Administration av infektionsprofylax i form av antibiotika är rutin vid många allmänkirurgiska ingrepp. Effekten är tydligast vid kolorektal kirurgi, där före­koms­ten av sårinfektioner sjunker från ca 40 procent till ca 10 procent med antibiotikaprofylax [1]. 

Fram till i början av 2000-talet var intravenöst administrerade cefalosporiner och metronidazol hörnstenarna som antibiotikaprofylax vid de flesta allmänkirurgiska ingrepp i Sverige. 

I stora delar av Europa och övriga världen rekommenderas vid kolorektal kir­urgi intravenöst givet antibiotikum (ofta cefalosporin) i kombination med peroralt givet neomycin eller ­erytromycin för att minska antalet anaeroba och ­aeroba bakterier i kolon [2]. Denna regim har dock inte fått genomslag i Sverige. De flesta svenska kirurgkliniker har i stället övergått till ett peroralt alternativ som profylax inför elektiv kolorektal kirurgi (Tabell 1). 

Vi beskriver här aktuellt kunskapsläge och våra erfarenheter gällande peroralt givet trimetoprim–sulfametoxazol i kombination med metronidazol som infektionsprofylax vid allmänkirurgiska ingrepp.

Byte av preparat för infektionsprofylax

Eftersom progredierande resistensutveckling för cefalosporiner noterades med tiden, verkade Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) naturligt nog för att minska användningen av denna antibiotikagrupp. 

I slutet av 1990-talet introducerades ett alternativ där grundpelaren utgjordes av peroralt givet trimetoprim–sulfametoxazol och metronidazol. Vid ett möte i Lund 2001 presenterades en modell för hur dessa preparat skulle kunna användas som profylax inom många allmänkirurgiska områden.

Ett förslag till pm visades och började implementeras på ett flertal kliniker i Sverige. Även vid kirurgiska kliniken i Halmstad uppdaterades gällande pm för antibiotikaprofylax efter dessa rekommendationer. 

Tanken i Halmstad var att följa förekomsten av postoperativa sårinfektioner via den på sjukhuset rutinmässiga postoperativa infektionsuppföljningen för att värdera bytet av profylax. En subjektiv uppfattning var att andelen sårinfektioner på kliniken ökade, men några säkerställda försämringar kunde inte detekteras i uppföljningsprogrammet. 

Peroral profylax vid övre gastrointestinal kirurgi 

Vid ett flertal tillfällen noterade man i Halmstad att det vid ingrepp som innefattade ventrikelresektioner ibland låg tablettrester kvar i den resekterade delen av ventrikeln då preparatet klipptes upp efter operationen. Härvid väcktes misstanken att den perorala regimen inte fungerade som tänkt. En systematisk genomgång av rutiner och litteratur gjordes. 

Direkt identifierades en tydlig felkälla. I aktuellt pm stod angivet att antibiotikatabletterna skulle ges 1,5–2 timmar före operation. Vid flertalet tillfällen hade man givit antibiotikaprofylax just innan patienten kördes till operationsavdelningen, och därmed förkortades intervallet från given tablett till det kirurgiska ingreppet till ca 1 timme. 

Vid litteraturgenomgången fann man endast enstaka studier som belyste regimen. De två relevanta studier som hittades var koncentrationsstudier. Dessa studier visade att teoretiskt adekvata serumkoncent­rationer uppnåddes vid kolorektal kirurgi men endast mycket sällan vid malign övre gastrointestinal- eller vid bariatrisk kirurgi [3, 4]. Av denna anledning övergick vi till att ge trimetoprim–sulfametoxazol och metronidazol intravenöst vid denna typ av kirurgi.

Peroral profylax vid kolorektal kirurgi 

Eftersom vår uppfattning var att användandet av peroralt given infektionsprofylax borde evalueras bättre även vad gällde kolorektal kirurgi, beslöt vi att undersöka regimen i studieform. Under åren 2007–2011 jämfördes i en randomiserad multicenterstudie förekomsten av sårinfektioner hos 540 patienter som fick intravenöst givet cefuroxim (1,5 g) och metronidazol (1 g) med förekomsten av sårinfektioner hos 533 patienter som fick peroralt givet trimetoprim–sulfametoxazol (160 mg/800 mg) och metronidazol (1,2 g). Den perorala dosen gavs alltid vid en specifik tidpunkt.

I studien sågs en signifikant ökad förekomst av ytliga sårinfektioner (7,0 procent vs 3,6 procent) för det perorala alternativet men ingen skillnad av djupa sårinfektioner (1,6 procent vs 1,8 procent). Den ökade förekomsten av ytliga sårinfektioner måste ställas i förhållande till vinsten/syftet med att sluta använda cefalosporiner som profylax [5].

Med stöd av ovan nämnda studie ändrades rutinen för peroral antibiotikaprofylax vid kirurgiska kliniken i Kalmar sommaren 2013. Tidpunkten för administration av peroralt given profylax till patienter som genomgår elektiv kolorektalkirurgi ändrades från 2 timmar före operationsstart till klockan 6.00 för patienter med operationsstart före klockan 11.00; vid operationsstart efter klockan 11.00 ges profylax klockan 8.00. 

Vi har efter genomförd förändring noterat en di­stinkt minskning av förekomsten av sårinfektioner (Figur 1). Förbättringen kan delvis ha andra orsaker, t ex ökande andel laparoskopisk kirurgi. Övriga förändringar har dock skett successivt, medan den kraftiga minskningen av sårinfektioner kronologiskt helt sammanfaller med tidpunkten för ändrad administ­ration av tabletterna. 

Infektionsfrekvenserna är under hela den redovisade perioden hämtade från ERAS (enhanced recovery after surgery)-registret med definierade kriterier för sårinfektion.

Rutinmässig uppföljning av förekomst av sårinfektioner

För att snabbt kunna detektera förändringar i förekomsten av postoperativa infektioner är det viktigt att adekvata metoder används i uppföljningsarbetet. I det nyligen implementerade Infektionsverktyget [6] triggas att en postoperativ infektion förekommit då antibiotika ordineras. Eftersom antibiotikabehandling ofta inte är indicerad vid sårinfektion, fångar detta verktyg inte alla sårinfektioner. 

I en nyligen publicerad studie kartlade vi hur kirurgiska kliniker i Sverige följde upp förekomsten av sår­infektion efter kolorektal kirurgi [7]. 67 procent av de enheter som utför kolorektal kirurgi i Sverige bedriver uppföljning gällande förekomsten av sårinfektion. Metoderna skiljer sig mycket åt, och redovisade nivåer av sårinfektioner kan inte användas som jämförande kvalitetsmått mellan klinikerna [8, 9]. 

Vidare utvärderades uppföljningsprogrammet som användes vid kirurgkliniken i Halmstad. Vid denna genomgång fann vi att sensitiviteten för att upptäcka sårinfektion var 56 procent och specificiteten 100 procent. Tidigare valideringar av uppföljningsprogram för sårinfektion inom ortopedi, gynekologi och toraxkirurgi har redovisat sensitivitet mellan 75 procent och 97 procent [10, 11]. Vi beräknade att det i Halmstad krävdes en ökning av antalet sårinfektioner med faktor 2,08 för att med aktuellt uppföljningsprogram kunna påvisa en signifikant ökning av sårinfektioner. 

Uppföljningsprogrammet visade sig således alltför trubbigt för att kunna påvisa även tämligen stora förändringar vad gäller förekomsten av sårinfektion på kliniken. Enligt vår kännedom är detta den enda validering som gjorts avseende uppföljning av sårinfektion efter kolorektal kirurgi i Sverige.

Den mest spridda definitionen av sårinfektion i världen är den från amerikanska Centers for Disease Control and Prevention, CDC. Infektionerna klassas som

  • ytliga – hud/subkutant
  • djupa – fascia/muskel
  • intraabdominella/organpåverkande. 

Etablerad metod för uppföljning av sårinfektioner är daglig inspektion och journalgenomgång [12, 13]. Det är dock inte rimligt att föreställa sig att man kan följa etablerad metod, eftersom sårinfektion definitionsmässigt kan uppkomma upp till 28 dagar efter operation. Allt kortare postoperativa vårdtider innebär att upp till 84 procent av sårinfektioner uppkommer efter utskrivning från sjukhuset. En stor del av den post­operativa uppföljningen faller alltså på patienterna själva, vilka endast i 50 procent av fallen bedömer sina sårinfektioner korrekt [14, 15]. 

Uppföljningsprogrammen i Sverige bör harmoniseras

Peroralt given infektionsprofylax med trimetoprim–sulfametoxazol i kombination med metronidazol inför kolorektal kirurgi tycks således ge acceptabla nivåer av postoperativa sårinfektioner. Det finns stor anledning att harmonisera uppföljningsprogrammen i Sverige avseende postoperativa sårinfektioner.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.