Annons

Annons
Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CLDX Läkartidningen 49–50/2013
Lakartidningen.se 2013-12-03

HbA1c blir kompletterande metod för diagnostik av diabetes Samordnat införande i Sverige januari 2014

Mikael Lilja, med dr, distriktsläkare, folkhälsa och klinisk medicin, Kliniskt forsknings­centrum, Östersund, Umeå universitet

mikael.lilja@jll.se

Stefan Jansson, distriktsläkare, Allmänmedicinskt forskningscentrum, Örebro universitet

Michael Alvarsson, docent, överläkare, kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes, Karolinska universitetssjukhuset, Solna

mattias aldrimer, överläkare, laboratorie­medicin Dalarna, Falun

Gunnar Nordin, leg läkare, vd Equalis

Stig Attvall, docent, överläkare, Diabetescentrum, SU Sahlgrenska, Göteborg

Sammanfattat

Användning av HbA1c som kompletterande metod för diagnos av diabetes införs i Sverige i januari 2014.

HbA1c för diagnostik av diabetes mellitus ska enbart användas på icke-gravida vuxna där typ 2-diabetes misstänks. 

P-glukos (slumpvärde) tas sam­tidigt som HbA1c.

Nytillkomna diagnoskriterier är två HbA1c-prov ≥48mmol/mol eller ett prov ≥48 mmol/mol samtidigt som P-glukos (fastande eller efter glukosbelastning) är över gränsen för diabetes. 

Då hyperglykemisymtom eller kort diabetesduration misstänks ska HbA1c inte användas för diagnostik.

Vissa sjukdomar och viss medicinering påverkar HbA1c-värdet.

HbA1c<48 mmol/mol utesluter inte diabetes.

Lämplig riskintervention ges och uppföljning planeras vid HbA1c 42–47 mmol/mol.

Redan 1985 diskuterade WHO möjligheten att använda HbA1c för att diagnostisera diabetes [1]. En internationell standardisering av HbA1c-analyserna genom International Federation of Clinical Chemists (IFCC), där HbA1c-nivån anges i absoluta tal med enheten mmol/mol [2], har underlättat en sådan användning av HbA1c. Att HbA1c dessutom väl predicerar allvarliga hjärt–kärlhändelser och död [3] har ökat argumenten för tillämpning av metoden för diagnostik. En kommitté med experter representerande de europeiska (EASD), amerikanska (ADA) och internationella (IDF) diabetesorganisationerna rekommenderade 2009 användning av HbA1c som alternativ diagnostisk metod [4], och 2011 gav WHO samma rekommendation [1]. Ett stort antal länder, t ex samtliga nordiska grannländer, använder sig i dag av de nya WHO-rekommendationerna [5]. 

De svenska kvalitetskraven på HbA1c-analyser är höga: noggrannheten ska vara bättre än ±3,5 mmol/mol på nivån 48 mmol/mol. Efter omläggningen till IFCC-standard år 2010 har vissa sjukhusmetoder haft ett systematiskt fel som inneburit att noggrannhetskravet inte uppfyllts. Felet är nu åtgärdat. Svensk förening för diabetologi (SFD) har därför beslutat, med stöd av Svensk förening för sjuksköterskor i diabetesvård (SFSD), Equalis expertgrupp för proteinanalyser och Svensk förening för klinisk kemi (SFKK), att även Sverige med start första januari 2014 inför HbA1c som en möjlig metod för att diagnostisera diabetes hos vuxna (≥20 år). Socialstyrelsen har informerats om beslutet. 

HbA1c-gränser 

Gränsen för diabetesdiagnos anges av WHO och är bestämd till HbA1c ≥48 mmol/mol, men det poängteras att ett lägre värde på inget sätt utesluter diabetes. Gränsen på 48 mmol/mol är, liksom tidigare diagnosgränser för faste-P-glukos och tvåtimmars-P-glukos, vald utifrån den nivå där förekomsten av diabetesretinopati märkbart ökar [1]. Om uppenbara symtom saknas ska provet upprepas innan diagnosen fastställs [4, 6]. Enligt aktuella amerikanska riktlinjer kan diabetes fastställas om diabeteskriterierna för HbA1c och faste-P-glukos eller tvåtimmars-P-glukos är uppfyllda vid samma tillfälle [7]. 

I riktlinjerna från WHO anges inget HbA1c-område för störd glukosmetabolism i nivån under diabetesgränsen. Däremot angav expertkommittén från EASD, ADA och IDF att HbA1c-området 42–47 mmol/mol indikerar hög risk för utveckling av diabetes och att diabetespreventiva åtgärder är indicerade [4]. Under 2011 beslöt ADA att i USA använda HbA1c-gränsen 48 mmol/mol för diagnosen diabetes, men man utvidgade intervallet för att identifiera patienter med ökad diabetesrisk till 39–47 mmol/mol [6]. Brittiska riktlinjer förordar intervallet 42–47 mmol/mol för särskilda åtgärder i avvaktan på utvärdering av National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [8]. 

Skäl för att använda HbA1c

Vid typ 2-diabetes kommer vanligen symtomgivande hyperglykemi sent i förloppet, och diagnosen ställs ofta först i samband med att en diabeteskomplikation inträffat. Vården har en viktig uppgift att med olika metoder tidigt identifiera symtomfria patienter med störd glukosmetabolism för att genom livsstilsintervention och eventuell läkemedelsbehandling minska risken för allvarliga hjärt–kärlkomplikationer. 

Ingen av de tre diagnostiska metoder vi nu använder – två prov med förhöjt faste-P-glukos, två med förhöjt tvåtimmars-P-glukos eller ett med förhöjt P-glukos (slumpvärde) och hyperglykemisymtom – identifierar samtliga personer med ökad hjärt–kärlrisk på grund av störd glukosmetabolism, och detsamma gäller för HbA1c. De diagnostiska metoderna överlappar inte varandra utan identifierar olika grupper, dessutom med något olika kardiovaskulär risk [4, 9-11]. Som exempel uppfyllde enbart 28 procent av nydiagnostiserade patienter med typ 2-diabetes diagnoskriterierna för både faste-P-glukos och tvåtimmars-P-glukos [4]; samstämmigheten i diagnostiken mellan HbA1c och faste-P-glukos var 47 procent i en annan studie [10]. 

Enkelheten vid provtagning av HbA1c har uppenbara fördelar då provet inte fordrar fasta och inte påverkas av fysisk aktivitet eller stress. Precisionen i bestämningen är hög [4]. Enkelheten kommer sannolikt att leda till att fler patienter undersöks. En nackdel är att HbA1c med gränsen 48 mmol/mol identifierar betydligt färre diabetespatienter, bara två tredjedelar av dem som identifieras med faste-P-glukos ≥7,0 mmol/l [7]. Därför är HbA1c ett komplement i diagnostiken, inte en ersättning av glukosbaserad diagnostik. För att inte förlora viktig information om förhöjt blodsocker rekommenderar vi att ett P-glukos (slumpvärde) alltid tas samtidigt som HbA1c.

Överväganden när HbA1c används

Det finns tillfällen då HbA1c inte ska användas för diagnostik av diabetes då resultatet kan vara missvisande och potentiellt farligt för patienten (Fakta 1). Hos unga (<20 år), vid graviditet, vid kort sjukdomsduration och vid misstanke om hyperglykemisymtom ska alltid glukosbaserad diagnostik användas. Utöver dessa finns ytterligare tillfällen då klinikern behöver överväga om HbA1c kan användas för diagnostik (Fakta 2). Den genomsnittliga glukosnivån speglas av HbA1c, men HbA1c-nivån är beroende av erytrocytens överlevnad, som beräknats till 117 dagar hos män och 106 dagar hos kvinnor. Merparten, 50 procent, av HbA1c bestäms av glukosnivån den senaste månaden, medan tiden mer än 90 dagar före provtagningen bidrar med 10 procent. Förlängd eller förkortad erytrocytöverlevnad, liksom en stor andel nybildade erytrocyter, kan påverka HbA1c-nivån påtagligt. Dessutom kan graden av glykosylering av hemoglobin påverkas vid alkoholism och njursvikt [12], vilket kan omöjliggöra användning för diagnostik. Korrekta resultat förutsätter även att huvuddelen av hemoglobinet är HbA. Förekomst av hemoglobinopatier kan påverka resultatet direkt och även indirekt genom ändrad erytrocytöverlevnad [8, 12]. 

Det finns även rapporterat att stort intag av salicylika och C- eller E-vitamin skulle kunna påverka HbA1c, men det fåtal studier som finns har visat varierande resultat, och eventuella HbA1c-förändringar har varit små. En mindre, knappast kliniskt relevant, interferens med HbA1c-analyser av hyperbilirubinemi finns även beskriven [12, 13]. Hög ålder och etnicitet har också beskrivits ha en mindre påverkan på HbA1c [8], men detta har inte påverkat rekommendationerna från vare sig WHO eller andra [1, 4, 8]. 

Diagnoskriterier för diabetes

Vi föreslår att WHO-rekommendationerna om att använda HbA1c för diagnostik införs samordnat i landet från 1 januari 2014. Diagnoskriterierna för diabetes blir därefter i enlighet med Fakta 3. De glukosbaserade kriterierna är oförändrade förutom att ett enda förhöjt faste-P-glukos- eller tvåtimmars-P-glukosvärde räcker om ett samtidigt HbA1c-prov bekräftar diagnosen. I WHO-dokumentet finns inget skrivet om tiden till ett eventuellt andra konfirmerande HbA1c-prov. Vi rekommenderar att det sker en annan dag, inom två veckor från det första provet. 

Såväl patientnära analys av HbA1c som analys på centralt laboratorium kan användas för diagnostik, förutsatt att använd metod och använt analysinstrument håller tillfredsställande kvalitet. Att analysresultaten överensstämmer med de internationella referensmetoderna är ett WHO-krav för diagnostik [1]. Det noggrannhetskrav som SFK och Equalis enats om innebär en högsta tillåten avvikelse från referensmetodvärdet i nivån 48 mmol/mmol med 3,5 mmol/mol, eller ca 7 procent, vilket vi anser är ett rimligt krav för att använda HbA1c för diagnostik. Noggrannheten i bestämningarna ska följas upp kontinuerligt med extern kvalitetssäkring för varje mätinstrument som används.

HbA1c under gränsen för diabetes

I inget fall utesluter ett HbA1c <48 mmol/mol förekomst av diabetes [1]. Oral glukosbelastning bör alltid övervägas om misstanken om diabetes kvarstår. Risken att utveckla diabetes stiger ju högre HbA1c-nivån är. I avvaktan på ytterligare studier rekommenderar vi, i enlighet med det internationella konsensusuttalandet från 2009 [4] och brittiska rekommendationer från 2012 [8], att särskild observans och åtgärder vidtas vid HbA1c-nivån 42–47 mmol/mol. Även vid HbA1c-nivån <42 mmol/mol kan stor risk finnas för att utveckla diabetes. Tidigare graviditetsdiabetes, uttalad diabeteshereditet eller övergående hyperglykemi i samband med akut sjukdom är exempel där stor risk för diabetes finns trots ett HbA1c <42 mmol/mol [8] (Fakta 4).

Referensintervall för HbA1c

Laboratoriernas praxis är att ange ett referensintervall för sina analysresultat, dvs ett gränsvärde för ett intervall som uppmätts hos en population friska kontrollpersoner. Resultat utanför referensintervallet blir märkta med asterisk. För HbA1c anger de flesta laboratorier referensintervallet 27–42 mmol/mol för personer under 50 år och 31–46 mmol/mol för personer 50 år och äldre. Det är viktigt att dessa värden inte förväxlas med den diagnostiska gränsen 48 mmol/mol för diabetes.

Konklusion

Med start första januari 2014 har styrelsen för SFD med stöd av SFSD, SFKK och Equalis beslutat att Sverige inför tilläggsriktlinjerna från WHO och accepterar användning av HbA1c för diagnostik av diabetes mellitus typ 2 med gränsen ≥48 mmol/mol [1]. I WHO-dokumentet redogörs för vad en internationell expertgrupp föreslår i de fall HbA1c är under den diagnostiska gränsen för diabetes [4], men inget tydligt uttalande om vad vården bör göra i dessa fall lämnas. Då patienter med HbA1c 42–47 mmol/mol har klart förhöjd risk att utveckla diabetes är en fungerande övervakning av dessa individer nödvändig, och vi föreslår en uppföljningsmodell baserad på internationella och brittiska rekommendationer [4, 8]. 

Användning av HbA1c för diagnostik erbjuder förenklad provtagning, vilket kan möjliggöra att fler patienter med typ 2-diabetes kan identifieras i tidigare stadium av sjukdomen. Det är viktigt att beakta HbA1c-provets begränsningar och att vården fortsätter att vid kvarstående misstanke om diabetes eller störd glukosmetabolism utreda vidare med faste-P-glukos och/eller glukosbelastning. Vi rekommenderar att vårdens huvudmän uppdaterar lokala vårdprogram och informerar om de fördelar och potentiella risker som användning av HbA1c för diabetesdiagnostik erbjuder. 

Fakta 1.

HbA1c för dia­gnostik ska inte användas i följande fall

  • Misstanke om diabetes mellitus typ 1
  • Barn och unga <20 år
  • Gravida eller nyförlösta (<2 månader)
  • Misstanke om kort duration av diabetes (<2 månader)
  • Akut sjukdom som misstänks utlösa diabetes
  • Blodsockerhöjande medicinering (<2 månader), t ex kortison eller antipsykotisk medicinering
  • Vid skada eller operation av pankreas
  • Njursvikt (se Fakta 2)
  • Leversvikt (se Fakta 2)
  • HIV-infektion (se Fakta 2)
  • Anemi
  • Hemoglobinopati

Fakta 2. Mekanismer och tillstånd som kan påverka HbA1c-nivån [11]

Förändrad erytrocytomsättning

  • Hemoglobinopatier
  • Anemi
  • Behandling av anemi
  • Kronisk njursvikt
  • Kronisk leversjukdom
  • Splenektomi/splenomegali
  • Reumatoid artrit
  • Vissa läkemedel, t ex anti­retrovirala vid HIV

Tillstånd som påverkar glykosyleringen av hemoglobin

  • Kronisk njursvikt
  • Uttalad alkoholism

Tillstånd som påverkar analysen av HbA1c

  • Hemoglobinopatier
  • Uttalat höga triglyceridnivåer

Fakta 3. Diagnoskriterier för diabetes gällande från 2014

  • Faste-P-glukos ≥7,0 mmol/l (konfirmerande prov vid annat tillfälle fordras) eller
  • Tvåtimmars-P-glukos ≥12,2 (kapillärt) eller 11,1 (venöst) mmol/l (konfirmerande prov vid annat tillfälle fordras) eller
  • Slumpmässigt P-glukos ≥12,2 (kapillärt) eller 11,1 (venöst) mmol/l vid samti­diga hyper­glykemisymtom eller
  • HbA1c≥48 mmol/mol (konfirmerande prov vid annat tillfälle fordras) eller
  • HbA1c ≥48 mmol/mol med samtidigt faste-P-glukos ≥7,0 mmol/l eller tvåtimmars-P-glukos ≥12,2 (kapillärt) eller 11,1 (venöst) mmol/l

Fakta 4. Åtgärder vid HbA1c <48 mmol/mol

HbA1c 42–47 mmol/mol

  • Patienten kan ändå ha diabetes – överväg oral glukosbelastning
  • Patienten har hög risk att utveckla diabetes i framtiden – livsstilsråd ges, främst beträffande rökning, fysisk aktivitet och kost 
  • Skatta patientens allmänna hjärt–kärlrisk och behandla vid behov
  • Skatta patientens risk att utveckla diabetes och kon­trollera HbA1c igen efter 6 (–12) månader

HbA1c <42 mmol/mol

  • Livsstilsråd ges beträffande främst rökning, fysisk aktivitet, kost
  • Skatta patientens allmänna hjärt–kärlrisk och behandla vid behov
  • Enstaka patienter (t ex med tidigare graviditetsdiabetes, uttalad diabeteshereditet eller övergående hyperglyk­emi i samband med akut sjukdom) kan ändå ha hög risk att utveckla diabetes – gör individuell riskskattning
  • HbA1c-kontroll efter individuell bedömning

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Mikael Lilja har mottagit föreläsningsarvoden från Novo Nordisk, Lilly och Astra Zeneca, Stefan Jansson från Novo Nordisk och Sanofi, Michael Alvarsson från Novo Nordisk, Lilly, Sanofi, BMS och MSD och Stig Attvall från Novo Nordisk, Lilly, Sanofi, BMS och MSD.

 

Referenser

  1. Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus. World Health Organization 2011, WHO/NMH/CHP/CPM/11.1.
  2. Hoelzel W, Weykamp C, Jeppsson JO, et al. IFCC reference system for measurement of hemoglobin A1c in human blood and the national standardization schemes in the United States, Japan, and Sweden: a method-comparison study. Clin Chem. 2004;50:166-74.
  3. Khaw KT, Wareham N, Bingham S, et al. Association of hemoglobin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European prospective investigation into cancer in Norfolk. Ann Intern Med. 2004;141:413-20.
  4. International expert committee.International expert committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2009;32:1327-34.
  5. Moberg Aakre K, Berg JP. Bruk av HbA1c till diagnostikk av diabetes i Norden – forskjeller og likheter. Klinisk Biokemi Norden. 2012;4:28-33.
  6. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2010. Diabetes Care. 2010;33:S11-61.
  7. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2013;36:S67-S74.
  8. John WG; UK Department of Health Advisory Committee on Diabetes. Use of HbA1c in the diag-nosis of diabetes mellitus in the UK. The implementation of World Health Organization guidance 2011. Diabet Med. 2012;29:1350-7.
  9. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. World Health Organization 2006, WHO/NCD/NCS/99,2.
  10. Selvin E, Michael Steffes W, Gregg E, et al. Performance of A1C for the classification and prediction of diabetes. Diabetes Care. 2011;34:84-9.
  11. DECODE study group. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. BMJ. 1998;317:371-5.
  12. Gallagher EJ, Le Roith D, Bloomgarden Z. Review of hemoglobin A(1c) in the management of diabetes. J Diabetes. 2009;1:9-17.
  13. Koskinen LK, Korpela MM, Lahtela JT, et al. Effect of acetaldehyde and acetylsalicylic acid on HbA1c chromatography in the FPLC method with Mono S cation exchanger. Clin Chim Acta. 1998;275:53-61.

Summary

Starting in January 2014 Sweden will adopt the WHO recommendations from 2011 for the use of HbA1c in the diagnosis of diabetes mellitus (decision limit ≥48 mmol/mol). For patients with HbA1c 42–47 mmol/mol life style intervention, a global risk assessment and a follow up within 6–12 months is recommended. 

Kommentarer (2)

  • Mer info

    2013-12-10 23:16 | "HbA1c blir kompletterande metod för diagnostik av typ 2 diabetes". Så skulle egentligen titeln vara - för att fokusera på att HbA1c ska kunna användas som ett diagnostiskt kompletterande analys för diagnostik av just typ 2 diabetes.

    www.equalis.se/sv/start/nyhetsarkiv/diabetesdiagnostik-med-hba1c-rekommendation-fraan-equalis-expertgrupp-foer-proteinanalyser.aspx

    Equalis har i veckan tagit fram kvalitetskrav för HbA1c-metoder som används för diagnostik av typ 2-diabetes. Gå in på webbplatsen ovan.

    Stig Attvall, docent, överläkare, Diabetescentrum SU Sahlgrenska, Göteborg

    Jäv:

  • Författarnas föreningstillhörighet

    2013-12-12 08:56 | För att tydliggöra så är Mikael Lilja, Stefan Jansson, Michael Alvarsson och Stig Attvall styrelsemedlemar i Svensk förening för diabetologi (SFD) och Mattias Aldrimer ordförande i Svensk förening för klinisk kemi (SFKK).

    Mikael Lilja, distriktsläkare, Kliniskt forskningscentrum, Östersunds sjukhus (KFC-Z)

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Annons Annons

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

bild

Privat vårds utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet

Nyheter | Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. () 26 MAJ 2016

bild

Ja till att övertid ska kompenseras

Nyheter | Diskussionen om läkares rätt till övertidsersättning och att arbetsgivaren avtalar bort den blev lång och handlade till stor del om formuleringar.  () 26 MAJ 2016

Medlemskapet i Saco ifrågasatt

Nyheter | Förbundsstyrelsen fick av Läkarförbundets fullmäktige i uppdrag att utreda nyttan med Läkarförbundets medlemskap i Saco. () 26 MAJ 2016

Bifall till motion om hot och våld

Nyheter | En av de motioner som väckte mest engagemang under fullmäktigemötet var den om hot och våld i arbetet. Diskussionerna visade tydligt att mer måste göras, och motionen bifölls av ett enigt fullmäktige. () 26 MAJ 2016

För dyrt utveckla e-receptsystem

Nyheter | Läkarförbundets fullmäktige avslog motionen om att förbundet ska utveckla ett e-receptsystem avsett för läkare med förskrivningsrätt som bedriver verksamhet i mindre omfattning på fritiden. () 26 MAJ 2016

Vägledning kring »medicinskt ansvarig läkare« ska tas fram

Nyheter | Det bör finnas en gemensam utgångspunkt för rådgivningen till läkare som är medicinskt ansvariga utan att ha formellt chefsansvar. Fullmäktige valde att bifalla förslaget om ett policydokument i frågan. () 26 MAJ 2016

Digitalt stöd till delföreningarna

Nyheter | Förbundsstyrelsen ska utreda hur förbundet kan utöka sitt stöd till delföreningarna när det gäller struktur, innehåll och utveckling för webbplatser och digitala tidningar.  () 26 MAJ 2016

Avslag för smart motionsmodell

Nyheter | Fullmäktige avslog motionen från Stockholms läkarförening om att skapa en mall, enligt en modell som kallas SMART, för att underlätta förbundsstyrelsens fortsatta arbete med motioner så att hanteringen kan gå snabbare. () 26 MAJ 2016

Alla valdes enhälligt om

Nyheter | Ordförande Heidi Stensmyren, andre vice ordförande Ove Andersson och övriga ledamöter i förbundsstyrelsen vars poster var uppe till val – alla valdes om. Allt enligt valberedningens förslag. () 25 MAJ 2016

Kontinuitet bör bli kvalitetsmått

Nyheter | Malmö läkareförening hade inga problem att få stöd för en motion om att Läkarförbundet ska verka för att kontinuitet i vården ska få status som kvalitetsindikator. () 26 MAJ 2016

Nej till förslag om momsfrihet

Nyheter | Malmö läkareförening fick inte gehör för sin motion att Läkarförbundet ska verka för momsbefrielse för frukt och grönt. () 26 MAJ 2016

Forskarutbildning ska kunna börja under grundutbildning

Nyheter | Fullmäktige beslutade att Läkarförbundet ska verka för att formaliserade program som möjliggör påbörjande av forskarutbildning under grundutbildningen införs vid samtliga lärosäten. () 26 MAJ 2016

Hearing: »Ersättningssystemen motverkar kontinuitet«

Nyheter | Bättre ersättningssystem var en av nyckelfaktorerna som lyftes upp när den bristande kontinuiteten i vården diskuterades under en hearing som inledde årets förbundsfullmäktige. () 25 MAJ 2016

Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons