Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DU3D Läkartidningen 08/2016
Lakartidningen.se 2016-02-22

Säkerhetslaboratorium underlättar hantering av smittor som ebola

Jill R Storry, docent, processledare blodgruppsimmunologi, klinisk immunologi och transfusionsmedicin

Kristina E M Persson, docent, överläkare, klinisk kemi; båda Labmedicin, Region Skåne

kristina.persson@med.lu.se

Huvudbudskap

Ebola och andra smittor som MERS (Middle East respiratory syndrome) utgör ett problem för laboratorierna vid analys av rutinprov.

Separat hantering av proven krävs.

Rapporten beskriver hur vi i Skåne har byggt ett nytt säkerhetslaboratorium där vi använder ett antal små, patientnära instrument.

Analyser som vi nu kan utföra på dessa patienter omfattar bland annat malaria, blodgaser, cellräkning, PK-värde, leverstatus, Legionella, pneumokocker och blodgruppering.

Under sommaren 2014 ökade antalet patienter som insjuknade i ebola i Västafrika, och risken att smittan skulle nå Sverige ökade. För diagnostik av exempelvis ebola i Sverige tas ett blodprov som skickas till Folkhälsomyndigheten i Solna för PCR. Under transport- och undersökningstiden, som kan vara upp till ett dygn beroende på var patienten vårdas, måste handläggningen utgå från att den misstänkta diagnosen är riktig, oavsett om detta just då kan bekräftas. Patienten måste kanske också stabiliseras för att klara transport till Linköping, som är nationellt centrum för dessa patienter. Om det är fullt i Linköping, som bara kan ta emot en intensivvårdspatient [1], finns risk för att patienten måste stanna kvar på det lokala sjukhuset. Det finns också andra sjukdomar som inte fått så mycket uppmärksamhet i medierna men där det finns pågående smittöverföring, till exempel Lassafeber i Västafrika. 

MERS (Middle East respiratory syndrome) började i Saudiarabien 2012. Enligt WHO dör cirka en tredjedel av patienterna. Svenska Arbetsmiljöverket har författat instruktioner [2] som kräver separat hantering av blodprov från patienter med MERS (och för SARS, Severe acute respiratory syndrome, samt influensa A H5N1). En patient som testas positivt för MERS ska i nuläget vårdas lokalt och inte flyttas till nationellt centrum i Linköping, vilket skapar behov av att på geografiskt avlägsna orter kunna producera laboratoriesvar under hela vårdförloppet. 

Nytt säkerhetslaboratorium på ett halvår

Under hösten 2014 diskuterades hanteringen av patienter med hög smittsamhet i Skåne med enheterna för smittskydd, vårdhygien, klinisk mikrobiologi, regionservice och klinisk kemi samt infektionsklinikerna. Rutiner för städning, avfallshantering samt för vilka laboratorieanalyser som kunde behövas vid vård av dessa patienter togs fram. Det framkom att de lokala laboratorierna saknade möjlighet att ta hand om prov från patienter med bekräftad eller befarad viral hemorragisk feber (VHF)/MERS, och man beslutade att bygga ett säkerhetslaboratorium. Region Skåne ställde snabbt upp med finansiering, vilket var nödvändigt då projektet inte hade rymts inom den vanliga budgeten. Inom ett halvår stod laboratoriet klart.

En speciell remiss för alla analyser som går att utföra i säkerhetslaboratoriet utformades [3]. Apparaturen valdes utifrån följande principer: säkerhet för provtagande respektive provanalyserande personal samt liten storlek för att alla instrumenten skulle kunna rymmas i arbetsbänken, se Figur 1. Endast rör från venös provtagning skulle därför användas, då det innebär mindre direkthantering av blod jämfört med kapillär provtagning. Likaså ville man att så många analyser som möjligt skulle kunna göras med samma instrument. För att minimera risken för sönderslagna provrör ville man även undvika centrifugering. Personal från klinisk immunologi och transfusionsmedicin skulle stå för blodgruppering/antikroppsscreening­analyser, medan övriga analyser skulle utföras av personal från klinisk kemi. 

Motstånd bland personal

Initialt möttes idén om att hantera smittsamma prov i säkerhetslaboratoriet med motstånd bland personal på klinisk kemi. Ett blodprov med ebola kan vara smittsamt om man råkar skära sig på det, men så länge provet hanteras korrekt är risken för smitta liten. Med tiden och efter ett flertal informationsmöten om hur VHF/MERS smittar accepterade personalen att säkerhetslaboratoriet ingick i arbetsuppgifterna på akutlaboratoriet vid avdelningen för klinisk kemi i Malmö. I och med att det sällan blir skarpt läge finns en risk att personalen glömmer bort de särskilda rutiner som gäller i säkerhetslaboratoriet. Därför krävs att man var tredje månad genomför någon analys. 

Avfallshanteringen innebär också en potentiell utmaning eftersom det för ebola endast finns ett godkänt emballage för transport på väg (plåttunnor) och ett ställe i Sverige som kan förstöra dessa (Sakab).  För avdelningar på sjukhuset är detta en ännu större utmaning än för oss på laboratoriet, eftersom de producerar mer avfall som måste lagras någonstans i väntan på transport. För MERS krävs ingen separat hantering jämfört med annat smittförande avfall ­­
(t ex hepatit). När Folkhälsomyndigheten gett svar om eventuell smitta kontaktar Smittskyddsläkaren laboratoriet, varefter man vet hur avfall som uppkommit ska hanteras. 

Ökat resande ökar behoven

Behovet av säkerhetslaboratorium lär sannolikt öka i framtiden i och med ökat resande och risk för smittspridning, oavsett det senaste utbrottet av ebola/MERS. På infektionsklinikerna har man sedan länge varit tvungen att ta emot patienter med alla smittsamma sjukdomar, medan många laboratorier har varit dåligt förberedda och kunnat neka analyser med hänvisning till smittorisk. 

Att genomföra alla analyser utom blodgruppering/antikroppsscreening i säkerhetslaboratoriet tar ungefär två timmar för en person. Svarstiden blir således betydligt längre än om man hade kunnat göra analyserna med de vanliga instrumenten, men i nuläget hade alternativet varit att inte få några svar alls. Även snabbtest som för Legionella och pneumokocker (differentialdiagnoser framför allt vid MERS) tar längre tid att analysera på grund av säkerhetsrutinerna. Blodgruppering och antikroppsscreening beräknas ta drygt en timme för en högriskpatient. 

För att kunna erbjuda dessa patienter vård är det därför önskvärt med tillgång till säkerhetslaboratorium likt det som byggts upp i Malmö. 

 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta. Synpunkter och kommentarer angående valda instrument:

1. EPOC

Används för analys av bland annat pH, blodgaser och elektrolytstatus. Engångstestkort förvaras i rumstemperatur hela tiden. Blod och alla reagenser finns hela tiden i kortet, och blodet åker aldrig in i själva instrumentet vilket underlättar rengöring. Om man råkar trycka in för mycket blod i kortet, rinner det ut framför kortet, det vill säga risken är liten för stänk mot personal. Jämförelse av patientprov mellan EPOC och ABL827 (egna opubl data) visade för de flesta analyser skillnader under 10 procent, utom för EVF som vid lägre nivåer ofta visade upp mot 20 procents skillnad. För laktat och pO2 sågs större skillnader vid mycket låga värden. 

2. Micros 

Detta instrument kan analysera både celler och CRP men fordrar viss tolkning av kurvor och är ganska stort. Vid genomgång av litteraturen kunde vi dock inte hitta något litet enkelt instrument som kunde prestera bra resultat i tidigare utvärderingar. Jämförelse av patientprov (Cobas för CRP, Sysmex XN10 för resten av analyserna) visade skillnader under 10 procent utom för höga värden för CRP och trombocyter, som kunde ge större avvikelser. Värden för trombocyter under 20 × 109/l svaras inte ut.

3. Piccolo Xpress

För att analysera leverstatus kunde vi inte hitta några andra instrument i rätt storlek. Nackdelen är att det är dyrt, både att köpa in och att använda. Dessutom fann vi användarvänligheten bristande. Jämförelse av patientprov mellan Piccolo Xpress och Cobas 8000 visade oftast kring 5–10 procents skillnader i resultat, utom för bilirubin och GT som visade större och varierande skillnader. För urat var det svårt att få överensstämmelse med Cobas, och vi bestämde därför att inte svara ut denna analys.

4. Simple Simon: PK(INR)

Detta instrument är litet och billigt och kan hantera venösa prov. Jämförelse mellan Simple Simon och Sysmex CS-5100 visade god överensstämmelse mellan metoderna med skillnader som oftast låg under 10 procent. 

5. Inkubator och gelkortscentrifug: blodgruppering och antikroppsscreening

Denna teknik är samma som används i rutinlaboratoriet vid Skånes universitetssjukhus, Malmö. Blodgruppering (och antikroppsscreening) utförs i gelkort som tejpas igen efter pipettering för att minska risken för aerosol. Korten inkuberas vid 37 ºC och centrifugeras sedan.

6. Malaria snabbtest (CareStart Pf/PAN Combo) + tunt utstryk. Legionella snabbtest urin och pneumokocker snabbtest urin; båda BinaxNOW

Vi valde de snabbtest som redan utförs på akutlaboratoriet vid avdelningen för klinisk kemi. Utstryk för malaria utförs med utstryksinstrument (minskad hantering av glas med skarpa kanter) och fixeras i metanol i 3 min. Ingen tjock droppe utförs då det är tveksamt om metanolen tränger igenom. Efter fixering fortsätter färgning och mikroskopi utanför säkerhetslaboratoriet. Man kan också sätta utstryket i DiffMaster (datorprogram) som gör en differentialräkning på leukocyter, och med manuell räkning på skärmen kan man få en uppskattning av antalet trombocyter och vita blodkroppar per volymenhet, vilket också kan användas om Micros inte fungerar. 

Referenser

  1. Socialstyrelsen.  Rekommendation för handläggning av misstänkta fall av ebola. 26 mar 2015. http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20440/rekommendation-for-handlaggning-av-misstankta-fall-av-ebola-2014-6-7.pdf
  2. Arbetsmiljöverket. Fördjupning om smittrisker i arbetsmiljön. Rutiner för hantering av prov från patienter med befarad SARS-CoV, MERS-Cov eller influensa A H5N1. 29 jun 2015. https://www.av.se/halsa-och-sakerhet/sjukdomar-smitta-och-mikrobiologiska-risker/smittrisker-i-arbetsmiljon/fordjupning-om-smittrisker-i-arbetsmiljon/
  3. Remiss Klinisk kemi Malmö, analyser vid misstänkt/konstaterad VHF, MERS, H5N1.  http://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/laboratoriemedicin/remisser/Analyser-vid-misstankt-konstaterad-vhf-mers-h5n1.pdf?highlight=vårdgivarservice

Summary

Ebola and MERS are contagious diseases with high mortality, and separate handling of blood samples in the laboratory is necessary. Most people who arrive in Sweden with suspicious symptoms will likely have other diseases than Ebola/MERS, for example malaria or pneumococci, but we still need to take care of these patients and be able to provide optimal treatment of electrolyte disturbances, kidney failure, bleedings etc. In this report, we describe how we solved the problem in Skåne, where we built a security laboratory within the facilities of Clinical Chemistry in Malmö. Here we can now analyze malaria, blood gases, cell counts, PK-value, liver status, pneumococci and legionella as well as perform routine pre-transfusion testing. We describe the different point-of-care instruments that are used in the laboratory and the reasoning behind our choices, as well as challenges that we encountered on the way.

Kommentera

Kommentera
bild

NIPT är ett genombrott i fosterdiagnostiken Träffsäker metod ger färre invasiva provtagningar – men gamla etiska frågor blir åter aktuella

Översikt | Genom att analysera foster-DNA i den gravida kvinnans blod (NIPT) kan man med mycket stor träffsäkerhet upptäcka kromosomavvikelser. NIPT är ett genombrott, men den övergripande bilden av det fosterdiagnostiska området är komplicerad, och flera kunskapsområden utvecklas parallellt. () 31 MAJ 2016

bild

3 frågor till
Bo Jacobsson

Författarintervjun | Bo Jacobsson beskriver tillsammans med kollegor det nya, icke-invasiva fosterdiagnostiska testet NIPT som ett genombrott. Genom att analysera foster-DNA i den gravida kvinnans blod kan man med stor träffsäkerhet upptäcka kromosomavvikelser.  () 31 MAJ 2016

Annons Annons
bild

Samarbete behövs för snabbt ordnat införande av ny teknik

Debatt | Hälso- och sjukvården behöver snabbare kunna introducera innovativa behandlingsmetoder och ny medicinsk teknik. Vi vill ge vården bra beslutsunderlag. () 31 MAJ 2016

bild

»Finns det ingenting som du kan ge oss som gör att vi bara kan somna in tillsammans?«

Krönika | Det är inte svårt för en underläkare att förstå att man som doktor jobbar med livet, inte döden. Svårt blir det först när en terminalt sjuk 90-åring ber att få »någonting« som gör att hon och jämnårige maken kan somna in tillsammans. Olivia Marsh Landen, underläkare, berättar.   () 31 MAJ 2016

Elbehandlade kan få ökat stöd

Nyheter | Patienter kan få minnesstörningar i samband med elbehandling, ECT. Därför framhåller nu Socialstyrelsen vikten av ökat stöd till dessa patienter. () 31 MAJ 2016

bild

Sommaren är här – och huggormen

Kultur | Nu på sommaren kan det hända att man råkar huggormen, den enda giftiga av Sveriges tre ormarter. Dan-Axel Hallbäck, överläkare på Karlskoga lasarett, berättar om den sicksack-mönstrade reptilen, lär oss hur man känner igen symtomen efter ormbett och tipsar om sätt att behandla det. () 31 MAJ 2016

Nu förbjuds Uppsala län vid vite att överskrida övertidstaket

Nyheter | Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än vad arbetstidslagen tillåter. Nu har Arbetsmiljöverket beslutat om ett förbud mot övertidsuttag. () 30 MAJ 2016

Ökad kontroll på apoteken ska minska felaktiga förskrivningar

Nyheter | Det ska bli lättare för apoteken att kontrollera förskrivare och exakt hur deras förskrivningsrätt eventuellt är begränsad, enligt ett regeringsbeslut. () 30 MAJ 2016

bild

Apropå! Arbetsför men inte möjlig att försäkra

Debatt | Ska den som har Citalopram mot PMS eller IBS inte heller få teckna sjukförsäkring, undrar ST-läkare Teresa Algård, som fick nej från Folksam när hon ville teckna sjukförsäkring via Läkarförbundet. (5 kommentarer) 30 MAJ 2016

bild

Landstinget vägrade bekosta färdigcentrifugerade urinprov

Människor & möten | Rickard Fuchs har varit både läkare och författare i många år. Nu återpubliceras hans bok »Visst är Ni Sjuk!«, tillsammans med den nyare boken »Deppig? 50 ovanliga (men bra!) råd till deppiga«, lagom för att fira de 40 år som gått sedan första succéboken skrevs. () 30 MAJ 2016

Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi

Nya rön | Långsamt absorberande suturmaterial gav mindre risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi än snabbt absorberande sutur, enligt en ny svensk studie. Valet av suturmaterial påverkade inte utfallet vid bakre kolporafi. () 30 MAJ 2016

Inte ovanligt med hjärtinfarkt utan kranskärls-förträngningar

Kommentaren | Prevalensen av hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är 6–8 procent av alla hjärtinfarkter. Förutom kranskärlsröntgen är magnet­kameraundersökning av hjärtat den viktigaste undersökningen. Tillståndet bör i möjligaste mån behandlas utifrån orsak, men det föreligger stora kunskapsluckor kring behandling av framför allt takotsubo-kardiomyopati. () 30 MAJ 2016

Bygga bort själva verksamheten

Debatt | Det verkar vara en obalans mellan allt byggande och satsningar på själva verksamheten. Någon måste ju ändå bota, lindra eller trösta, skriver Ingmar Fagerlund.  () 30 MAJ 2016

Operationspersonal på NÄL drabbade av luftvägsproblem

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem den 24 maj. En mängd åtgärder har vidtagits för att undersöka orsakerna. Arbetsgivaren tar händelsen på stort allvar, enligt Emelie Hultberg, Nordvästra Götalands läkarförening. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

Annonser
Annons Annons
Annons Annons