Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CFW3 Läkartidningen 42/2013
Lakartidningen.se 2013-10-03

Paracetamol­förgiftningar allt vanligare Giftinformationscentralen slår larm – hög tid för motåtgärder

Jonas Höjer, docent, överläkare

Christine Karlson-Stiber, överläkare

Anna Landgren, överläkare

Eva Olsson, överläkare

Mark Personne, överläkare mark.personne@gic.se

Hans Persson, överläkare;samtliga Giftinformationscentralen, Stockholm

Sammanfattat

Antalet paracetamolförgiftade patienter ökar oroväckande.

Bland läkemedelsförgiftningar är frågor om paracetamolöverdoser de i särklass vanligaste i Giftinformationscentralens telefonjour.

Under år 2012 sjukhusbehandlades ca 1 500–2 000 personer för paracetamol­överdos.

Utan sjukvårdens behandlingsinsatser skulle antalet personer med paracetamolorsakade leverskador bli oacceptabelt.

Problematiken är multifaktoriell och behöver hanteras med ett spektrum av övergripande åtgärder. Läkarkåren kan bidra genom aktsam förskrivning samt information till patienter och anhöriga.

Paracetamol är ett av Sveriges mest använda analgetika.  Det förekommer under välkända handelsnamn (t ex Panodil, Alvedon, Pamol) och finns även i kombinationspreparat med kodein. Att paracetamol har fått en så vidsträckt användning beror delvis på att det är ovanligt med biverkningar vid normaldosering. Antalet samtal och inskickade epikriser till Giftinformationscentralen (GIC) gällande paracetamol ökar dock år efter år, vilket indikerar att överdosering av preparaten blir vanligare och att antalet sjukhusvårdade förgiftningsfall blir allt fler. De skadliga följderna av detta är påtagliga för individer och samhälle. Sjukvårdsbelastningen är avsevärd, eftersom fallen kan vara komplexa och kräva långvarig och ibland avancerad sjukhusvård. Problemet har nu nått en omfattning som gör förebyggande åtgärder alltmer angelägna. Ett helhetsgrepp på situationen behöver tas.

Säljs som om de vore harmlösa

Förgiftning med paracetamol kan uppkomma redan efter en dubblering av den högsta rekommenderade dygnsdosen [1]. Oavsiktliga förgiftningar är därför vanligare än för de flesta andra läkemedel. Dessutom är även avsiktliga överdoseringar i självskadande syfte vanliga, inte minst bland tonåringar [2]. I den gruppen förekommer både förgiftningar orsakade av tillfälliga impulshandlingar och mer planlagda överdoseringar i suicidsyfte. Medvetenheten om vilka följder överdosering av paracetamol kan få är låg hos många av användarna. 

Förpackningar med 20 tabletter säljs i dagligvaruhandel, matvaruaffärer och på bensinstationer, vilket ger outtalade signaler om harmlöshet till presumtiva köpare. Det föreligger inte heller några hinder att köpa flera förpackningar. Förskrivning av de starkare 1 g-tabletterna ökar risken för överdosering. Nya produkter med depåeffekt har tillkommit, vilka förlänger verkningstiden och försvårar bedömningen på sjukhus. På senare år har dessutom välsmakande beredningar lanserats.

Initiala symtom saknas ofta

Det som utmärker förgiftningsbilden är det försåtliga förhållandet att initiala symtom ofta saknas, varför personen som överdoserat preparatet inte söker sjukvård förrän i så sent skede att behandlingsmöjligheterna blir begränsade. 

Leverskada är den allt överskuggande hälsorisken om stora doser paracetamol intagits. Skadan kan bli så omfattande att levertransplantation måste utföras i livräddande syfte eller i värsta fall att patienten dör efter några dagar. Om patienten inkommer till sjukhus inom 8–10 timmar efter tablettintaget och antidotbehandling med acetylcystein sätts in, kan leverskada undvikas i de flesta fall. Acetylcystein säkerställer glutationdepåerna i levern, vilket är en förutsättning för att en toxisk dos paracetamol ska kunna metaboliseras utan skadeverkningar. Acetylcystein ges i regel som intravenös infusion under 20 timmar; i svåra fall utsträcks behandlingen i ytterligare något eller några dygn. 

Komplexiteten kan vara stor i ställningstagandet till adekvat handläggning. De sjukvårdsresurser som tas i anspråk är oftast inläggning på akutvårds- eller intensivvårdsavdelning. Förutom antidotbehandling krävs upprepade provtagningar gällande framför allt leverfunktionen och ibland även kontroller i efterförloppet. I de allvarligaste fallen behöver patienterna överföras till någon av landets två leverenheter för fortsatt behandling och ställningstagande till levertransplantation. 

Vanligaste läkemedelsfrågan till Giftinformationscentralen

GIC har under år 2012 mottagit drygt 3 700 förfrågningar rörande tillbud med paracetamol (Figur 1). Inget annat läkemedel kommer ens i närheten av detta antal. Sedan år 2000 har frågefrekvensen mer än fördubblats, och tendensen är fortfarande stigande. Mellan åren 2010 och 2012 har antalet frågor till GIC från slutenvården gällande denna patientgrupp ökat med drygt 50 procent. Antalet paracetamolförgiftade personer som behövt sjukhusvård i Sverige det senaste året uppskattas till 1 500–2 000. Storleksordningen är beräknad med utgångspunkt i officiell vårdstatistik och inkomna samtal och epikriser till GIC. Ett mörkertal finns, eftersom vårdstatistiken är ofullständig och många läkare är så vana vid paracetamolförgiftningar att GIC inte kontaktas. 

Varje dygn året runt konsulteras GIC dock 4–5 gånger från svenska sjukhus angående patienter som behöver vård för paracetamolöverdos. Dödligt förlopp utvecklas hos ca 5–10 personer per år trots maximala sjukvårdsinsatser. Levertransplantation utförs på enstaka patienter. 

För att något mer i detalj precisera problemets omfattning och allvarlighetsgrad gjorde GIC en »stickprovsanalys« under en enstaka månad (oktober år 2012). Under denna period erhöll GIC totalt 272 förfrågningar om paracetamol gällande 219 unika fall. Av dessa behandlades 93 på sjukhus på grund av potentiellt allvarlig överdosering; 36 av de sjukhusvårdade personerna (39 procent) var yngre än 20 år. Minst 46 patienter (50 procent) behandlades med acetylcystein intravenöst under 20 timmar eller längre. 12 fall (13 procent) hade laboratoriemässiga tecken på leverpåverkan (ALAT >2 μkat/l), och i 3 av dessa fall utvecklade patienten allvarlig leverskada. 

Det första fallet gällde en 19-årig kvinna som inkom i tidigt skede efter en stor men inte preciserad paracetamolöverdos. Hon hade normalt ALAT vid ankomsten, men en hög paracetamolkoncentration i serum (2 000 μmol/l 4–5 timmar efter förmodat tablettintag). Man behandlade med acetylcystein under 20 timmar, men avslutade sedan infusionen. ALAT var då 2,0 μkat/l och paracetamol i serum var fortfarande påvisbart (170 μmol/l). Patienten överfördes till psykiatrisk klinik. GIC kontaktades 1 dygn senare, eftersom ny provtagning visat ALAT-värde på över 100 μkat/l. Acetylcystein återinsattes och gavs under ytterligare 30 timmar. ALAT vände efter en maxnotering på 120 μkat/l, och patienten återhämtade sig sedan successivt. 

Det andra fallet gällde en 53-årig man som inkom 36 timmar efter ett avsiktligt intag av 80 g paracetamol. En laboratoriemässig leverpåverkan konstaterades redan vid ankomsten. Acetylcystein insattes prompt och gavs under flera dygn. Leverpåverkan förvärrades successivt. ALAT steg till 180 μkat/l och låg kvar på denna nivå i flera dagar. Under denna period togs upprepade kontakter med GIC och med leverjouren och transplantationsenheten vid Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, men förloppet vände lyckligtvis. 

Det tredje fallet rörde en 46-årig kvinna som inkom i sent skede efter en paracetamolöverdos om 20 g. GIC kontaktades, och behandling med acetylcystein påbörjades omedelbart. De första laboratorieanalyserna visade bl a ALAT 40 μkat/l, PK 2,8 och P-laktat 12,6 mmol/l. Sex timmar senare hade värdena stigit till ALAT 71 μkat/l och PK 4,4. Kontakt togs då med Transplantationsmedicinskt centrum i Göteborg, och kvinnan transporterades till Sahlgrenska universitetssjukhuset. Patientens kliniska tillstånd liksom hennes laboratorievärden förbättrades dock så småningom, varför levertransplantation aldrig blev nödvändig.

Osäkerheter i det statistiska underlaget

Det exakta antalet sjukhusvårdade fall av paracetamolförgiftning går inte att få fram, eftersom den ospecifika förgiftningskoden T50.9 i det internationella diagnossystemet ICD-10 används i ökande omfattning och utan att preciserande ATC-kod anges. En minimisiffra gällande antalet inlagda patienter kan man dock få fram genom att GIC under 2012 kom upp i en nivå om 1 100 konsultationer gällande enskilda fall från svenska sjukhus. Detta är tre gånger fler än vi registrerade 10 år tidigare. Antalet fall med dödlig utgång går inte heller att säkert fastslå via Dödsorsaksregistret; vad gäller paracetamol förekommer 10–20 dödsfall per år. Det går dock inte att utesluta att dessa siffror inkluderar ett antal blandförgiftningar där döden orsakats av andra förgiftningsmedel. En tidigare genomgång som GIC utfört av sådana dödsbevis visade att några personer avlidit samma dygn som överdosen skett, vilket inte stämmer in på en renodlad paracetamolförgiftning.

Samhället måste vidta åtgärder

Storleksordningen av problemet, ökningstakten, konsekvenserna för patienterna och åtgången av sjukvårdsresurser är i dag av sådan dignitet att GIC anser det nödvändigt med kraftfulla åtgärder för att begränsa skadeverkningarna. Andelen fall där överdoseringen skett som en impulshandling i självskadesyfte är relativt stor, och man har då oftast intagit det läkemedel som funnits nära till hands. Tillgängligheten till paracetamol spelar i dessa sammanhang en avgörande roll [3]. Det förekommer även kroniska överdoseringar, särskilt hos äldre, som föranletts av att paracetamol säljs under olika handelsnamn och intagits parallellt av misstag [1]. Terapeutiska överdoseringar i egenvård orsakade av svårhanterlig smärta, t ex vid tandvärk, är en annan typsituation. 

Något tillspetsat har vi i dag ett läkemedel som säljs i dagligvaruhandeln och vars existens på marknaden är helt beroende av tillgången på motgift och en välfungerande, resursstark sjukvårdsapparat. Utan dessa behandlingsmöjligheter skulle antalet personer som orsakats allvarlig leverskada vara så stort att en omedelbar indragning av preparaten vore motiverad. Samma problematik finns rapporterad från flera europeiska länder och Nordamerika [1, 4]. Vissa begränsningar i tillgänglighet, tablettstyrka och förpackningsstorlek har införts där, men med begränsat resultat [3]. På internationell nivå finns nu direktiv om utökade indikationer för antidotbehandling, vilket ytterligare kan komma att belasta sjukvården [5]. Om inte samhället vidtar åtgärder för att minska antalet förgiftningar med paracetamol finns en uppenbar risk för en överreaktion, där ett läkemedel som är ovanligt biverkningsfritt vid normaldosering kommer att behöva dras in från marknaden. 

Tillgängligheten bör begränsas

För att reducera förgiftningsrisken på ett tydligt och märkbart sätt förordar GIC att tillgängligheten till paracetamol minskas på flera nivåer i samhället. Detta kan sannolikt bäst ske genom en mängd samverkande, övergripande och balanserade åtgärder där både förgiftningsproblematiken och en rimlig tillgänglighet för normalbrukarna beaktas. Dock är risken stor att enskilda mindre åtgärder kommer att visa sig verkningslösa i den ökande trend som nu råder. Om försäljning i dagligvaruhandeln ska vara fortsatt tillåten, bör man överväga att begränsa den till små förpackningar av brustabletter, suppositorier och mixtur för barn. Liknande begränsningar bör finnas vid försäljning av receptfria förpackningar på apotek. GIC har påtalat situationen, lämnat åtgärdsförslag och deltar i en pågående utredning inom Läkemedelsverket kring olika tänkbara åtgärder.

Läkarkåren kan bidra med att förskriva enbart den mängd paracetamol som behövs för det aktuella smärttillståndet, så att inga förpackningar blir liggande oanvända, och att därtill vara restriktiva med att skriva ut 1 g-tabletter. Ökad användning av brustabletter kan också förväntas ha en positiv inverkan på överdoseringsproblematiken. Vidare är det viktigt att patienter och anhöriga informeras om att den totala maximala dygnsdosen aldrig ska överskridas och om risken med att använda preparat med olika handelsnamn som alla innehåller paracetamol. Ett av de förslag GIC framfört, och som nu diskuteras, är att förpackningar på 20 och 50 tabletter bör ingå bland förmånsläkemedlen så att det inte finns ekonomiska skäl att fortsätta skriva ut burkar om 100 tabletter.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Åsikter och konklusioner i artikeln är författarnas egna och reflekterar inte nödvändigtvis Läkemedelsverkets officiella ståndpunkt.

Referenser

  1. Larson AM, Polson J, Fontana RJ et al. Acetaminophen-induced acute liver failure: results of a United States multicenter, prospective study. Hepatology. 2005;42(6):1364-72.
  2. Hawton K, Bergen H, Casey D, et al. Self-harm in England: a tale of three cities. Multicentre study of self-harm. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2007;42:513-21.
  3. Hawton K, Bergen H, Simkin S, et al. Long term effect of reduced pack sizes of paracetamol on poisoning deaths and liver transplant activity in England and Wales: interrupted time series analyses. BMJ. 2013;346:f403.
  4. Gulmez SE, Larrey D, Pageaux GP, et al. Transplantation for acute liver failure in patients exposed to NAIDs or paracetamol (acetamin-ophen). Drug Saf. 2013;36:135-44.
  5. Gosselin S, Hoffman RS, Juurlink DN, et al. Treating acetaminophen overdose: thresholds, costs and uncertainties. Clin Toxicol. 2013;51:130-3.

Summary

In recent years the number of patients hospitalized with paracetamol poisoning in Sweden has increased considerably, resulting in significant harm to individuals and the community. The magnitude of this problem has reached a level motivating strong efforts to implement preventive measures. During the year 2012, approximately 1 500–2 000 cases of paracetamol poisoning were hospitalized in Sweden (nine million inhabitants). In some countries reductions in packet size has had a limited positive effect, but the Swedish Poisons Information Centre recommends that even more extensive restrictions should be enforced. Over-the-counter sales of paracetamol should be limited to small bottles with oral solution intended for children, suppositories and effervescent tablets. The marketing of strong one gram tablets, extended release preparations and flavored pills can be questioned. Physicians are encouraged to prescribe only the minimum needed amount of paracetamol and thoroughly inform their patients about the risks involved with overdose. 

Kommentarer (3)

  • Förslag till åtgärder

    2013-10-03 16:44 | 1. Ordentlig varningstext på förpackningens utsida
    2. Begränsad förpackningsstorlek till 8x500mg
    3. Möjlighet till att enbart sälja paracetamol som kombinationspreparat med acetylcystein för att minska skadeverkningarna?
    4. Alltid ge information kring toxicitet vid förskrivning
    5. Tydlig information i hyllorna där paracetamolpreparat säljs

    Möjligheterna är många, det är viljan som saknas.

    Robin M, läkarkandidat, Uppsala universitet

    Jäv:

  • Paracetamolførgiftning

    2013-10-03 20:52 | Na æntligen! Jag har lenge undrat hur vansinnig mænniskan kan vara och dessverre inte bara patienter, æven mina kollegor ær ibland salig aningsløs.Vanførstællningen at det finns snælla tabletter implementeras enbart av lækemedelsindustrin før att tjæna pengar, detta borde alla ha klart før sig och børja tenka lite sjælv.

    Birgit Sjølander, dr med, Rehabiliteringsklinikken, Sandnesjøen, Norge

    Jäv:

  • Varningstext

    2014-01-19 06:48 | Varför inte skriva en stor varningstext som man gör på cigarettpaketen? Till exempel: Intag av mer än x antal tabletter samtidigt medför dödsfara. Döden inträffar med fördröjning upp till y dygn och är plågsam. Paracetamol är ofarligt om det används enligt föreskriften.

    George Bolcsfoldi, Fil Dr., Sigridsvägen 14, 14140 Huddinge

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Läkarna uppskattar fristående information

Nyheter | Möjligheten att få oberoende information om läkemedel på sin arbetsplats är mycket uppskattad, enligt en enkätundersökning från Stockholms läns landsting. Från i år har husläkarna inskrivet i sina avtal att de kan få ersättning när de deltar i denna fortbildning. () 01 JUL 2016

bild

Läkarflykt hotar för Sollefteå

Nyheter | Enligt Ångermanlands läkarförening vill en betydande andel av läkarna på Sollefteå sjukhus sluta arbeta där. Anledningen är bristen på framtidstro i och med landstingsfullmäktiges beslut att flytta den akuta ortopedin från sjukhuset. () 01 JUL 2016

Annons Annons

Vidarklinikens avtal avslutas

Nyheter | Stockholms läns landsting har nu bekräftat att ett avtal som landstinget har med den antroposofiska Vidarkliniken kommer att avslutas. () 01 JUL 2016

bild

Lokala vårdbehov driver utvecklingen

Nyheter | Verksamhetschefer inom hälso- och sjukvården prioriterar utvecklingsområden som de har inflytande över. Och lokala behov är en större drivkraft än vad regionala och nationella initiativ är. Det visar en undersökning från Vårdanalys. () 01 JUL 2016

Barnets rättigheter i sjukvården kan säkerställas genom läkare Jämförelse inom Norden visar skillnader i lagstiftning om barnets medbestämmande i medicinska beslut

Kommentaren | Vem som bestämmer i medicinska beslut som rör barn regleras på olika sätt i de nordiska länderna. Lika viktigt som att läkarprofessionen står som garant för den medicinska kvaliteten är att läkaren ser till att barnet får komma till tals och får faktiskt inflytande i beslutet. () 01 JUL 2016

Antroposofiska blir kvar i fem år

Nyheter | Det blir ingen särreglering för de antroposofiska läkemedlen. I stället får tillverkarna fem år på sig att registrera läkemedlen på sedvanligt sätt. () 30 JUN 2016

Skolläkaren överklagar sin dom

Nyheter | Skolläkaren i Falun, som dömdes till fyra års fängelse för bland annat grovt barnpornografibrott, kränkande fotografering och sexuellt utnyttjande, överklagar stora delar av domen till Svea hovrätt. De återstående gärningarna är värda högst åtta månaders fängelse enligt överklagandet. () 30 JUN 2016

Tre nya regioner föreslås 2019

Nyheter | En Norrlandsregion, en Svealandsregion och ett utvidgat Västra Götaland kan bli verklighet om några år. Det bedömer den så kallade indelningskommittén. () 30 JUN 2016

bild

Vidarkliniken kan bli av med vårdavtal

Nyheter | Den antroposofiska Vidarkliniken i Järna kan komma att förlora sitt avtal med Stockholms läns landsting. Det uppger Ekot i Sveriges Radio. Landstingsrådet Anna Starbrink (bilden) är kritisk till kliniken. () 30 JUN 2016

Universitet ska ge fler utbildning

Nyheter | Lunds universitet och Umeå universitet har i dag fått i uppdrag av regeringen att bygga upp en kompletterande utbildning för personer med avslutad utländsk läkarutbildning.  () 30 JUN 2016

Svårare anmäla fel förskrivning

Nyheter | Apotekspersonalen upplever sig mer hindrad att anmäla överförskrivning i dag än för två år sedan. Det skriver IVO, Inspektionen för vård och omsorg, på sin hemsida. () 30 JUN 2016

Macchiarini-metoden överges

Nyheter | Det företag som tillverkade Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar har övergivit metoden och lanserar nu »andra generationens« syntetiska strupar, som bara ska sitta inne under en kortare tid. () 29 JUN 2016

Läkarföreningen
på Karolinska oroas
av långa vårdköer

Nyheter | Köerna till neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset är en försmak av Framtidens hälso- och sjukvård, en omorganisation av vården i Stockholm. Det menar läkarföreningen med ordförande Yvonne Dellmark och pekar på en rad problem som måste lösas i hela länet. () 29 JUN 2016

Gonorré och syfilis ökar kraftigt

Nyheter | Antalet inrapporterade fall av gonorré och syfilis ökade kraftigt under 2015, enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. () 29 JUN 2016

Stärkt evidens finns nu för interventionell smärtbehandling

Debatt | Smärta är en av våra största folksjukdomar och kostar samhället 87,5 miljarder kronor årligen. Det är dags att börja utreda och behandla patienter interventionellt som i resten av den utvecklade världen, skriver Johan Hambraeus. (1 kommentar) 29 JUN 2016

Gentest för Lynch syndrom ett billigt sätt att förebygga cancer

Nyheter | Ett gentest för Lynch syndrom av den som får tjocktarmscancer före 50 års ålder är en låg kostnad för att förebygga cancer hos nära släktingar, skriver SBU. () 29 JUN 2016

Jobb i fokus

134 lediga jobb på

Annons Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons