Annons

Annons
Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DW77 Läkartidningen 15/2016
Lakartidningen.se 2016-02-26

Nya rekommendationer vid sjukhusförvärvad pneumoni Starta smart – sedan fokusera, enligt Läkemedelsverkets expertmöte

Håkan Hanberger, professor, överläkare; ordförande, Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF); infektionskliniken, Region Östergötland; medicinska fakulteten, Linköpings universitet

hakan.hanberger@liu.se 

Kerstin Claesson, docent, tf enhetschef, medicinsk information, Läkemedelsverket, Uppsala

Huvudbudskap

Luftvägsodlingar och blododling rekommenderas alltid före insättning av antibiotikabehandling vid sjukhusförvärvad pneumoni. 

För immunsupprimerade patienter bör DT-undersökning av torax initialt ersätta konventionell lungröntgen. För dessa patienter rekommenderas bredare mikrobiologisk diagnostik och behandling än vanligt. 

Behandlingen styrs av hur lång vårdtid som föregått insjuknandet, eventuell invasiv ventilation, förekomst av riskfaktorer för resistenta bakterier, sjukdomens svårighetsgrad och om patienten är immunsupprimerad eller inte. 

Åtta dagars antibiotikabehandling rekommenderas för de flesta bakterier (undantaget Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter och Stenotrophomonas maltophilia, som behandlas i 15 dagar).

Det finns inte några allmänt vedertagna standardkriterier för diagnosen pneumoni, men ofta påbörjas empirisk behandling av patienter om följande kriterier uppfylls: lungröntgenfynd förenliga med pneumoni och minst två av tre kliniska kriterier innefattande feber (>38 grader) eller hypotermi (<35 grader), förhöjda inflammationsparametrar (LPK, CRP, prokalcitonin) samt purulent luftvägssekret. 

Under våren 2015 arrangerade Läkemedelsverket ett expertmöte om behandling av sjukhusförvärvad pneumoni. Här sammanfattas de viktigaste slutsatserna från detta möte. Den fullständiga behandlingsrekommendationen kan laddas ner från Läkemedelsverkets webbplats (lv.se/pneumoni) [1], och några exempel återfinns i Fakta 1.

Sjukhusförvärvad pneumoni definierades under mötet och i rekommendationsunderlaget som pneumoni som debuterar ≥48 timmar efter sjukhusinläggning [2]. Ventilatorassocierad pneumoni ansågs vara en undergrupp av sjukhusförvärvad pneumoni och definierades som pneumoni som uppkommer ≥48 timmar efter intubation/trakeostomi och start av invasiv ventilation.

För val av initial antibiotikabehandling visade sig tre faktorer ha avgörande betydelse [3]: 

  • patientens vårdtid på sjukhus före insjuknandet i pneumoni 
  • huruvida patienten behandlas med invasiv ventilation, dvs är intuberad eller trakeotomerad
  • förekomst av definierade riskfaktorer [2] som 1) vård utomlands senaste halvåret, 2) antibiotikabehandling eller sjukhusvård inneliggande i ≥2 dagar under närmast föregående 90 dagar, 3) eget bärarskap eller hushållskontakt som är bärare av multiresistent patogen och 4) immunsupprimerande sjukdom och/eller behandling.

Den bästa strategin är att initialt ge bred antibiotikabehandling för att efter odlingssvar skifta till ett antibiotikum med smalare antibakteriellt spektrum [2, 4]. Kombinationsbehandling med betalaktamantibiotika och aminoglykosid eller kinolon har vanligtvis inte bättre effekt än monoterapi med betalaktamantibiotika [5, 6]. 

Dock kan initial kombinationsbehandling vid ventilatorassocierad pneumoni vara indicerad för att bredda spektrum och därmed minska risken för inadekvat behandling innan odlingssvar och resistensbestämning föreligger. Vid kombinationsbehandling rekommenderas starkt övergång till monoterapi efter odlingssvar med resistensbestämning. Även i avsaknad av positivt odlingssvar ska skifte till monoterapi övervägas. 

Till mindre svårt sjuka patienter med sjukhusförvärvad pneumoni bör å andra sidan en alltför bred antibiotikabehandling undvikas för att minska risken för utökad resistensproblematik.  

Totalt 8 dagars antibiotikabehandling rekommenderas, eftersom det har samma kliniska effekt mot de flesta bakterier som behandling i 15 dagar. Då infektionen orsakas av icke-fermenterande gramnegativa bakterier som Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp och Stenotrophomonas maltophilia ses fler recidiv vid behandling i 8 dagar, varför en behandlingstid på 15 dagar rekommenderas för dessa patogener [7, 8].

Immunsupprimerade vuxna patienter 

Pneumoni är en av de vanligaste infektionerna hos immunsupprimerade personer. De vanligast förekommande patientgrupperna med kraftigast immun­suppression omfattar hematologiskt allogent stamcellstransplanterade patienter, patienter med långdragen neutropeni vid behandling av t ex akut leukemi och patienter som genomgått organtransplantation. 

Patienter med andra diagnoser som man bedömer har motsvarande grad av immunsuppression bör handläggas enligt samma modell. 

Vid misstanke om pneumoni hos febril patient med kraftigt nedsatt immunförsvar och/eller där luftvägssymtom föreligger, såsom hosta, takypné och hypoxi, rekommenderas DT-undersökning av torax, vilken är betydligt mer informativ än konventionell lungröntgen och kan påvisa lunginfiltrat upp till 5 dagar tidigare [9]. 

Om möjligt bör bronkoskopi med bred mikrobiologisk diagnostik på vätska från bronkoalveolärt lavage utföras. Om bronkoskopi riskerar att signifikant fördröja insättning av behandling rekommenderas i stället provtagning på inducerat sputumprov inklusive diagnostik av bakterier, virus, Aspergillus och Pneumocystis jiroveci. 

Behandling av kraftigt immunsupprimerade patienter

Bred empirisk behandling [2] med piperacillin–tazobaktam eller imipenem/meropenem ska initieras direkt och anpassas till patientens tidigare antibiotikabehandlingar och profylax samt odlingsfynd och risk för multiresistenta bakterier. 

När atypisk pneumoni inte kan uteslutas, bör behandlingen inkludera ett kinolonpreparat med aktivitet mot luftvägsbakterier (moxifloxacin eller levofloxacin) eller en makrolid. Vid misstanke om pulmonell aspergillos är vorikonazol förstahandsval [10, 11]. Andrahandsalternativ är liposomalt amfotericin B. 

Vissa patientkategorier, t ex nyligen stamcells- eller organtransplanterade patienter, behandlas profylaktiskt med trimetoprim–sulfametoxazol och drabbas därför sällan av Pneumocystis-infektion. 

Patienter med risk för Pneumocystis-infektion som inte fått profylaktisk behandling behandlas ofta empiriskt med högdos trimetoprim–sulfametoxazol vid oklar pneumoni med allmänpåverkan [12, 13]. 

Fortsatt behandling riktas efter utredningssvar och kliniskt förlopp. Man bör dock avvakta med att rikta antibiotikabehandlingen till dess att patienten är stabil och mindre infektionskänslig än tidigare. För misstänkt cytomegalovirus-pneumoni (CMV-pneumoni) är ganciklovir förstahandsmedel [14]. Påvisad influensa A eller B hos immunsupprimerade patienter behandlas med neuraminidashämmare [15]. När RS-virus påvisas hos allogent stamcellstransplanterade patienter kan behandling med ribavirin [16] övervägas och vid adenovirusinfektion behandling med cidofovir (licenspreparat), eventuellt kombinerat med immunglobuliner. G-CSF (granulocytkolonistimulerande faktor) rekommenderas till patienter med neutropeni och pneumoni [17]. 

Övriga immunsupprimerade patienter

Cytostatikabehandlade patienter med förväntad kortvarig neutropeni (<5–7 dagar) och luftvägssymtom behandlas för bakteriell pneumoni på samma sätt som kraftigt immunsupprimerade patienter. 

Långvarig steroidbehandling med doser >20 mg prednisolon per dygn ger ökad risk för svampinfektioner och Pneumocystis-pneumoni. Behandling med TNF-alfa-hämmare ger ökad risk för infektion med mykobakterier och andra intracellulära bakterier. Även andra typer av infektioner (t ex Pneumocystis-infektioner) är överrepresenterade hos immun­supprimerade patienter. Vid rituximab-behandling har man sett ökad risk för Pneumocystis-pneumoni och andra infektioner. 

Barn <6 år, med eller utan immunsuppression 

Äldre barn (>6 år) handläggs i princip som vuxna. Prematura barn utgör en särskild riskgrupp, framför allt barn med bronkopulmonell dysplasi, eftersom dessa barn kan utveckla svår pneumoni även med lågpatogena agens. Barn med pneumoni uppvisar ofta taky­pné, indragningar, »grunting« (stånkande utandningsljud) och näsvingespel; de kan även ha ökat syrgasbehov. 

De allra minsta barnen kan uppvisa mer diskreta symtom vid luftvägsinfektion: apnéer, färgskiftning, takypné med oregelbundet andningsmönster, matningssvårigheter och takykardi. Immunsupprimerade barn kan även vid allvarlig infektion uppvisa påtagligt diskreta symtom. 

Lungröntgen (inklusive sidobild) är förstahandsval, medan DT-torax kan vara ett alternativ i ett senare skede vid t ex behandlingssvikt. Barn över 3–4 års ålder kan ofta förmås producera sputumprov. Även sputum som hamnar i sängkläder eller på servett kan i dessa sammanhang användas för odling. På intuberade patienter tas trakealodling och prov med skyddad borste (utan vägledning av bronkoskop) för odling och mikrobiologisk snabbdiagnostik/PCR. 

Konventionellt bronkoalveolärt lavage kan sällan utföras på små barn som är intuberade, eftersom tuben är för smal. Vid misstanke om CMV-pneumoni beställs CMV-PCR från bronkoalveolärt lavage och blod. På spädbarn (2–6 veckor) bör diagnostik för Chlamydia trachomatis övervägas. 

Vid empirisk behandling är det viktigt att behandlingen täcker pneumokocker, Staphylococcus aureus och Haemophilus influenzae. Förstahandsval vid allvarlig pneumoni är cefotaxim, såvida inte tidigare odlingar påvisat Pseudomonas. Vid CMV-pneumoni är ganciklovir förstahandsmedel. 

Denna patientgrupp är så heterogen att behandlingen måste styras av klinisk bild och tidigare odlingssvar. Så fort odlingssvar anländer och patienten stabiliserats anpassas behandlingen.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Författare till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation om sjukhusförvärvad pneumoni (lv.se/pneumoni) är (förutom Håkan Hanberger och Kerstin Claesson) Margareta Eriksson, Stockholm; Christian Giske, Stockholm; Jonas Hedlund, Stockholm; Mats Kalin, Stockholm; Karlis Pauksens, Uppsala; Kristoffer Strålin, Stockholm; Anders Lignell, Läkemedelsverket, Uppsala och Christina Agvald Öhman, Stockholm.

Fakta 1.

Behandlingsrekommendationer för icke-­immunsupprimerade patienter. Exempel från Läkemedelsverkets expertmöte

Insjuknande inom 4 dagar efter inläggning utan riskfaktorer för resistenta bakterier

  • Förstahandsval är cefotaxim.
  • Vid allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika ges klindamycin med tillägg av ciprofloxacin.
  • Vid misstanke om Legionella eller annat atypiskt agens rekommenderas tillägg av moxifloxacin eller levofloxacin (om inte patienten behandlas med ciprofloxacin), alternativt makrolid, t ex erytromycin.

Insjuknande efter >4 dagar på sjukhus eller riskfaktorer för resistenta bakterier [1]

(Dessa rekommendationer gäller inte patienter på intensivvårdsavdelning eller kritiskt sjuka patienter på vårdavdelning)

  • Förstahandsval är piperacillin–tazobaktam. Vid misstanke om ESBL (ej ESBL-carba) (extended-spectrum betalactamases) rekommenderas imipenem/meropenem.
  • Vid allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika föreslås klindamycin med tillägg av ciprofloxacin.
  • Vid misstanke om MRSA bör tillägg av linezolid eller vankomycin ske (vid allvarlig allergi mot betalaktam­antibiotika ges linezolid eller vankomycin i stället för klindamycin). 
  • Vid misstanke om Legionella eller annat atypiskt agens, bör moxifloxacin eller levofloxacin läggas till (om inte patienten behandlas med ciprofloxacin), alternativt makrolid, t ex erytromycin.

Referenser

  1. Hanberger H, Agwald-Öhman C, Berner J, et al. Behandling av sjukhusförvärvad pneumoni. Uppsala: Läkemedelsverket; 2016.
  2. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.
  3. Torres A, Ewig S, Lode H, et al. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive Care Med. 2009;35(1):9-29.
  4. Rello J, Vidaur L, Sandiumenge A, et al. De-escalation therapy in ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2004;32(11):2183-90.
  5. Paul M, Lador A, Grozinsky-Glasberg S, et al. Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-amino-glycoside antibiotic combination therapy for sepsis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(1):CD003344.
  6. Aarts MA, Hancock JN, Heyland D, et al. Empiric antibiotic therapy for suspected ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care Med. 2008;36(1):108-17.
  7. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA. 2003;290(19):2588-98.
  8. Pugh R, Grant C, Cooke RP, et al. Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(10):CD007577.
  9. Heussel CP, Kauczor HU, Heussel G, et al. Early detection of pneumonia in febrile neutropenic patients: use of thin-section CT. AJR Am J Roentgenol. 1997;169(5):1347-53.
  10. Gregg KS, Kauffman CA. Invasive aspergillosis: epidemiology, clinical aspects, and treatment. Semin Respir Crit Care Med. 2015;36(5):662-72.
  11. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et al. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med. 2002;347(6):408-15.
  12. Martin SI, Fishman JA. Pneumocystis pneumonia in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013;13(Suppl 4):272-9.
  13. Cooley L, Dendle C, Wolf J, et al. Consensus guidelines for diagnosis, prophylaxis and management of Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with haematological and solid malignancies, 2014. Intern Med J. 2014;44(12b):1350-63.
  14. Travi G, Pergam SA. Cytomegalovirus pneumonia in hematopoietic stem cell recipients. J Intensive Care Med. 2014;29(4):200-12.
  15. Rekommendationer för profylax och behandling av influensa. Stockholm: Folkhälsomyndigheten; 2015. Artikelnr 15052.
  16. Handläggning av RSV-infektioner. Behandlingsrekommendationer. Information från Läkemedelsverket. 2015;26(5):18-25.
  17. Lee YJ, Huang YT, Kim SJ, et al. Adenovirus viremia in adult CD34(+) selected hematopoietic cell transplant recipients: low incidence and high clinical impact. Biol Blood Marrow Transplant. 2016;22(1):174-8.

Kommentera

Kommentera
bild

Fullmäktigemöte pågår

Nyheter | Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren talade om läkarens viktiga roll i hälso- och sjukvården när hon öppnade årets fullmäktigemöte på tisdagseftermiddagen. () 24 MAJ 2016

bild

»Fast vårdkontakt« har haft liten effekt på kontinuiteten

Nyheter | Två av tre läkare anser att patientlagens bestämmelse om fast vårdkontakt haft liten betydelse för att öka läkarkontinuiteten. Samtidigt har en stor del av kåren inga eller enbart vaga begrepp om bestämmelsen, enligt en enkät från Läkarförbundet. () 24 MAJ 2016

Annons Annons

Heidi Stensmyren: Tydligt att lagstiftningen inte är tillräcklig

Nyheter | Enkäten ger stöd för Läkarförbundets uppfattning att funktionen som patientansvarig läkare bör återinföras. Det menar förbundets ordförande Heidi Stensmyren. »Det är tydligt att folk inte vet vad fast vårdkontakt är. Man har inte kunnat fylla rollen med något.« () 24 MAJ 2016

Depression som tilltar över tid kopplades till ökad risk för demens

Nya rön | Tilltagande depression – men inte stabila eller vikande depressiva besvär – skulle kunna vara ett tidigt tecken på en demenssjukdom, enligt resultaten i en nyligen publicerad studie i Lancet Psychiatry. () 24 MAJ 2016

bild

Myggöverförda sjukdomar sprids i takt med globalisering Behovet av forskning och nya vacciner är stort

Översikt | Under de senaste decennierna har flera av stickmyggor överförda sjukdomar, som denguefeber, chikungunyafeber och zikavirusinfektion orsakat stora epidemier. Mot de flesta av dessa sjukdomar finns varken vacciner eller specifik behandling. Behovet av nya vacciner och forskning är stort. () 24 MAJ 2016

Årets lönestatistik klar

Nyheter | Kvinnliga läkare tjänar fortfarande mindre än de manliga kollegerna, det visar ny lönestatistik från Läkarförbundet. (5 kommentarer) 23 MAJ 2016

bild

»Människoliv går alltid före status, ego och pengar«

Människor & möten | När Marina Xaba-Mokoena från Sydafrika fick ett Sida-stipendium och började läsa till läkare i Stockholm 1966, var hon hela tiden inställd på att efter examen åka tillbaka till hemlandet och hjälpa sitt folk. Hon blev specialist, professor, fakultetsgrundare och minister – och nyligen var hon på besök i Sverige för en återträff med sina forna kurskamrater.  () 23 MAJ 2016

bild

Delade meningar om länskliniker Kirurgin i Region Jönköping på tur

Nyheter | Jämlik vård eller ett sätt att dränera de mindre akutsjukhusen på kompetens. Att organisera vården genom länskliniker väcker känslor. Läkartidningen har besökt Värnamo och mött en osäkerhet över framtiden för det »lilla, stora« sjukhuset när en regionklinik för kirurgi bildas. () 23 MAJ 2016

bild

»Jag beundrar dem, allmänmedicinarna. Hur de i bruset tycks kunna urskilja en sinustrombos ...«

Krönika | Med bara ett par veckor in i allmänmedicinen är det lätt att känna sig grön, så grön. Lika lätt att imponeras av allmänmedicinarna och deras breda förmåga att lösa problem. Rätt vad det är vågar man försöka själv, berättar Vendela Berglund i sin krönika. (4 kommentarer) 23 MAJ 2016

Viktigt känna till resistensläget vid behandling av UVI hos barn

Nya rön | Andelen E coli med resistens mot trimetoprim är så hög att preparatet inte bör ses som förstahandsval för barn med UVI, visar en ny avhandling. Där framkommer också att barn med urinvägsinfektion med bakterietal under 100 000/ml hade likartad förekomst av njurskada och vesikoureteral reflux som barn med högre bakterietal. () 23 MAJ 2016

Nytt fall där en misslyckad strupoperation kan ha mörkats

Nyheter | I ett reportage i tidningen Filter beskrivs nu ytterligare ett fall där en misslyckad luftstrupstransplantation ska ha mörkats av Paolo Macchiarini. (1 kommentar) 20 MAJ 2016

Oro för allmänläkarbrist präglade debattkväll om primärvården

Nyheter | Ett nationellt grepp. Listor med tak. Flytta läkare från sjukhusen. En katastrofplan. Det var några förslag som kom upp vid Läkaresällskapets möte den 17 maj kring frågan »Kontinuitet och primärvård – dags för ett svenskt fastlegesystem?«. (3 kommentarer) 20 MAJ 2016

Medicinska åldersbedömningar av asylsökande startar i höst

Nyheter | Rättsmedicinalverket får i uppdrag av regeringen att genomföra medicinska åldersbedömningar av personer som söker uppehållstillstånd i Sverige. Och redan till hösten förväntas bedömningarna vara i drift. (2 kommentarer) 20 MAJ 2016

Djup hjärn-stimulering kan bryta ond cirkel

Översikt | Flera multicenterstudier runt om i världen utvärderar nu de mest lovande målområdena för djup hjärnstimulering vid tvångssyndrom – en ännu inte helt kartlagd men lovande behandling för många patienter som i nuläget saknar hopp om att få leva ett vanligt liv. (1 kommentar) 20 MAJ 2016

4 frågor till
Long Long Chen

Författarintervjun | Long Long Chen, ST-läkare, Psykiatri Nordväst, Stockholms läns landsting, är en av författarna till en artikel om djup hjärnstimulering vid tvångssyndrom. (1 kommentar) 20 MAJ 2016

Kräkningar och buksmärta av långvarig cannabisanvändning

Fallbeskrivning | Här beskrivs en patient som hade blivit inlagd nio gånger med illamående och kräkningar samt kolikartade buksmärtor och där mångårig och omfattande utredning inte gett något resultat. () 20 MAJ 2016

Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons