Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DW77 Läkartidningen 15/2016
Lakartidningen.se 2016-02-26

Nya rekommendationer vid sjukhusförvärvad pneumoni Starta smart – sedan fokusera, enligt Läkemedelsverkets expertmöte

Håkan Hanberger, professor, överläkare; ordförande, Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF); infektionskliniken, Region Östergötland; medicinska fakulteten, Linköpings universitet

hakan.hanberger@liu.se 

Kerstin Claesson, docent, tf enhetschef, medicinsk information, Läkemedelsverket, Uppsala

Huvudbudskap

Luftvägsodlingar och blododling rekommenderas alltid före insättning av antibiotikabehandling vid sjukhusförvärvad pneumoni. 

För immunsupprimerade patienter bör DT-undersökning av torax initialt ersätta konventionell lungröntgen. För dessa patienter rekommenderas bredare mikrobiologisk diagnostik och behandling än vanligt. 

Behandlingen styrs av hur lång vårdtid som föregått insjuknandet, eventuell invasiv ventilation, förekomst av riskfaktorer för resistenta bakterier, sjukdomens svårighetsgrad och om patienten är immunsupprimerad eller inte. 

Åtta dagars antibiotikabehandling rekommenderas för de flesta bakterier (undantaget Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter och Stenotrophomonas maltophilia, som behandlas i 15 dagar).

Det finns inte några allmänt vedertagna standardkriterier för diagnosen pneumoni, men ofta påbörjas empirisk behandling av patienter om följande kriterier uppfylls: lungröntgenfynd förenliga med pneumoni och minst två av tre kliniska kriterier innefattande feber (>38 grader) eller hypotermi (<35 grader), förhöjda inflammationsparametrar (LPK, CRP, prokalcitonin) samt purulent luftvägssekret. 

Under våren 2015 arrangerade Läkemedelsverket ett expertmöte om behandling av sjukhusförvärvad pneumoni. Här sammanfattas de viktigaste slutsatserna från detta möte. Den fullständiga behandlingsrekommendationen kan laddas ner från Läkemedelsverkets webbplats (lv.se/pneumoni) [1], och några exempel återfinns i Fakta 1.

Sjukhusförvärvad pneumoni definierades under mötet och i rekommendationsunderlaget som pneumoni som debuterar ≥48 timmar efter sjukhusinläggning [2]. Ventilatorassocierad pneumoni ansågs vara en undergrupp av sjukhusförvärvad pneumoni och definierades som pneumoni som uppkommer ≥48 timmar efter intubation/trakeostomi och start av invasiv ventilation.

För val av initial antibiotikabehandling visade sig tre faktorer ha avgörande betydelse [3]: 

  • patientens vårdtid på sjukhus före insjuknandet i pneumoni 
  • huruvida patienten behandlas med invasiv ventilation, dvs är intuberad eller trakeotomerad
  • förekomst av definierade riskfaktorer [2] som 1) vård utomlands senaste halvåret, 2) antibiotikabehandling eller sjukhusvård inneliggande i ≥2 dagar under närmast föregående 90 dagar, 3) eget bärarskap eller hushållskontakt som är bärare av multiresistent patogen och 4) immunsupprimerande sjukdom och/eller behandling.

Den bästa strategin är att initialt ge bred antibiotikabehandling för att efter odlingssvar skifta till ett antibiotikum med smalare antibakteriellt spektrum [2, 4]. Kombinationsbehandling med betalaktamantibiotika och aminoglykosid eller kinolon har vanligtvis inte bättre effekt än monoterapi med betalaktamantibiotika [5, 6]. 

Dock kan initial kombinationsbehandling vid ventilatorassocierad pneumoni vara indicerad för att bredda spektrum och därmed minska risken för inadekvat behandling innan odlingssvar och resistensbestämning föreligger. Vid kombinationsbehandling rekommenderas starkt övergång till monoterapi efter odlingssvar med resistensbestämning. Även i avsaknad av positivt odlingssvar ska skifte till monoterapi övervägas. 

Till mindre svårt sjuka patienter med sjukhusförvärvad pneumoni bör å andra sidan en alltför bred antibiotikabehandling undvikas för att minska risken för utökad resistensproblematik.  

Totalt 8 dagars antibiotikabehandling rekommenderas, eftersom det har samma kliniska effekt mot de flesta bakterier som behandling i 15 dagar. Då infektionen orsakas av icke-fermenterande gramnegativa bakterier som Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp och Stenotrophomonas maltophilia ses fler recidiv vid behandling i 8 dagar, varför en behandlingstid på 15 dagar rekommenderas för dessa patogener [7, 8].

Immunsupprimerade vuxna patienter 

Pneumoni är en av de vanligaste infektionerna hos immunsupprimerade personer. De vanligast förekommande patientgrupperna med kraftigast immun­suppression omfattar hematologiskt allogent stamcellstransplanterade patienter, patienter med långdragen neutropeni vid behandling av t ex akut leukemi och patienter som genomgått organtransplantation. 

Patienter med andra diagnoser som man bedömer har motsvarande grad av immunsuppression bör handläggas enligt samma modell. 

Vid misstanke om pneumoni hos febril patient med kraftigt nedsatt immunförsvar och/eller där luftvägssymtom föreligger, såsom hosta, takypné och hypoxi, rekommenderas DT-undersökning av torax, vilken är betydligt mer informativ än konventionell lungröntgen och kan påvisa lunginfiltrat upp till 5 dagar tidigare [9]. 

Om möjligt bör bronkoskopi med bred mikrobiologisk diagnostik på vätska från bronkoalveolärt lavage utföras. Om bronkoskopi riskerar att signifikant fördröja insättning av behandling rekommenderas i stället provtagning på inducerat sputumprov inklusive diagnostik av bakterier, virus, Aspergillus och Pneumocystis jiroveci. 

Behandling av kraftigt immunsupprimerade patienter

Bred empirisk behandling [2] med piperacillin–tazobaktam eller imipenem/meropenem ska initieras direkt och anpassas till patientens tidigare antibiotikabehandlingar och profylax samt odlingsfynd och risk för multiresistenta bakterier. 

När atypisk pneumoni inte kan uteslutas, bör behandlingen inkludera ett kinolonpreparat med aktivitet mot luftvägsbakterier (moxifloxacin eller levofloxacin) eller en makrolid. Vid misstanke om pulmonell aspergillos är vorikonazol förstahandsval [10, 11]. Andrahandsalternativ är liposomalt amfotericin B. 

Vissa patientkategorier, t ex nyligen stamcells- eller organtransplanterade patienter, behandlas profylaktiskt med trimetoprim–sulfametoxazol och drabbas därför sällan av Pneumocystis-infektion. 

Patienter med risk för Pneumocystis-infektion som inte fått profylaktisk behandling behandlas ofta empiriskt med högdos trimetoprim–sulfametoxazol vid oklar pneumoni med allmänpåverkan [12, 13]. 

Fortsatt behandling riktas efter utredningssvar och kliniskt förlopp. Man bör dock avvakta med att rikta antibiotikabehandlingen till dess att patienten är stabil och mindre infektionskänslig än tidigare. För misstänkt cytomegalovirus-pneumoni (CMV-pneumoni) är ganciklovir förstahandsmedel [14]. Påvisad influensa A eller B hos immunsupprimerade patienter behandlas med neuraminidashämmare [15]. När RS-virus påvisas hos allogent stamcellstransplanterade patienter kan behandling med ribavirin [16] övervägas och vid adenovirusinfektion behandling med cidofovir (licenspreparat), eventuellt kombinerat med immunglobuliner. G-CSF (granulocytkolonistimulerande faktor) rekommenderas till patienter med neutropeni och pneumoni [17]. 

Övriga immunsupprimerade patienter

Cytostatikabehandlade patienter med förväntad kortvarig neutropeni (<5–7 dagar) och luftvägssymtom behandlas för bakteriell pneumoni på samma sätt som kraftigt immunsupprimerade patienter. 

Långvarig steroidbehandling med doser >20 mg prednisolon per dygn ger ökad risk för svampinfektioner och Pneumocystis-pneumoni. Behandling med TNF-alfa-hämmare ger ökad risk för infektion med mykobakterier och andra intracellulära bakterier. Även andra typer av infektioner (t ex Pneumocystis-infektioner) är överrepresenterade hos immun­supprimerade patienter. Vid rituximab-behandling har man sett ökad risk för Pneumocystis-pneumoni och andra infektioner. 

Barn <6 år, med eller utan immunsuppression 

Äldre barn (>6 år) handläggs i princip som vuxna. Prematura barn utgör en särskild riskgrupp, framför allt barn med bronkopulmonell dysplasi, eftersom dessa barn kan utveckla svår pneumoni även med lågpatogena agens. Barn med pneumoni uppvisar ofta taky­pné, indragningar, »grunting« (stånkande utandningsljud) och näsvingespel; de kan även ha ökat syrgasbehov. 

De allra minsta barnen kan uppvisa mer diskreta symtom vid luftvägsinfektion: apnéer, färgskiftning, takypné med oregelbundet andningsmönster, matningssvårigheter och takykardi. Immunsupprimerade barn kan även vid allvarlig infektion uppvisa påtagligt diskreta symtom. 

Lungröntgen (inklusive sidobild) är förstahandsval, medan DT-torax kan vara ett alternativ i ett senare skede vid t ex behandlingssvikt. Barn över 3–4 års ålder kan ofta förmås producera sputumprov. Även sputum som hamnar i sängkläder eller på servett kan i dessa sammanhang användas för odling. På intuberade patienter tas trakealodling och prov med skyddad borste (utan vägledning av bronkoskop) för odling och mikrobiologisk snabbdiagnostik/PCR. 

Konventionellt bronkoalveolärt lavage kan sällan utföras på små barn som är intuberade, eftersom tuben är för smal. Vid misstanke om CMV-pneumoni beställs CMV-PCR från bronkoalveolärt lavage och blod. På spädbarn (2–6 veckor) bör diagnostik för Chlamydia trachomatis övervägas. 

Vid empirisk behandling är det viktigt att behandlingen täcker pneumokocker, Staphylococcus aureus och Haemophilus influenzae. Förstahandsval vid allvarlig pneumoni är cefotaxim, såvida inte tidigare odlingar påvisat Pseudomonas. Vid CMV-pneumoni är ganciklovir förstahandsmedel. 

Denna patientgrupp är så heterogen att behandlingen måste styras av klinisk bild och tidigare odlingssvar. Så fort odlingssvar anländer och patienten stabiliserats anpassas behandlingen.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Författare till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation om sjukhusförvärvad pneumoni (lv.se/pneumoni) är (förutom Håkan Hanberger och Kerstin Claesson) Margareta Eriksson, Stockholm; Christian Giske, Stockholm; Jonas Hedlund, Stockholm; Mats Kalin, Stockholm; Karlis Pauksens, Uppsala; Kristoffer Strålin, Stockholm; Anders Lignell, Läkemedelsverket, Uppsala och Christina Agvald Öhman, Stockholm.

Fakta 1.

Behandlingsrekommendationer för icke-­immunsupprimerade patienter. Exempel från Läkemedelsverkets expertmöte

Insjuknande inom 4 dagar efter inläggning utan riskfaktorer för resistenta bakterier

  • Förstahandsval är cefotaxim.
  • Vid allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika ges klindamycin med tillägg av ciprofloxacin.
  • Vid misstanke om Legionella eller annat atypiskt agens rekommenderas tillägg av moxifloxacin eller levofloxacin (om inte patienten behandlas med ciprofloxacin), alternativt makrolid, t ex erytromycin.

Insjuknande efter >4 dagar på sjukhus eller riskfaktorer för resistenta bakterier [1]

(Dessa rekommendationer gäller inte patienter på intensivvårdsavdelning eller kritiskt sjuka patienter på vårdavdelning)

  • Förstahandsval är piperacillin–tazobaktam. Vid misstanke om ESBL (ej ESBL-carba) (extended-spectrum betalactamases) rekommenderas imipenem/meropenem.
  • Vid allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika föreslås klindamycin med tillägg av ciprofloxacin.
  • Vid misstanke om MRSA bör tillägg av linezolid eller vankomycin ske (vid allvarlig allergi mot betalaktam­antibiotika ges linezolid eller vankomycin i stället för klindamycin). 
  • Vid misstanke om Legionella eller annat atypiskt agens, bör moxifloxacin eller levofloxacin läggas till (om inte patienten behandlas med ciprofloxacin), alternativt makrolid, t ex erytromycin.

Referenser

  1. Hanberger H, Agwald-Öhman C, Berner J, et al. Behandling av sjukhusförvärvad pneumoni. Uppsala: Läkemedelsverket; 2016.
  2. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.
  3. Torres A, Ewig S, Lode H, et al. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive Care Med. 2009;35(1):9-29.
  4. Rello J, Vidaur L, Sandiumenge A, et al. De-escalation therapy in ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2004;32(11):2183-90.
  5. Paul M, Lador A, Grozinsky-Glasberg S, et al. Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-amino-glycoside antibiotic combination therapy for sepsis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(1):CD003344.
  6. Aarts MA, Hancock JN, Heyland D, et al. Empiric antibiotic therapy for suspected ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care Med. 2008;36(1):108-17.
  7. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA. 2003;290(19):2588-98.
  8. Pugh R, Grant C, Cooke RP, et al. Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(10):CD007577.
  9. Heussel CP, Kauczor HU, Heussel G, et al. Early detection of pneumonia in febrile neutropenic patients: use of thin-section CT. AJR Am J Roentgenol. 1997;169(5):1347-53.
  10. Gregg KS, Kauffman CA. Invasive aspergillosis: epidemiology, clinical aspects, and treatment. Semin Respir Crit Care Med. 2015;36(5):662-72.
  11. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et al. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med. 2002;347(6):408-15.
  12. Martin SI, Fishman JA. Pneumocystis pneumonia in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013;13(Suppl 4):272-9.
  13. Cooley L, Dendle C, Wolf J, et al. Consensus guidelines for diagnosis, prophylaxis and management of Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with haematological and solid malignancies, 2014. Intern Med J. 2014;44(12b):1350-63.
  14. Travi G, Pergam SA. Cytomegalovirus pneumonia in hematopoietic stem cell recipients. J Intensive Care Med. 2014;29(4):200-12.
  15. Rekommendationer för profylax och behandling av influensa. Stockholm: Folkhälsomyndigheten; 2015. Artikelnr 15052.
  16. Handläggning av RSV-infektioner. Behandlingsrekommendationer. Information från Läkemedelsverket. 2015;26(5):18-25.
  17. Lee YJ, Huang YT, Kim SJ, et al. Adenovirus viremia in adult CD34(+) selected hematopoietic cell transplant recipients: low incidence and high clinical impact. Biol Blood Marrow Transplant. 2016;22(1):174-8.

Kommentera

Kommentera
bild

Prognosen sämre för rökare med aromatas-hämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

Tio läkare skriver i Svenska Dagbladet: »Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. () 25 JUL 2016

Annons Annons
bild

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. () 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

bild

Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen

Nya rön | Att kunna mäta NT-proBNP i urinen öppnar för att patienten själv kan utföra analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. () 25 JUL 2016

bild

Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domstol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016