Normal svettning är viktig både för termoregulationen och greppfunktionen i händer och fötter. Överdriven svettning (hyperhidros) däremot är ett patologiskt tillstånd som drabbar 2,8 procent av befolkningen (3,5–4,5 procent i åldrarna 25 till 64 år) och kan, hos vissa patienter, ha en starkt negativ påverkan på livskvaliteten, fullt jämförbar med den vid sjukdomar som svår psoriasis, reumatoid artrit och multipel skleros. Hyperhidros klassificeras vanligtvis som ett symtom, men när besvären är handikappande kan det betraktas som en sjukdom. Hyperhidrosen kan vara primär och/eller sekundär, fokal eller generaliserad. De flesta har en primär fokal form som brukar vara bilateralt symmetrisk [1-4].

Histopatologiska studier har visat att patienter med primär hyperhidros inte har ett ökat antal eller större svettkörtlar (ekkrina och apoekkrina). Däremot har de ökad sympatisk nervaktivitet till svettkörtlarna som kan ses som ett överdrivet fysiologiskt svar [1,4-6].

Kliniska kriterier finns för primär hyperhidros: Fokal ökad svettning med >6 månaders duration utan bakomliggande orsaker med två eller flera av följande tilläggskriterier [4, 6]:

  • Svettningar begränsar dagliga aktiviteter.
  • Svettningar minst en gång/vecka.
  • Bilateral och symmetrisk.
  • Svettningar upphör under sömn.
  • Debut före 25 års ålder.
  • Hereditet för hyperhidros (30–50 procent av patienterna). 

Svårighetsgraden av hyperhidrosen kan uppskattas kliniskt med den fyrgradiga »Hyperhidrosis disease severity scale« (HDSS) som är ett enkelt och validerat diagnostiskt verktyg baserat på hyperhidrosens påverkan på dagliga aktiviteter [Fakta 1].

Produkter innehållande aluminiumklorid (antiperspiranter) är förstahandsval för behandling av palmar hyperhidros följt av antikolinergika och jontofores. Botulinumtoxin nämns som ett behandlingsalternativ vid palmar hyperhidros i flera riktlinjer, inklusive de från International Hyperhidrosis Society (2012), International Multi-specialty Working Group (2004) och Canadian Hyperhidrosis Advisory Committee (2007) såväl som de från Japan och Storbritannien [1, 3-5, 7, 8].

Botulinumtoxin orsakar en övergående kemisk denervering av de ekkrina svettkörtlarna genom en blockerad utsöndring av acetylkolin och andra neurotransmittorer från presynaptiska vesikler. Det är effektivt vid både primär och sekundär hyperhidros oavsett lokalisation. De vanligaste rapporterade biverkningarna är övergående smärta, rodnad/irritation och ekkymos i samband med injektion samt lokal muskelsvaghet och smärta. Sällsynta rapporterade biverkningar (från studier om axillär hyperhidros) är kompensationssvettning och förkylnings- och influensaliknande symtom. Även enstaka rapporterade fall av svaghet i distala muskler och anafylaxi finns [1, 9].

Metod

Hudkliniken på Karolinska universitetssjukhuset fick i uppdrag av Stockholms läns landsting att bedöma och behandla patienter med palmar hyperhidros med botulinumtoxin.

Följande inklusionskriterier användes:

  • Palmar hyperhidros som har stora negativa konsekvenser för patienten avseende yrkeslivet/skolgång eller socialt.
  • >18 år gammal (med undantag).
  • Bedömning/utredning har genomförts för sekundär hyperhidros (vanligtvis via primärvården).
  • Två andra behandlingar mot hyperhidros (aluminiumklorid och antikolinergikum) har provats ordentligt och haft otillräcklig effekt.

Botulinumtoxinbehandling för palmar hyperhidros är smärtsam. Klinikens rutin för smärtlindring var minimal till moderat sedering med propofol (Propofol-Lipuro) och alfentanil (Rapifen) administrerad av narkossjuksköterska på hudmottagningen, med beredskap av narkosläkare från sjukhusets anestesiologi- och intensivvårdsklinik.

Enligt klinikens rutin fick den representativa patienten botulinumtoxin typ B (NeuroBloc) 250 E (225–325 E beroende på handstorleken och behandlarens teknik) över tenar- och hypotenarmuskler och botulinumtoxin typ A (Azzalure) 190 E (170–220 E) i den övriga delen av handflatan och på fingrarna på vardera hand. NeuroBloc användes för att minska risken för biverkning i form av muskelsvaghet i händerna. Injektionerna gjordes med 30 gauge insulinsprutor intradermalt eller subkutant. I genomsnitt injicerades 4,25 E Azzalure (3,4–5,1 E beroende på handstorlek och behandlarens teknik) eller 10 E NeuroBloc (7,5–12,5 E) per stick. Botulinumtoxin injicerades i handflatan med 15 mm mellanrum (med hjälp av gummimall och markeringar med penna); på fingrarna med två stick per proximal och mellanfalang och tre stick på fingertopp i form av en trekant. Vid behov injicerades nagelbanden med ett stick, 1,7 E Azzalure, per finger. Båda händerna behandlades samtidigt, den ena av ansvarig läkare, den andra av sjuksköterska. Behandlingarna gjordes med minst 4 månaders intervall.

Data som redovisas i rapporten är baserade på klinikens kvalitetsregister med uppgifter från behandlingstillfällena med botulinumtoxin. Kompletterande data från en anonym enkätundersökning av 103 patienter redovisas separat.

Resultat

Åren 2012 och 2013 behandlades 151 patienter i åldrarna 15–72 år vid 289 tillfällen med botulinumtoxin för palmar hyperhidros. 56 procent var kvinnor. Varje patient behandlades 1–4 gånger under de 2 åren.

Durationen av god behandlingseffekt av botulinumtoxinet, som definierades som perioden då patienten var nöjd med behandlingen, varierade mellan 0 och 12 månader. God effekt i minst 2 månader dokumenterades för 81 procent (235/289) av behandlingstillfällena. De flesta patienterna hade god effekt i 2–5 månader, vilket dokumenterades i 72 procent (209/289) av fallen. För 27 procent (78/289) av återbesöken rapporterades god effekt i tre månader (Figur 1). För ytterligare 8 procent av behandlingstillfällena dokumenterades endast god behandlingseffekt (okänd duration).

De rapporterade biverkningarna från botulinumtoxin var vanligen milda. För 56 procent (161/289) av återbesöken rapporterades inga biverkningar. Muskelsvaghet rapporterades för 41 procent (119/289) av behandlingstillfällena. Andra sällsynta rapporterade biverkningar var kompensationssvettning (4/289), darrighet i händerna (1/289), känslighet för värme och kyla i händerna (1/289), stelhet i lillfingret (1/289) och tromboflebit (bedömdes som relaterad till intravenös kateter) (1/289). 

Den muskelsvaghet som rapporterades som en bieffekt av botulinumtoxinet drabbade nästan utan undantag finmotoriken i handen; med andra ord gav den svaghet i pincettgreppet. Svagheten var ihållande i mindre än 1–4 veckor i 62 procent (74/119) av fallen, i 22 procent (26/119) av fallen rapporterad som lindrig och i 6 procent (7/119) rapporterad som måttlig till kraftig. Alla som fick svaghet i händerna valde trots det inträffade att få en upprepad behandling med botulinumtoxin.

Flera patienter använde andra behandlingar som ett komplement till botulinumtoxin för att förbättra och/eller förlänga effekten. Under en representativ period på 4 månader rapporterades ingen annan behandling mot hyperhidros för 60 procent (58/96) av behandlingstillfällena, medan behandling med antikolinergika rapporterades vid 38 procent (36/96, oxybutynin i 33 fall) och behandling med aluminiumklorid rapporterades vid 5 procent (5/96) av återbesöken.

Antikolinergika hade relativt många biverkningar. Doseringen var patientstyrd (regelbundet eller vid behov, oxybutynin 2,5–15 mg/dygn). Under en representativ period på 4 månader rapporterades torrhet i mun och svalg i 67 procent (24/36) av fallen. Andra rapporterade biverkningar av antikolinergika var ögontorrhet, trötthet, hudtorrhet, urinstopp/miktionssvårighet, illamående, yrsel, förstoppning, uttorkad känsla, torrhosta, lätt irritation (humör), törst, frekvent miktion och huvudvärk. 

I enkätundersökningen svarade 90 procent (69/77 som svarade på frågan) »mycket bra« eller »bra« på frågan om hur de tyckte att botulinumtoxin fungerade mot deras besvär. Totalt 86 procent (89/103) hade fått botulinumtoxin tidigare på en annan mottagning. På frågan »Hur värderar du som helhet den vård/behandling du fått på denna enhet?« svarade 77 procent (64/83) »utmärkt« och ytterligare 22 procent (18/83) »mycket bra« eller »bra«. 96 procent (81/84) tyckte att bedövningsformen fungerade »mycket bra« eller »bra«.

Diskussion  

De flesta patienter som behandlades med botulinumtoxin i denna undersökning fick god effekt som varade i 2 till 5 månader. Den vanligaste biverkan var muskelsvaghet i form av svaghet i pincettgreppet. Besvären var dock övergående och ansågs inte störande av patienterna. Enkätundersökningen visade hög grad av patientnöjdhet avseende behandling.

Nationella riktlinjer för behandling av palmar hyperhidros och botulinumtoxins plats i behandlingen saknas i Sverige. I Stockholm finns dock riktlinjer för behandling av palmar hyperhidros [10]. Botulinumtoxin har i tidigare studier [11] samt i vårt material visat sig vara en effektiv och säker behandling, som kan ha stor positiv effekt på livskvaliteten hos patienter med svår palmar hyperhidros.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. Svårighetsgrader av hyperhidros

För att klassificera svårighetsgraden av hyperhidros används ofta en fyrgradig skala: Hyperhidrosis disease severity scale (HDSS) [5]:

  1. Svettningarna är inte besvärande och begränsar inte dagliga aktiviteter.
  2. Svettningarna kan tolereras men begränsar ibland dagliga aktiviteter.
  3. Svettningarna kan knappt tolereras och begränsar ofta dagliga aktiviteter.
  4. Svettningarna är intolerabla och begränsar konstant dagliga aktiviteter.