Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DU3D Läkartidningen 08/2016
Lakartidningen.se 2016-02-22

Säkerhetslaboratorium underlättar hantering av smittor som ebola

Jill R Storry, docent, processledare blodgruppsimmunologi, klinisk immunologi och transfusionsmedicin

Kristina E M Persson, docent, överläkare, klinisk kemi; båda Labmedicin, Region Skåne

kristina.persson@med.lu.se

Huvudbudskap

Ebola och andra smittor som MERS (Middle East respiratory syndrome) utgör ett problem för laboratorierna vid analys av rutinprov.

Separat hantering av proven krävs.

Rapporten beskriver hur vi i Skåne har byggt ett nytt säkerhetslaboratorium där vi använder ett antal små, patientnära instrument.

Analyser som vi nu kan utföra på dessa patienter omfattar bland annat malaria, blodgaser, cellräkning, PK-värde, leverstatus, Legionella, pneumokocker och blodgruppering.

Under sommaren 2014 ökade antalet patienter som insjuknade i ebola i Västafrika, och risken att smittan skulle nå Sverige ökade. För diagnostik av exempelvis ebola i Sverige tas ett blodprov som skickas till Folkhälsomyndigheten i Solna för PCR. Under transport- och undersökningstiden, som kan vara upp till ett dygn beroende på var patienten vårdas, måste handläggningen utgå från att den misstänkta diagnosen är riktig, oavsett om detta just då kan bekräftas. Patienten måste kanske också stabiliseras för att klara transport till Linköping, som är nationellt centrum för dessa patienter. Om det är fullt i Linköping, som bara kan ta emot en intensivvårdspatient [1], finns risk för att patienten måste stanna kvar på det lokala sjukhuset. Det finns också andra sjukdomar som inte fått så mycket uppmärksamhet i medierna men där det finns pågående smittöverföring, till exempel Lassafeber i Västafrika. 

MERS (Middle East respiratory syndrome) började i Saudiarabien 2012. Enligt WHO dör cirka en tredjedel av patienterna. Svenska Arbetsmiljöverket har författat instruktioner [2] som kräver separat hantering av blodprov från patienter med MERS (och för SARS, Severe acute respiratory syndrome, samt influensa A H5N1). En patient som testas positivt för MERS ska i nuläget vårdas lokalt och inte flyttas till nationellt centrum i Linköping, vilket skapar behov av att på geografiskt avlägsna orter kunna producera laboratoriesvar under hela vårdförloppet. 

Nytt säkerhetslaboratorium på ett halvår

Under hösten 2014 diskuterades hanteringen av patienter med hög smittsamhet i Skåne med enheterna för smittskydd, vårdhygien, klinisk mikrobiologi, regionservice och klinisk kemi samt infektionsklinikerna. Rutiner för städning, avfallshantering samt för vilka laboratorieanalyser som kunde behövas vid vård av dessa patienter togs fram. Det framkom att de lokala laboratorierna saknade möjlighet att ta hand om prov från patienter med bekräftad eller befarad viral hemorragisk feber (VHF)/MERS, och man beslutade att bygga ett säkerhetslaboratorium. Region Skåne ställde snabbt upp med finansiering, vilket var nödvändigt då projektet inte hade rymts inom den vanliga budgeten. Inom ett halvår stod laboratoriet klart.

En speciell remiss för alla analyser som går att utföra i säkerhetslaboratoriet utformades [3]. Apparaturen valdes utifrån följande principer: säkerhet för provtagande respektive provanalyserande personal samt liten storlek för att alla instrumenten skulle kunna rymmas i arbetsbänken, se Figur 1. Endast rör från venös provtagning skulle därför användas, då det innebär mindre direkthantering av blod jämfört med kapillär provtagning. Likaså ville man att så många analyser som möjligt skulle kunna göras med samma instrument. För att minimera risken för sönderslagna provrör ville man även undvika centrifugering. Personal från klinisk immunologi och transfusionsmedicin skulle stå för blodgruppering/antikroppsscreening­analyser, medan övriga analyser skulle utföras av personal från klinisk kemi. 

Motstånd bland personal

Initialt möttes idén om att hantera smittsamma prov i säkerhetslaboratoriet med motstånd bland personal på klinisk kemi. Ett blodprov med ebola kan vara smittsamt om man råkar skära sig på det, men så länge provet hanteras korrekt är risken för smitta liten. Med tiden och efter ett flertal informationsmöten om hur VHF/MERS smittar accepterade personalen att säkerhetslaboratoriet ingick i arbetsuppgifterna på akutlaboratoriet vid avdelningen för klinisk kemi i Malmö. I och med att det sällan blir skarpt läge finns en risk att personalen glömmer bort de särskilda rutiner som gäller i säkerhetslaboratoriet. Därför krävs att man var tredje månad genomför någon analys. 

Avfallshanteringen innebär också en potentiell utmaning eftersom det för ebola endast finns ett godkänt emballage för transport på väg (plåttunnor) och ett ställe i Sverige som kan förstöra dessa (Sakab).  För avdelningar på sjukhuset är detta en ännu större utmaning än för oss på laboratoriet, eftersom de producerar mer avfall som måste lagras någonstans i väntan på transport. För MERS krävs ingen separat hantering jämfört med annat smittförande avfall ­­
(t ex hepatit). När Folkhälsomyndigheten gett svar om eventuell smitta kontaktar Smittskyddsläkaren laboratoriet, varefter man vet hur avfall som uppkommit ska hanteras. 

Ökat resande ökar behoven

Behovet av säkerhetslaboratorium lär sannolikt öka i framtiden i och med ökat resande och risk för smittspridning, oavsett det senaste utbrottet av ebola/MERS. På infektionsklinikerna har man sedan länge varit tvungen att ta emot patienter med alla smittsamma sjukdomar, medan många laboratorier har varit dåligt förberedda och kunnat neka analyser med hänvisning till smittorisk. 

Att genomföra alla analyser utom blodgruppering/antikroppsscreening i säkerhetslaboratoriet tar ungefär två timmar för en person. Svarstiden blir således betydligt längre än om man hade kunnat göra analyserna med de vanliga instrumenten, men i nuläget hade alternativet varit att inte få några svar alls. Även snabbtest som för Legionella och pneumokocker (differentialdiagnoser framför allt vid MERS) tar längre tid att analysera på grund av säkerhetsrutinerna. Blodgruppering och antikroppsscreening beräknas ta drygt en timme för en högriskpatient. 

För att kunna erbjuda dessa patienter vård är det därför önskvärt med tillgång till säkerhetslaboratorium likt det som byggts upp i Malmö. 

 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta. Synpunkter och kommentarer angående valda instrument:

1. EPOC

Används för analys av bland annat pH, blodgaser och elektrolytstatus. Engångstestkort förvaras i rumstemperatur hela tiden. Blod och alla reagenser finns hela tiden i kortet, och blodet åker aldrig in i själva instrumentet vilket underlättar rengöring. Om man råkar trycka in för mycket blod i kortet, rinner det ut framför kortet, det vill säga risken är liten för stänk mot personal. Jämförelse av patientprov mellan EPOC och ABL827 (egna opubl data) visade för de flesta analyser skillnader under 10 procent, utom för EVF som vid lägre nivåer ofta visade upp mot 20 procents skillnad. För laktat och pO2 sågs större skillnader vid mycket låga värden. 

2. Micros 

Detta instrument kan analysera både celler och CRP men fordrar viss tolkning av kurvor och är ganska stort. Vid genomgång av litteraturen kunde vi dock inte hitta något litet enkelt instrument som kunde prestera bra resultat i tidigare utvärderingar. Jämförelse av patientprov (Cobas för CRP, Sysmex XN10 för resten av analyserna) visade skillnader under 10 procent utom för höga värden för CRP och trombocyter, som kunde ge större avvikelser. Värden för trombocyter under 20 × 109/l svaras inte ut.

3. Piccolo Xpress

För att analysera leverstatus kunde vi inte hitta några andra instrument i rätt storlek. Nackdelen är att det är dyrt, både att köpa in och att använda. Dessutom fann vi användarvänligheten bristande. Jämförelse av patientprov mellan Piccolo Xpress och Cobas 8000 visade oftast kring 5–10 procents skillnader i resultat, utom för bilirubin och GT som visade större och varierande skillnader. För urat var det svårt att få överensstämmelse med Cobas, och vi bestämde därför att inte svara ut denna analys.

4. Simple Simon: PK(INR)

Detta instrument är litet och billigt och kan hantera venösa prov. Jämförelse mellan Simple Simon och Sysmex CS-5100 visade god överensstämmelse mellan metoderna med skillnader som oftast låg under 10 procent. 

5. Inkubator och gelkortscentrifug: blodgruppering och antikroppsscreening

Denna teknik är samma som används i rutinlaboratoriet vid Skånes universitetssjukhus, Malmö. Blodgruppering (och antikroppsscreening) utförs i gelkort som tejpas igen efter pipettering för att minska risken för aerosol. Korten inkuberas vid 37 ºC och centrifugeras sedan.

6. Malaria snabbtest (CareStart Pf/PAN Combo) + tunt utstryk. Legionella snabbtest urin och pneumokocker snabbtest urin; båda BinaxNOW

Vi valde de snabbtest som redan utförs på akutlaboratoriet vid avdelningen för klinisk kemi. Utstryk för malaria utförs med utstryksinstrument (minskad hantering av glas med skarpa kanter) och fixeras i metanol i 3 min. Ingen tjock droppe utförs då det är tveksamt om metanolen tränger igenom. Efter fixering fortsätter färgning och mikroskopi utanför säkerhetslaboratoriet. Man kan också sätta utstryket i DiffMaster (datorprogram) som gör en differentialräkning på leukocyter, och med manuell räkning på skärmen kan man få en uppskattning av antalet trombocyter och vita blodkroppar per volymenhet, vilket också kan användas om Micros inte fungerar. 

Referenser

  1. Socialstyrelsen.  Rekommendation för handläggning av misstänkta fall av ebola. 26 mar 2015. http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20440/rekommendation-for-handlaggning-av-misstankta-fall-av-ebola-2014-6-7.pdf
  2. Arbetsmiljöverket. Fördjupning om smittrisker i arbetsmiljön. Rutiner för hantering av prov från patienter med befarad SARS-CoV, MERS-Cov eller influensa A H5N1. 29 jun 2015. https://www.av.se/halsa-och-sakerhet/sjukdomar-smitta-och-mikrobiologiska-risker/smittrisker-i-arbetsmiljon/fordjupning-om-smittrisker-i-arbetsmiljon/
  3. Remiss Klinisk kemi Malmö, analyser vid misstänkt/konstaterad VHF, MERS, H5N1.  http://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/laboratoriemedicin/remisser/Analyser-vid-misstankt-konstaterad-vhf-mers-h5n1.pdf?highlight=vårdgivarservice

Summary

Ebola and MERS are contagious diseases with high mortality, and separate handling of blood samples in the laboratory is necessary. Most people who arrive in Sweden with suspicious symptoms will likely have other diseases than Ebola/MERS, for example malaria or pneumococci, but we still need to take care of these patients and be able to provide optimal treatment of electrolyte disturbances, kidney failure, bleedings etc. In this report, we describe how we solved the problem in Skåne, where we built a security laboratory within the facilities of Clinical Chemistry in Malmö. Here we can now analyze malaria, blood gases, cell counts, PK-value, liver status, pneumococci and legionella as well as perform routine pre-transfusion testing. We describe the different point-of-care instruments that are used in the laboratory and the reasoning behind our choices, as well as challenges that we encountered on the way.

Kommentera

Kommentera
bild

Extremvärme ökande problem för folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

Annons Annons
bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domtol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

bild

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

bild

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

bild

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016

Hiv-incidensen
ökade i 74 länder

Nyheter | Andelen hiv-smittade som får behandling ökar och dödligheten minskar globalt. Men incidensen går bara långsamt nedåt, och i 74 länder ökade den mellan 2005 och 2015, visar en nyligen publicerad artikel i Lancet HIV. (1 kommentar) 20 JUL 2016

Kontaktallergi mot metallimplantat
är svårbedömd

Kommentaren | Komplikationer vid kontaktallergi mot metaller i ortopediska implantat förekommer men är sannolikt ovanliga. Vissa patienter bör utredas för kontakt­allergi mot metaller, och vissa bör få implantat av titan utan kobolt, krom eller nickel. Bedömning bör göras i samråd mellan dermatolog och ortoped. () 20 JUL 2016

Intorkning gav högre dödlighet hos geriatriska patienter

Nya rön | Hos patienter inom akut geriatrisk vård var dödligheten högre för dem som uppfyllde idrottsmedicinens kriterium för intorkning, enligt en studie gjord på Södertälje sjukhus. () 20 JUL 2016

Satsningar på språkkunskaper hos utlandsutbildade läkare bör öka

Debatt | Sverige bör ställa höga krav på och erbjuda ökade resurser till utlandsutbildade läkare. Bättre språkkunskaper och pedagogik kan leda till ökad patientsäkerhet, ökad ordinationsföljsamhet och minskad vårdkonsumtion, menar Viktor Madsen i en debattartikel. (3 kommentarer) 20 JUL 2016

Domen uppskjuten ännu
en gång för Fikru Maru

Nyheter | Kardiologen Fikru Maru sitter fortfarande fängslad i Etiopien. Och ännu en gång har domen mot honom skjutits upp. () 20 JUL 2016