Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CADZ Läkartidningen 32–33/2013
Lakartidningen.se 2013-08-02

Ökad dödlighet hos unga kvinnor med personlighetsstörning

Sofia Åkerman, leg sjuksköterska, författare, Lund

Charlotte Björkenstam, med dr, utredare, Socialstyrelsen

Emma Björkenstam, med dr, utredare, Socialstyrelsen

Herman Holm, överläkare, Psykiatri Skåne

Lisa Ekselius, professor, överläkare, institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet; Psykiatridivisionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala

lisa.ekselius@neuro.uu.se

Sammanfattat

Personlighetsstörningar är allvarliga tillstånd som ger upphov till stort lidande och funktionsstörning. Hos kvinnor är emotionellt instabil personlighetsstörning den vanligaste diagnosgruppen i slutenvård, och hos män ospecificerad personlighetsstörning.

Det är sex gånger vanligare att kvinnor i åldrarna 18–34 år har sjukhusvårdats för personlighetsstörning jämfört med motsvarande grupp män. Samma mönster gäller för tvångsvård.

Ungefär var femte kvinna i denna åldersgrupp som avlidit till följd av självmord har vårdats för personlighetsstörning inom en femårsperiod.

Riktlinjer för vård och behandling finns men ytterligare handlingsprogram behöver utvecklas.

En patientgrupp som vården många gånger har svårt att hjälpa är unga kvinnor som skadar sig själva. Inte sällan får dessa patienter diagnosen emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS). Vid Sveriges Kommuner och landstings kartläggning av all psykiatrisk slutenvård år 2010 kunde det konstateras att det på i stort sett varje psykiatrisk vårdavdelning fanns en eller flera unga kvinnor med denna problematik inlagda [1]. Deras sjukhistoria utmärktes ofta av långa vårdtider, frekventa inläggningar, en hög andel tvångsvård, frekventa tvångsåtgärder, självskadehandlingar samt självmordsförsök. Vården präglades i hög grad av olika former av övervakning, inte sällan i kombination med tung medicinering. Personal beskrev uppgivenhet och att man »kört fast«.

I denna artikel ges en bakgrund till problematiken kring personlighetsstörningar, och nya data lyfts fram som visar vikten av insatser på detta angelägna område.

Personlighetsstörningar – bakgrund

Personlighetsstörning är samlingsnamn för ett flertal psykiatriska tillstånd som karaktäriseras av ett varaktigt och genomgripande mönster av upplevelser och beteenden som påtagligt avviker från förväntningarna i personens kultur. Mönstret kan ofta spåras tillbaka till sena tonåren, och är förenat med påtagligt lidande eller funktionsstörning. I de psykiatriska klassifikationssystemen, DSM-IV och ICD-10, definieras ett tiotal personlighetsstörningar som på basen av inbördes likheter brukar indelas i tre grupper. Kluster A omfattar de udda, excentriska störningarna – paranoid, schizoid och schizotypal personlighetsstörning. Kluster B innefattar de dramatiska och impulsiva störningarna – antisocial, emotionellt instabil (även kallad borderline), histrionisk och narcissistisk personlighetsstörning. Kluster C, slutligen, inbegriper de mer ängsliga störningarna: fobisk, osjälvständig och tvångsmässig personlighetsstörning.

Att diagnostisera personlighetsstörning är många gånger tidskrävande och kräver specialistkompetens. Avgränsningen mot andra psykiatriska diagnoser, som neuropsykiatriska störningar och bipolär sjukdom, eller mot självskadebeteende kan vara särskilt grannlaga.

Förekomsten av personlighetsstörningar i befolkningen uppskattas till cirka 10 procent [2], men är betydligt högre i psykiatrisk vård. Emotionellt instabil personlighetsstörning är den vanligaste i kliniska grupper med en prevalens på 10 procent i psykiatrisk öppenvård och upp mot 25 procent i slutenvård [3]. Störningen karaktäriseras av hög samsjuklighet, svår funktionsstörning, hög sjukvårdskonsumtion och stora kostnader för samhället. Självskadehandlingar är vanliga och risken att dö i självmord är upp till 50 gånger högre än i övriga befolkningen [4]. För bara ett par decennier sedan ansågs problematiken vara närmast omöjlig att påverka. I dag vet vi bättre! Från flera stora longitudinella studier har vi lärt oss att merparten patienter med EIPS uppnår remission även om många har en fortsatt låg funktionsnivå [5]. Dessutom har senare års behandlingsforskning resulterat i effektiva interventioner [3, 6], vilket ger förutsättningar att ytterligare förbättra prognosen. Data som nyligen tagits fram av artikelns författare signalerar dock att ett stort arbete återstår för att vi ska kunna erbjuda gruppen unga kvinnor med personlighetsstörningar korrekt diagnostik och en god vård, och förebygga suicid.

Ny statistik från svenska register 

Från Patientregistret selekterades alla patienter som någon gång mellan 1990 och 2010 sjukhusvårdats med personlighetsstörning som huvuddiagnos. Totalt vårdades 13 733 kvinnor (62 116 vårdtillfällen) och 10 120 män (28 723 vårdtillfällen) under perioden. Den största andelen var unga individer, 18–34 år (59 procent av kvinnorna och 51 procent av männen).

Under perioden ökade antalet vårdtillfällen per 100 000 invånare markant för unga kvinnor (Figur 1). För unga män noterades däremot en svag minskning. Individer över 35 år hade en relativt jämn vårdkonsumtion över åren.

En diagnosgranskning (Figur 2) hos individer i åldersspannet 18–34 år visade att diagnoser inom kluster B förekom i hög utsträckning hos unga kvinnor, och då framför allt EIPS (63 procent). Unga män vårdades i högre utsträckning för ospecificerade personlighetsstörningar (36 procent). Hos män var endast 23 procent diagnostiserade med EIPS.

Med registerdata från 2010 studerades fördelningen av patienter med personlighetsstörning vårdade enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). I samtliga åldersgrupper hade kvinnor ett högre antal vårdtillfällen per 100 000 jämfört med män (Figur 3). År 2010 stod 155 kvinnor i åldersgruppen 18–24 år för 333 vårdtillfällen enligt LPT, vilket motsvarar 77 vårdtillfällen per 100 000 invånare. Bland män i samma åldersgrupp vårdades 34 patienter (totalt 58 vårdtillfällen), vilket motsvarar 13 vårdtillfällen per 100 000 invånare. 

Ur Dödsorsaksregistret erhölls uppgifter om antal avlidna på grund av självmord i åldersgruppen 18–34 år mellan 1990 och 2010. Genom att sedan länka dödsorsaksdata med data från Patientregistret under patienternas sista fem år i livet kunde vårdtillfällen med personlighetsstörning som huvuddiagnos tas fram. Figur 4 visar hur stor andel av alla patienter som begått självmord 1990–2010 som  hade slutenvårdats med huvuddiagnos personlighetsstörning åtminstone en gång under de sista fem åren. Kvinnor hade i mycket högre utsträckning vårdats för personlighetsstörning än män under hela tidsperioden. Andelen vårdade fluktuerade över åren; dock verkade skillnaden mellan könen snarare öka än minska. År 1990 hade 8 procent av kvinnorna vårdats jämfört med 23 procent år 2010. Bland män sågs däremot snarare en minskning, från 5 procent 1990 till 2,5 procent år 2010.

Alarmerande utveckling

Data från Patient- och Dödsorsaksregistret visar en alarmerande utveckling framför allt bland kvinnor under 25 år. Det är sex gånger vanligare att kvinnor i åldern 18–24 år har sjukhusvårdats för personlighetsstörning jämfört med motsvarande grupp hos män. Även för tvångsvård vid samma typ av diagnos ses liknande mönster. Suicidaliteten hos personer under 25 år, oavsett kön, har till skillnad från i övriga åldersgrupper inte minskat, och självmord är i denna grupp överlägset vanligast som dödsorsak. Det bör här särskilt noteras att en allt större andel kvinnor i åldrarna 18–34 år som avlidit till följd av självmord under de senaste fem åren har vårdats för personlighetstörning. I dag har cirka var femte kvinna i denna åldersgrupp som avlidit till följd av självmord vårdats för personlighetsstörning inom en femårsperiod, jämfört med blygsamma 2–3 procent hos motsvarande grupp män. Vi känner inte till orsakerna bakom denna utveckling, men siffrorna bör tas på stort allvar och föranleda fortsatt diskussion. I detta sammanhang väljer vi dock att inte spekulera vidare kring orsakerna, då frågans komplexitet kräver mer utrymme för att göras rättvisa.

Personlighetsstörning och/eller självskadebeteende?

Parallellt med utvecklingen kring EIPS har en liknande utveckling kunnat anas avseende avsiktligt självdestruktiva handlingar, oberoende av diagnos. Socialstyrelsens senaste folkhälsorapport visar en ökning från 167 till 290 kvinnor i åldrarna 15–24 år per 100 000 invånare som sjukhusvårdats efter självtillfogad skada mellan år 1991 och 2010 [7]. Detta förhållande är en av flera omständigheter som gör att det ligger nära till hands att misstänka att ökningen av allvarligt självdestruktiva handlingar bland unga kvinnor har ett samband med det ökade antalet vårdtillfällen för EIPS i samma grupp, och att dessa grupper i hög grad överlappar varandra. Dock är det mycket viktigt att betona att alla personer som skadar sig själva inte lider av EIPS! Bristen på diagnostiska alternativ vid självskadebeteende har sannolikt lett till en överanvändning av diagnosen EIPS för unga kvinnor med självskadebeteende, vilket är olyckligt av flera skäl, inte minst med tanke på risk för felbehandling och stigmatisering [8]. Samexisterande depression liksom missbruk kan ytterligare komplicera diagnostiken [9]. Möjligen kan förslaget om införandet av »non-suicidal self-injury« som en egen diagnos i DSM-5 på sikt förbättra förutsättningarna för att hålla isär gruppen med självskadebeteende utan respektive med personlighetsstörning. En grundläggande separation av begreppen är av avgörande betydelse för den fortsatta kunskapsutvecklingen och för att båda grupperna på sikt ska kunna erbjudas god och anpassad vård. 

Hur går vi vidare?

Svenska psykiatriska föreningen publicerade år 2006 de första svenska riktlinjerna för utredning och behandling av personlighetsstörningar [10]. Mot bakgrund av en växande kunskapsutveckling har arbetet med uppdatering initierats. För gruppen med EIPS specifikt har såväl American Psychiatric Association [4] som National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [11] tagit fram riktlinjer utifrån aktuell forskning. Samtliga finns att ladda hem på internet, och ger en värdefull grund för behandling, omvårdnad och förhållningssätt. Särskilt omtvistad är användningen av slutenvård för patienter med EIPS [12]. Här framhåller såväl de svenska riktlinjerna som NICE:s riktlinjer att andra lösningar bör övervägas i första hand och att, i de fall slutenvård är oundvikligt, målet med inläggningen liksom vårdtidens längd i möjligaste mån bör ha överenskommits med patienten på förhand.

Hösten 2011 ingick regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting en överenskommelse om att ta fram ett handlingsprogram för att utveckla kunskapen om och vården av unga med självskadebeteende. Projektet, som ska slutrapporteras hösten 2013, har varit mycket angeläget och kommer förhoppningsvis också att gynna gruppen med EIPS. Högst sannolikt behövs dock ökade kunskaper och insatser även på andra håll än inom vården, som inom skola, på arbetsplatser samt hos allmänheten.

Socialstyrelsen lyder under Socialdepartementet och har enligt lag både rätt och till uppgift att förvalta och att använda nationella hälsodataregister för att följa och analysera hälsoutvecklingen i befolkningen. Denna studie har genomförts som del i denna uppgift. De data som har använts i denna studie har hanterats på ett sådant sätt att enskilda individer inte kan identifieras.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting; 2010.
  2. Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:590-6.
  3. Leichsenring F, Leibing E, Kruse J. Borderline personality disorder. Lancet. 2011;377:74-84.
  4. American Psychiatric Association Practice Guidelines. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 2001;158 (10 Suppl):1-52.
  5. Gunderson JG, Stout RL, McGlashan TH, et al. Ten-year course of borderline personality disorder: psychopathology and function from the Collaborative longitudinal personality disorders study. Arch Gen Psychiatry. 2011;68:827-37.
  6. Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G, et al. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD005652.
  7. Folkhälsan i Sverige. Årsrapport 2012. Stockholm: Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut; 2012.
  8. Lewis G, Appleby L. Personality disorder: the patients psychiatrists dislike. Br J Psychiatr. 1988;153:44-9.
  9. Hawton K, van Heeringen K. Suicide. Lancet. 2009:373:1372-81.
  10. Svenska psykiatriska föreningen. Personlighetsstörningar – kliniska riktlinjer för utredning och behandling.  Stockholm: Gothia; 2006.
  11. Borderline personality disorder: treatment and management. London: The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists; 2009. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12125/43045/43045.pdf
  12. Goodman M, Roiff T, Oakes AH, et al. Suicidal risk and management in borderline personality disorder. Curr Psychiatry Rep. 2012;14:79-85.

Summary

Personality disorders (PD) are serious conditions resulting in considerable suffering and impairment in functioning. According to data from the Swedish National Health Care Register it is six times more common for women in the ages 18 to 34 years to be given inpatient care for PD than for men. The same is true for compulsary care. Every fifth woman in this age group who have comitted suicide have been treated for PD within the last five year period. Guidelines for treatment and care exist but more knowledge and action plans directed to the society are urgently needed.

Kommentarer (1)

  • Personlighetstörningarnas många ansikten

    2013-08-09 14:14 | Tack för en bra artikel. Vid mina tidgare kontakter med dessa patienter både inom psykiatrin, missbruksvården och kriminalvården så har jag så ofta förvånats över den generella resignation som finns hos alla (även efter ett tag hos mig själv). Behandlingen tror många inte finns och om den finns så har den så dåligt resultat att vi inte tycker det är lönt. Dessutom väcker pat lätt ångest och ilska hos den vårdande personalgruppen specielt om vården sker utan förståelse/kunskap för problemen som patienetrna har. Det krävs därför att alla som arbetar får stöd så att kraften läggs på vården av patienterna och inte på tröttande behandlingsdiskussioner mellan vårdgivarna. Därav stort tack för belysning med framtisdshopp för både personal och patienter.

    Jan Frimand Rönnow, Psykiatriker, Feelgoog FHV Malmö

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Prognosen sämre för rökare behandlade med aromatashämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

bild

Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

Annons Annons
bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domstol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

bild

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

bild

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

bild

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016

Hiv-incidensen
ökade i 74 länder

Nyheter | Andelen hiv-smittade som får behandling ökar och dödligheten minskar globalt. Men incidensen går bara långsamt nedåt, och i 74 länder ökade den mellan 2005 och 2015, visar en nyligen publicerad artikel i Lancet HIV. (1 kommentar) 20 JUL 2016

Kontaktallergi mot metallimplantat
är svårbedömd

Kommentaren | Komplikationer vid kontaktallergi mot metaller i ortopediska implantat förekommer men är sannolikt ovanliga. Vissa patienter bör utredas för kontakt­allergi mot metaller, och vissa bör få implantat av titan utan kobolt, krom eller nickel. Bedömning bör göras i samråd mellan dermatolog och ortoped. () 20 JUL 2016

Intorkning gav högre dödlighet hos geriatriska patienter

Nya rön | Hos patienter inom akut geriatrisk vård var dödligheten högre för dem som uppfyllde idrottsmedicinens kriterium för intorkning, enligt en studie gjord på Södertälje sjukhus. () 20 JUL 2016

Satsningar på språkkunskaper hos utlandsutbildade läkare bör öka

Debatt | Sverige bör ställa höga krav på och erbjuda ökade resurser till utlandsutbildade läkare. Bättre språkkunskaper och pedagogik kan leda till ökad patientsäkerhet, ökad ordinationsföljsamhet och minskad vårdkonsumtion, menar Viktor Madsen i en debattartikel. (3 kommentarer) 20 JUL 2016