En inneliggande medicinpatient med riskfaktorer för venös tromboembolism, dvs lungemboli eller djup ventrombos, anges i olika studier [1-5] ha mellan 5 och 15 procents risk för venös tromboembolism. Läkemedelsprofylax kan minska risken med 50 procent utan signifikant ökad risk för såväl mindre som allvarliga blödningar [2-5]. Trombosprofylax ges trots det endast till 40–60 procent av medicinska riskpatienter internationellt, men siffrorna varierar betydligt mellan kliniker [6-8]. Incidensen av venös tromboembolism minskar inte [9], trots att det kontinuerligt publice­ras studier som belyser riskfaktorer [10-12]. I dagsläget uppkommer fortfarande frågor kring t ex vid vilken risknivå trombosprofylax bör sättas in eller vilka riskfaktorer som det bör tas hänsyn till [13]. 

American College of Chest Physicians (ACCP) utarbetar internationellt använda riktlinjer för trombosprofylax för såväl kirurg- som medicinpatienter [1]. De senaste svenska nationella riktlinjerna utgavs av Socialstyrelsen 2004; rekommendationer om trombosprofylax till internmedicinska patienter inkluderas dock inte där på grund av begränsat vetenskapligt underlag [14]. I senaste versionen av ACCP:s riktlinjer rekommenderas användning av Padua Prediction Score (PPS) för att bedöma medicinpatienters risk för venös tromboembolism (Tabell 1) [10]. PPS inkluderas även i senaste upplagan av Läkemedelsboken [15].

Syftet med den här studien var att undersöka dels hur stor andel som fick trombosprofylax enligt ­ACCP:s riktlinjer av de inneliggande patienterna med hög risk för venös tromboembolism på medicinska avdelningar vid Sahl­grenska universitetssjukhuset/Sahlgrens­ka i Göteborg, dels 3-månadersincidensen av symtomatisk venös tromboembolism och blödningar hos de inkluderade patienterna. 

Metod

18 medicinska avdelningar på Sahl­grenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska (akutmedicin, reumatologi, njurmedicin, onkologi, neurologi och geriatrik) besöktes en dag i oktober 2014, och alla inneliggande patienter bedömdes för eventuell inklusion. Exklusionskriterier var: <18 års ålder, inlagd med anledning av venös tromboembolism, behandling med antikoa­gulantia på grund av andra orsaker än venös trombo­embolism, palliativ behandling i livets slutskede, inlagd för enstaka planerad undersökning, inlagd på intensivvårdsavdelning, erhållen trombolys inom 24 timmar och graviditet. 

Personalen intervjuades om patienternas aktuella och förväntade mobilitet och eventuell användning av mekanisk trombosprofylax (kompressionsstrumpor eller intermittent pneumatisk kompression). Journaler och läkemedelsmoduler granskades för att finna riskfaktorer för venös tromboembolism och blödning enligt ACCP:s riktlinjer [1], insatt trombosprofylax samt venös tromboembolism och blödningar inom 3 månader. Kontraindikationer mot mekanisk trombosprofylax registrerades inte. 

Hjärtsvikt enligt New York Heart Association­(NYHA)-klass III–IV registrerades [11]. Respiratorisk svikt definierades som syremättnad <90 procent, syrgasbehov eller avvikande blodgasanalys (pO2 <8 kPa eller pCO2 >6,7 kPa) [16]. Blödning omnämnd i journalen räknades som kliniskt signifikant [17], vi registrerade inte dess ursprung eller storlek. BMI och glomerulär filtrationshastighet (GFR) räknades ut i de fall vikt och längd fanns specificerade i journalen. Adekvat dos läkemedelsprofylax var dalteparin 5 000 internationella enheter (IE) dagligen med eventuell dosökning till 7 500 IE vid vikt >90 kg [18]. 

Studien har prövats och godkänts av regionala etikprövningsnämnden i Göteborg, diarienummer 609-15. 

Diskreta variabler har angivits som procentsatser och jämförts med hjälp av χ2-test eller Fishers exakta test. Kontinuerliga variabler med nära symmet­risk distribution har angivits som medelvärde och jämförts med hjälp av Students t-test. Icke-symmet­riska kontinuerliga variabler har angivits som medianvärde och jämförts med Mann–Whitneys U-test. SPSS-version 23 användes för de statistiska analyserna.

Resultat

Av 297 inneliggande patienter inkluderades 198 (67 procent); den dominerande exklusionsorsaken var antikoagulationsbehandling (Figur 1). Demografiska faktorer och inläggningsorsaker för de inkluderade visas i Tabell 2. De vanligaste riskfaktorerna för venös tromboembolism var hög ålder, immobilisering, aktiv cancer och akut infektion (Tabell 3). Riskfaktorerna för blödning dominerades av manligt kön och aktiv cancer (Tabell 4).

Av de inkluderade var 55 procent högriskpatienter; 45 procent saknade indikation. Läkemedelsprofylax gavs till 12 procent av högriskpatienterna utan ökad blödningsrisk, 26 procent av högriskpatienterna med ökad blödningsrisk och 8 procent av dem som saknade profylaxindikation (Figur 1). 

Det enda lågmolekylära heparinet som användes var dalteparin, vanligen i dosen 5 000 IE dagligen. Till 4 patienter gavs reducerad dos (2 500 IE); 2 av dem klassades som lågriskpatienter för venös tromboembolism. 3 patienter hade ökad blödningsrisk samtidigt med njursvikt, låg vikt eller BMI <18, och 1 patient hade inte ökad blödningsrisk men låg vikt. Mekanisk profylax förekom endast i form av kompressionsstrumpor och gavs till 4 procent av högriskpatienterna med samtidig ökad blödningsrisk och utan läkemedelsprofylax. Längden på profylaxbehandlingen registrerades inte.

Ökad blödningsrisk förekom hos 67 procent av männen jämfört med 38 procent av kvinnorna (P <0,001), 1 stark riskfaktor förekom hos 17 procent av männen och 12 procent av kvinnorna (P = 0,34), och >2 svaga riskfaktorer fanns hos 61 procent av männen och 29 procent av kvinnorna (P <0,001).

Venös tromboembolism drabbade totalt 7 patienter (3,5 procent) av de 198 inkluderade, varav 5 (4,5 procent) av högriskpatienterna. Ingen patient behandlades med läkemedelsprofylax eller annat blodförtunnande medel. 6 patienter hade samtidig ökad blödningsrisk, och alla hade aktiv cancer. 2 patienter (29 procent) var immobiliserade vid tiden för studien men utskrivna vid tiden för venös tromboembolism. 1 patient var inneliggande och 1 blev utskriven dagen innan. 

Blödning inträffade hos 9 (4,5 procent) av de inkluderade patienterna och hos 6 (5,8 procent) av patienterna med ökad blödningsrisk. 2 fick läkemedelsprofylax: 1 fick det vid tiden för blödningen och som inneliggande och 1 patient hade fått profylax som inneliggande men blev utskriven med annan blodförtunnande medicinering. Totalt var 3 patienter inne­liggande. 4 patienter behandlades med blodförtunnande läkemedel (ej trombosprofylax) vid händelsen; 1 blödning var letal.

Diskussion

Vår studie visar att endast 12 procent av högriskpatienterna utan ökad blödningsrisk fick läkemedelsprofylax, jämfört med 40–60 procent internationellt [6, 7]. Eftersom det finns god vetenskaplig grund för att läkemedelsprofylax till inneliggande högriskpatienter minskar förekomsten av venös tromboembolism finns klar förbättringspotential [2, 10]. Man har haft svårare att visa minskad mortalitet [19, 20]. En orsak i den kliniska vardagen till att 88 procent av högriskpatienterna inte gavs läkemedelsprofylax kan vara att förebyggande metoder kommer i skymundan då vården fokuseras på det tillstånd och de symtom patienten blivit inlagd för.

Mer än dubbelt så hög andel (26 procent) högriskpatienter med ökad blödningsrisk gavs läkemedelsprofylax, delvis på grund av att flera av riskfaktorerna för venös tromboembolism och blödningsrisk sammanfaller. Gruppen utgörs av sjukare patienter i behov av noggrann individuell bedömning av risk mot nytta med trombosprofylax och kunskap om aktuell evidens kring värdering av blödningsrisk [2-5]. Att 74 procent av dem inte givits läkemedelsprofylax beror troligen till stor del på att hänsyn till risken för blödningskomplikationer övervägt vid bedömningen.

Slutligen fick 8 procent av de patienter som inte hade hög risk ändå läkemedelsprofylax, att jämföra med internationella siffror om 7–29 procent [6, 10]. Beslutet kan ha grundats på faktorer som vi inte regi­strerat, men jämförelsen med att endast 12 procent av högriskpatienterna utan ökad blödningsrisk gavs läke­medelsprofylax belyser behovet av en gemensam bedömningsgrund. 

Kunskapen om risk hos medicinpatienter behöver nå ut

En orsak till de observerade resultaten kan vara att aktuell kunskap om att inläggning vid vissa medi­cinska tillstånd medför kraftigt ökad risk för venös tromboembolism inte är etablerad. Kirurgiska kliniker har sedan länge identifierat högriskpatienter, och rutiner för trombosprofylax har implementerats i klinisk praxis [2]. En större andel av de kirurgiska riskpatienterna ges följaktligen trombosprofylax [6]. I och med PPS finns ett kliniskt användbart sätt att riskstratifiera även medicinpatienter [10].

ACCP rekommenderar mekanisk trombosprofylax till högriskpatienter med pågående eller hög risk för allvarlig blödning [1]. Endast 4 procent av högriskpatienterna med ökad blödningsrisk och utan läkemedelsprofylax bar stödstrumpor, att jämföra med mekanisk profylax hos 10 procent av motsvarande patienter internationellt [6]. Det vetenskapliga underlaget är bristfälligt vad gäller den förebyggande effekten [1], men metoden innebär få komplikationer och kontraindikationer, vilket talar för att den är underutnyttjad.

Efter 3 månader hade venös tromboembolism inträffat hos 4,5 procent av högriskpatienterna utan läkemedelsprofylax, jämfört med 12 procent i originalstudien för PPS [10]. I originalstudien följdes alla patienter frekvent och med utredning vid klinisk misstanke om venös tromboembolism, medan vi registrerade de patienter som sökt akut eller slutenvård, vilket kan förklara en viss skillnad. Förekomst av aktiv cancer i samtliga fall av venös tromboembolism indikerar att dessa patienter kan vara i störst behov av bedömning. Att 2 av 7 patienter var immobiliserade under vårdtiden stärker också detta som riskfaktor. 

Studiens styrka och svaghet

Några svagheter med studien finns. Eftersom vi undersökt medicinska avdelningar med hög omsättning och korta vårdtider, är många av de inkluderade patienterna nyinlagda. Några av dem kan ha fått trombosprofylax senare under vårdtiden då man kartlagt patientens riskfaktorer. Vi har inte bedömt om längden på profylaxbehandlingen är adekvat. Inför data­insamlingen kan några ha informerats om studien och uppmärksammats på patienternas behov av trombosprofylax; dock inte i den grad att det förändrar slutsatsen att för få har fått trombosprofylax. Vi har inte intervjuat patienterna och kan därför ha missat eventuell information som inte antecknats i journalen. Vid uppföljningen av venös tromboembolism och blödningar ser vi journaler från regionens sjukhus och kan ha missat några som sökt sig till annan vård­inrättning, t ex vårdcentral, eller intilliggande regioner. 

Studiens styrka är att den reflekterar klinisk vardag och exemplifierar användning av ett verktyg för värdering av risk för venös tromboembolism och behov av trombosprofylax hos medicinpatienter. 

Båda nationella och lokala riktlinjer saknas

Våra resultat belyser vikten av att det regelmässigt görs adekvata riskbedömningar för att öka användningen av trombosprofylax – och därmed patientsäkerheten – på Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska. Speciellt tydligt är detta för cancerpatienter. En första riskbedömning bör sannolikt göras på akutmottagningen i samband med inläggningsbeslutet. Studien visar på behovet av uppdaterade rön i utbildningar och pm [21, 22] och tydligare beslutsunderlag för bedömning. 

PPS kan vara ett hjälpmedel för riskstratifiering, men större studier behövs för att bedöma om det är det bästa underlaget. Nationella riktlinjer för trombosförebyggande behandling av medicinska patienter saknas [14], liksom lokala riktlinjer på Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska. Sådana sjukhus­övergripande riktlinjer skulle kunna utgöra en värdefull tillgång i patientarbetet. I förlängningen kan fler få trombosprofylax, vilket kan minska antalet vårdrelaterade fall av venös tromboembolism. Då finns möjligheten att bespara patienterna lidande och samtidigt arbeta kostnadseffektivt [23, 24].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.