att helt förändra arbetssätten i traumarummet. Troligen finns mycket att lära av hur konceptet infördes och spreds. () 23 AUG 2016

Datainspektionen överklagar på nytt anhörigas tillgång till journal

Nyheter | Datainspektionen vill att Högsta förvaltningsdomstolen prövar om patienter ska kunna låta anhöriga ta del av nätjournalen.  () 23 AUG 2016

Far och dotter, båda läkare – då föddes »Medicinpodden«

Människor & möten | Rebecca Levi, 27, och Richard Levi, 57, är båda läkare. De har startat den medicinska podcasten »Medicinpodden« som redan hörts av över 25 000 lyssnare. Målgruppen är främst medicinstuderande och unga läkare. () 23 AUG 2016

Ny stopplag föreslås

Nyheter | Ett förslag till ny stopplag som ska hindra privatiseringar av universitetssjukhus skickas ut på remiss i dag, tisdag. (1 kommentar) 23 AUG 2016

Jobb i fokus

137 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons