Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CA97 Läkartidningen 19–20/2013
Lakartidningen.se 2013-05-07

MRSA-spridning på vårdcentraler Trolig orsak: bristande rutiner för städning, rengöring och materialhantering

Eva B Gustafsson, biträdande smittskyddsläkare, Smittskydd Skåne

Eva Melander, med dr, verksamhetschef, Vårdhygien, Labmedicin Skåne
eva.z.melander@skane.se

P J Hugo Johansson, docent, överläkare, Vårdhygien, Labmedicin Skåne

Sammanfattat

Samhällsförvärvad MRSA-infektion blir allt vanligare i Sverige. När patienter med både känt och okänt MRSA-bärarskap söker vård finns ökad risk för smittspridning om basala hygienrutiner inte tillämpas och goda vård- och städrutiner saknas.

Smittspårning med noggrann kartläggning har påvisat MRSAspridning i primärvården. 

Vårdcentralens sårmottagning har varit gemensam nämnare.Samtliga patienter hade sökt upp­repade gånger för sårinfektion utan att sårodling tagits. Detta har sannolikt bidragit till smittspridningen.

Bärarskap av och infektion med meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) blir allt vanligare i Sverige. Det beror till största del på ökad spridning av MRSA i samhället (samhällsförvärvad MRSA). En del av dessa MRSA-stammar har förvärvat PVL-genen (Panton–Valentin-leukocidingenen) med egenskaper som kan ge upphov till sårinfektioner och abscessbildningar. 

Den ökade förekomsten av MRSA i samhället medför att patienter med både känt och okänt MRSA-bärarskap kan dyka upp i vården utan föregående sjukhuskontakt.

Smitta spreds på åtta skånska sårmottagningar

Patienter med riskfaktorer för att förvärva och sprida smitta förekommer frekvent på vårdcentraler. En särskild riskmiljö för smittspridning är vårdcentralernas sårmottagningar, där såväl antibiotikakänsliga som antibiotikaresistenta bakterier kan spridas. Smittspridning av MRSA har skett på åtta skånska sårmottagningar (vårdcentraler) under perioden 2008–2011. Sammanlagt har 21 patienter drabbats, och vårdkontakterna på respektive vårdcentral har varit patienternas enda gemensamma nämnare.

Vårdhygien, i samråd med Smittskyddsenheten i Skåne, ledde smittutredningarna. Uppgifter om aktuella infektioner, tidigare odlingsresultat, antibiotikabehandling och utlandskontakter inhämtades. Kontakter med vård och omsorg kartlades genom anamnes samt via det patientadministrativa system som används för registrering av patientbesök. Smittspårning och MRSA-provtagning utfördes på patienter med riskfaktorer för att förvärva S aureus (hudlesioner, katetrar) om de vistats i samma vårdrum eller besökt samma mottagningslokaler som patienterna med konstaterad MRSA. 

Även personal som handlagt MRSA-bärarna provtogs samt familj/hushållskontakter till de MRSA-positiva patienterna. Samtliga MRSA-isolat analyserades rutinmässigt med spa-typning och för PVL-gen. I utredningarna jämfördes patienternas MRSA-stammar även med pulsfältsgelelektrofores (PFGE) för att ytterligare säkerställa epidemiologiskt samband.

Vårdcentral A 

(MRSA spa-typ t437, PVL+)

Patient 1 är en 9-årig pojke med en hudböld efter myggbett han fått i Sverige. Den 11 juli 2010 inciderades och dränerades bölden på en vårdcentral utomläns. Under två veckor i juli besökte patienten vårdcentral A sju gånger. Vid besök på barnklinik 25 juli inciderades bölden, och för första gången togs en sårodling. I denna påvisades MRSA.

Patient 2 är en 93-årig kvinna med sår på armen efter att ha ramlat hemma i duschen. Hon sökte vårdcentral A den 5 augusti för hjälp med såromläggning. Efter drygt två veckor och totalt sju besök togs en sårodling den 19 augusti då såret såg infekterat ut. MRSA påvisades. 

Patient 3 är en 81-årig kvinna med bensår sedan tre månader. Ett flertal sårodlingar, senast 12 juli samma år, visade växt av vanliga meticillinkänsliga S aureus. Vid besök på vårdcentral D den 14 juli (hjälper vårdcentral A under sommarstängning) misstänktes sårinfektion. Erytromycin sattes in och byttes till flukloxacillin två veckor senare utan att några sårodlingar tagits. Efter sammanlagt tolv besök på vårdcentral A sökte patienten den 31 augusti sjukhusets hudmottagning för bedömning av bensåret. Sårodling tagen där visade MRSA.

Smittspårning visade att patienterna hade besökt sårmottagningen på vårdcentral A samtidigt eller på tider direkt efter varandra. Patient 1 och 3 hade två gemensamma besökstillfällen, medan patient 2 och 3 hade ett gemensamt besökstillfälle. Såromläggningarna hade ofta, men inte alltid, utförts på samma vårdrum och av samma vårdpersonal. 

Patienterna hade inga utlandskontakter, och ingen i patienternas familjer var smittad. Patienternas MRSA-stammar hade identiska PFGE-mönster.

Vårdcentral B 

(MRSA spa-typ t008, PVL+)

Patient 1 är en 38-årig kvinna som den 25 oktober 2010 kontaktade vårdcentral B på grund av hudbölder. Både hon och maken hade då haft bölder i en dryg månad. Efter tio besök under en 20-dagarsperiod på sårmottagningen på vårdcentral B besökte hon sin tidigare husläkare i Danmark, som tog en sårodling som visade MRSA. Även maken hade MRSA i sina bölder. MRSA-screening av övriga familjemedlemmar föreslogs, och dottern visade sig vara asymtomatisk bärare av MRSA. 

Patient 2 är en 50-årig kvinna som opererats för bröstcancer och strålbehandlats postoperativt. Ruptur av operationssåret föranledde besök på kirurgklinikens akutmottagning den 17 oktober. Patienten erhöll klindamycin, men sårodling kunde inte påvisa några bakterier. Hon besökte därefter vårdcentral B fjorton gånger för såromläggningar fram till 29 november, då såret hade läkt. Drygt två veckor senare, den 15 december, besökte patienten onkologens strålbehandlingsenhet och hade då en ny purulent infektion i operationsområdet. Sårodling visade växt av MRSA.

Patient 3 är en 40-årig man med kronisk osteit i ena hälen. Ett flertal odlingar har tagits, senast i augusti 2010. Inga S aureus hade påvisats. Under oktober och november besökte patienten vårdcentral B för såromläggning vid fem tillfällen. Vid besök på infektionsklinik den 23 december visade såret tecken till infektion, och i sårodling tagen då påvisades MRSA.

Smittspårning inleddes på sjukhusets strålbehandlingsenhet respektive ortopedkliniken. Patient 2 och 3, som besökt respektive enhet, bedömdes som nysmittade eftersom MRSA inte påvisats i de tidigare relativt nytagna sårodlingarna. Misstanke om smittspridning på vårdcentral B uppstod då det framkom att alla tre MRSA-patienter besökt vårdcentral B. Patient 1 och 2 hade fem gemensamma besök och vid två av dem besökte även patient 3 vårdcentralen. Flera distriktssköterskor var involverade, och olika mottagningsrum nyttjades vid såromläggningarna. Vårdcentral B uppdaterade sina hygienrutiner i januari när smittsambandet blev känt. 

Vid en hygienrond i februari fann hygiensköterska en rad anmärkningar. Miljöodling med stafylokockplattor visade ren miljö i behandlingsrum och på britsar. Däremot påvisades S aureus i allmänna utrymmen, som knappen på nummerlappshållare och på tagytor (ytor och föremål som händer ofta tar på) på den stol som användes av patienterna vid inskrivningsluckan. Smittspridning till patient 1 bedömdes komma från ett barn på dotterns förskola. MRSA-stammarna från förskolebarnet, dottern till patient 1, och de tre patienterna hade samma spa-typ. Dessutom hade dotterns och patienternas MRSA-stammar identiskt PFGE-mönster. 

Vårdcentral C 

(MRSA spa-typ t019, PVL+)

Patient 1 är en 30-årig kvinna som sökte vårdcentral C på grund av ett flertal hudbölder som debuterat under vistelse i Filippinerna. Hon hade inte haft någon kontakt med filippinsk sjukvård. Mellan 6 och 20 oktober 2011 besökte patienten vårdcentral C sju gånger och en annan vårdcentral två gånger för dränage och såromläggning av bölderna. Först den 20 oktober, vid det sjunde besöket på vårdcentral C, togs odling från bölderna. Odlingen visade växt av MRSA.

Patient 2 är en 75-årig man med sår på ena knäet efter upprepade trauman. Vid besök på vårdcentral C den 5 oktober togs sårodling, som visade växt av vanlig meticillinkänslig S aureus. Patienten lades in på ortopedklinik ett dygn och besökte sedan vårdcentral C fem gånger, det sista besöket 28 oktober. Riktad MRSA-odling av såret togs då som led i smittspårningen kring patient 1, och MRSA påvisades i odlingen.

Patient 3 är en 74-årig kvinna som den 13 oktober genomgick revision av ett gammalt operationsärr. Dagen efter fick patienten läckage från operationssåret och sökte vårdcentral C för omläggning. Patienten återkom den 27 oktober och uppvisade då rodnad runt agrafferna. Den 29 oktober sökte patienten kirurgklinik akut på grund av rodnad och svullnad i operationsområdet, hög feber och allmänpåverkan. I sårodling påvisades MRSA.

Vid smittspårning framkom ett gemensamt besök för de tre patienterna samt ytterligare ett för patient 1 och 2. Samma behandlingsrum användes för såromläggningarna. Smittan introducerades troligen av patient 1, då MRSA spa-typ t019, som alla tre patienterna hade, är vanligt förekommande i Sydostasien. Patienternas MRSA-stammar hade identiska PFGE-mönster.

Sårmottagning – en riskutsatt verksamhet

Sår är alltid mer eller mindre koloniserade med bakterier, och patienter med sår som kräver behandling/omläggning i vården utgör därför en risk avseende både att både sprida och att förvärva bakterier. Vårdhygiens hygiengenomgång av vårdcentralerna visade på brister i rutinerna för städning, rengöring och materialhantering. Miljöodlingar visade på förekomst av S aureus på material och inredning i vårdlokaler och väntrum. Att spridning av MRSA skett är en indikator på att smittspridning med andra bakterier, både antibiotikakänsliga och resistenta, kan förekomma i vårdcentralsmiljö. 

Goda hygien- och städrutiner förebygger smittspridning

Den exakta smittspridningsvägen på vårdcentralerna har inte kunnat påvisas men har sannolikt skett via bristande följsamhet till basala hygienrutiner hos personalen, kontamination av såromläggningsmaterial eller av miljön i vårdrum eller väntrum. För att förhindra smittspridning krävs maximal följsamhet till basala hygienrutiner vid alla patientbesök, oavsett om patienten har konstaterad smitta eller inte. Även patienterna kan behöva desinfektera sina händer. Det är också viktigt med generellt goda rutiner för materialhantering, städning och rengöring.

Sårodling möjliggör tidig upptäckt

En stor andel av de MRSA-positiva sårpatienterna hade haft upprepade besök på vårdcentralen med såromläggning och även fått antibiotika utan att sårodling tagits. För många av patienterna påvisades MRSA-smittan på annan vårdinrättning än den vårdcentral där de sannolikt blivit smittade. 

Att odla mer frekvent från svårläkta sår, bölder och andra hudåkommor, även om antibiotikabehandling inte planeras, ökar möjligheten för tidig upptäckt av MRSA. Det bidrar till att patienten kan få rätt antibiotikabehandling och förebygger sannolikt smittspridning.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Summary

MRSA in primary health care facilities

From 2008 to 2011 spread of MRSA in eight primary health care facilities in Skåne County, Sweden, was identified. Spa-typing and review of previous health care contacts and household contacts for the MRSA cases made it probable that transmission had occurred at the wound care clinic at the primary health care facility. The exact route of spread at the different clinics could not be established. Lack of adherence to basic hygiene precautions among health care personal, contamination of wound care material or contamination of the environment in the treatment room or waiting room are known routes of spread are assumed to explain the spread. Most of the MRSA-positive patients had several visits at the primary health care facilities with bandaging of skin wounds and several cures of antibiotic treatment without any wound cultures taken. It is of great importance that good adherence to hygiene precautions, thorough routines for patient care and cleaning of the environment is applied in these clinics. Frequent culturing of infected wounds or other skin conditions facilitates early detection of MRSA and may prevent spread of the bacteria among patients. 

Eva B Gustafsson, Eva Melander, PJ Hugo Johansson

Correspondence: Eva Melander, Vårdhygien, Labmedicin Skåne, SE-205 02 Malmö, Sweden

eva.z.melander@skane.se

Kommentarer (3)

  • Vanvård

    2013-05-07 18:37 | Om en patient smittas med MRSA är det en icke obetydlig skada, och det kan vara slarv eller oskicklighet som åstadkommit skadan. Därför ska den anmälas enligt lex Maria.

    Patienterna bör dessutom upplysas om möjlighet till skadestånd genom patientskadelag och annat rättsligt förfarande.

    Jag tar för givet att detta redan är gjort, men bör nämnas då patienter bör hållas så skadelösa som möjligt, och annars ges kompensation för lidande och invaliditet. (Med MRSA kan man t ex inte jobba i vissa typer av arbeten.)

    Lars Bohman, dr, pensionerad

    Jäv:

  • Det ska vara kliniskt rent

    2013-05-10 11:18 | Sjukvården måste börja acceptera sambandet mellan hygienstädningens kvalitet och frekvensen vårdrelaterade infektioner. Fina rapporter och målsättningar i all ära, men det räcker inte. Det måste finnas kvalitetssystem som fungerar i praktiken och då krävs riktiga rutinmässiga hygienmätningar med objektiva metoder t.ex. tryckplattor och ATP-mätare. Utan objektiva mätningar kan man inte säkerställa kvalitén och genomföra förbättringar.

    Frank Axelsson, Produktchef, Food Diagnostics

    Jäv:

  • Konsekvenser för skolhälso- och företagshälsovård.

    2013-05-28 10:23 | På många okvalificerade mottagningar förekommer sårvård. Den bör begränsas till färska sår som omlägges med sterila material. Åtminstone daglig noggrann spritavtvättning av lokalens ytor. All vård av gamla sår inklusive suturtagning ska ske på Hälsocentral.

    Swante Friberg, skolöverläkare, Södra Kalmar län/tre kommuners skolhälsovård

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Läkarna uppskattar fristående information

Nyheter | Möjligheten att få oberoende information om läkemedel på sin arbetsplats är mycket uppskattad, enligt en enkätundersökning från Stockholms läns landsting. Från i år har husläkarna inskrivet i sina avtal att de kan få ersättning när de deltar i denna fortbildning. () 01 JUL 2016

bild

Läkarflykt hotar för Sollefteå

Nyheter | Enligt Ångermanlands läkarförening vill en betydande andel av läkarna på Sollefteå sjukhus sluta arbeta där. Anledningen är bristen på framtidstro i och med landstingsfullmäktiges beslut att flytta den akuta ortopedin från sjukhuset. () 01 JUL 2016

Annons Annons

Vidarklinikens avtal avslutas

Nyheter | Stockholms läns landsting har nu bekräftat att ett avtal som landstinget har med den antroposofiska Vidarkliniken kommer att avslutas. () 01 JUL 2016

bild

Lokala vårdbehov driver utvecklingen

Nyheter | Verksamhetschefer inom hälso- och sjukvården prioriterar utvecklingsområden som de har inflytande över. Och lokala behov är en större drivkraft än vad regionala och nationella initiativ är. Det visar en undersökning från Vårdanalys. () 01 JUL 2016

Barnets rättigheter i sjukvården kan säkerställas genom läkare Jämförelse inom Norden visar skillnader i lagstiftning om barnets medbestämmande i medicinska beslut

Kommentaren | Vem som bestämmer i medicinska beslut som rör barn regleras på olika sätt i de nordiska länderna. Lika viktigt som att läkarprofessionen står som garant för den medicinska kvaliteten är att läkaren ser till att barnet får komma till tals och får faktiskt inflytande i beslutet. () 01 JUL 2016

Antroposofiska blir kvar i fem år

Nyheter | Det blir ingen särreglering för de antroposofiska läkemedlen. I stället får tillverkarna fem år på sig att registrera läkemedlen på sedvanligt sätt. () 30 JUN 2016

Skolläkaren överklagar sin dom

Nyheter | Skolläkaren i Falun, som dömdes till fyra års fängelse för bland annat grovt barnpornografibrott, kränkande fotografering och sexuellt utnyttjande, överklagar stora delar av domen till Svea hovrätt. De återstående gärningarna är värda högst åtta månaders fängelse enligt överklagandet. () 30 JUN 2016

Tre nya regioner föreslås 2019

Nyheter | En Norrlandsregion, en Svealandsregion och ett utvidgat Västra Götaland kan bli verklighet om några år. Det bedömer den så kallade indelningskommittén. () 30 JUN 2016

bild

Vidarkliniken kan bli av med vårdavtal

Nyheter | Den antroposofiska Vidarkliniken i Järna kan komma att förlora sitt avtal med Stockholms läns landsting. Det uppger Ekot i Sveriges Radio. Landstingsrådet Anna Starbrink (bilden) är kritisk till kliniken. () 30 JUN 2016

Universitet ska ge fler utbildning

Nyheter | Lunds universitet och Umeå universitet har i dag fått i uppdrag av regeringen att bygga upp en kompletterande utbildning för personer med avslutad utländsk läkarutbildning.  () 30 JUN 2016

Svårare anmäla fel förskrivning

Nyheter | Apotekspersonalen upplever sig mer hindrad att anmäla överförskrivning i dag än för två år sedan. Det skriver IVO, Inspektionen för vård och omsorg, på sin hemsida. () 30 JUN 2016

Macchiarini-metoden överges

Nyheter | Det företag som tillverkade Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar har övergivit metoden och lanserar nu »andra generationens« syntetiska strupar, som bara ska sitta inne under en kortare tid. () 29 JUN 2016

Läkarföreningen
på Karolinska oroas
av långa vårdköer

Nyheter | Köerna till neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset är en försmak av Framtidens hälso- och sjukvård, en omorganisation av vården i Stockholm. Det menar läkarföreningen med ordförande Yvonne Dellmark och pekar på en rad problem som måste lösas i hela länet. () 29 JUN 2016

Gonorré och syfilis ökar kraftigt

Nyheter | Antalet inrapporterade fall av gonorré och syfilis ökade kraftigt under 2015, enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. () 29 JUN 2016

Stärkt evidens finns nu för interventionell smärtbehandling

Debatt | Smärta är en av våra största folksjukdomar och kostar samhället 87,5 miljarder kronor årligen. Det är dags att börja utreda och behandla patienter interventionellt som i resten av den utvecklade världen, skriver Johan Hambraeus. (1 kommentar) 29 JUN 2016

Gentest för Lynch syndrom ett billigt sätt att förebygga cancer

Nyheter | Ett gentest för Lynch syndrom av den som får tjocktarmscancer före 50 års ålder är en låg kostnad för att förebygga cancer hos nära släktingar, skriver SBU. () 29 JUN 2016

Jobb i fokus

134 lediga jobb på

Annons Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons