Immunologisk trombocytopen purpura är en autoimmun sjukdom som vanligen debuterar mellan 15 och 40 års ålder, med en incidens på <1/1 000 [1]. Allvarliga spontana blödningar är ovanliga om trombocytantalet är >10 × 109/l. Vid operation eller förlossning bör trombocytantalet vara >50 × 109/l. 

Maternell trombocytopeni föreligger vid 10 procent av alla graviditeter. Vanligast är graviditetsinducerad trombocytopeni med trombocytvärden oftast >100–110 × 109/l [1, 2]. Andra orsaker är preeklampsi, vitamin B12-brist, disseminerad intravasal koagulation, infektion, systemisk lupus erythematosus, antifosfolipidsyndrom, malignitet och vissa läkemedel. Oklar trombocytopeni <80 × 109/l bör utredas. 

Vid immunologisk trombocytopen purpura under graviditet kan cirkulerande trombo­cytantikroppar passera placenta och orsaka neonatal trombocyto­peni [3].

Vårdprogram utarbetat av Hem-ARG 

Ett vårdprogram för immunologisk trombocytopen purpura och graviditet har utarbetats av Hem-ARG (arbets- och referensgrupp för hemostasrubbningar) inom Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG) [4]. Vårdprogrammet har legat till grund för en studie som publicerades 2018 i den amerikanska tidskriften Blood Coagulation and Fibrinolysis [5]. 

Enligt vårdprogrammet ska behandling undvikas om trombocytantalet är ≥20 × 109/l och inga blödningskomplikationer uppstått under graviditeten, men med målsättningen att uppnå trombocytnivån 100 × 109/l vid förlossningen. Vid behandling under graviditeten eller om trombocytantalet behöver höjas inför förlossningen rekommenderas intravenöst immunglobulin 0,8–1,0 g/kg/dag i 1–2 dagar eller 0,4 g/kg/dag under minst 3 dagar, alternativt prednisolon 1 mg/kg/dag oralt under 7–10 dagar. Behandlingen ska ske i samarbete med hematolog. 

Trombocyttransfusion ges vid kraftig blödning eller om trombocytantalet är <50 × 109/l vid nära förestående förlossning eller kejsarsnitt. Tranexamsyra rekommenderas vid förlossningen om trombocytvärdet är <100 × 109/l. 

Förlossningssätt planeras utifrån sedvanliga ob­stetriska indikationer. Trombocytantalet hos de nyfödda ska följas i minst 3 dagar. 

Svensk studie baserad på 75 graviditeter

Under studietiden 2007–2011 erhölls data från 75 graviditeter i hela Sverige (etiskt tillstånd: Karolinska ­institutet, nr 2007/2:1). I Medicinska födelseregistret under samma tidsperiod fick 149 av 490 737 förlösta kvinnor dia­gnosen immunologisk trombocytopen purpura, drygt 3 fall/10 000 förlossningar. 

Trombocythöjande behandling gavs i 39 procent av de 75 graviditeterna. Behandling med intravenöst immunglobulin höjde trombocytvärdet med omkring 50 × 109/l efter 3 dagar; behandling med kortikosteroider eller en kombination av intravenöst immunglobulin och kortiko­steroider gav samma höjning, men med betydligt längre behandlingstider. 

Förlossningssätt och blodförluster avvek inte från en stor referenspopulation. Under studietiden krävdes att trombocytvärdet skulle vara >100 × 109/l för epiduralanestesi, som gavs vid 17 procent av de vaginala förlossningarna. Data om graviditeterna och förlossningarna redovisas i Tabell 1.

Tre barn hade trombocytnivå <50 × 109/l direkt efter födelsen, men inget barn hade tecken på blödning. Totalt fick 23 procent av barnen trombocytvärden <50 × 109/l, med lägsta värden dag 2–4. Barnläkare beslutade om trombocythöjande behandling, och 9 procent av barnen fick behandling med intravenöst immunglobulin eller kortikosteroider. Vid trombocytvärden <20 × 109/l hos kvinnan under graviditeten fick 40 procent av barnen neonatal trombocytopeni. Barn till kvinnor som tidigare fått barn med trombocytopeni löpte 63 procents risk för neonatal trombocytopeni. 

Maternell splenektomi ökade inte risken för neonatal trombocytopeni i denna studie.

Slutsatser av studien

Totalt följdes 75 gravida kvinnor med immunologisk trombocytopen purpura, och trombocythöjande behandling gavs till 39 procent. Som jämförelse finns en studie med behandlingsgräns på trombocytvärde <30 × 109/l under graviditeten följd av intensifierad behandling närmare förlossningen; behandling gavs där till 49 procent av 118 gravida kvinnor [6]. Med den lägre gränsen för behandling, trombocytantal <20 × 109/l, har sannolikt några behandlingar kunnat undvikas i vår studie. 

I andra studier har behandlingsfrekvenser på 42 och 43 procent rapporterats, men behandlingsgränsen var inte angiven [7, 8]. Med ett mål för trombocytnivån vid förlossning på 50 × 109/l har något ökad risk för blödning rapporterats [6]. Med målvärdet för trombocytantal på 100 × 109/l var blödningsmängden vid förlossning inte högre än i en normalpopulation. Behandling med intravenöst immunglobulin gav snabbare höjning av trombocytvärdet än med kortikosteroider. 

Vi föreslår att behandling med intravenöst immunglobulin påbörjas 1 vecka före förlossning och att behandling med kortikosteroider startas minst 2 veckor före induktion. Förlossningen bör induceras när önskad trombocytnivå har uppnåtts, eftersom trombocytvärdet snabbt kan sjunka igen. 

Trombocyttransfusion har snabbast men kortvarig effekt på trombocytnivån och ska vid behov ges nära inpå (ca 1 timme) förlossning eller operation. 

Sedan 2019 är trombocytgränsen för epiduralan­e­s­­­tesi sänkt till >75 × 109/l av Svensk förening för obstet­risk ane­stesi och intensivvård (SFOAI) [9]. 

Risken för trombocytopeni hos barnet var störst vid några dagars ålder, men den neonatala övervakningen bör initieras med navelsträngsprov direkt efter förlossningen eftersom 4 procent hade trombocytopeni vid födelsen. Både frekvensen av trombocytopeni hos nyfödda ett par dagar efter födelsen och fre­kvensen behandlade barn överensstämmer väl med andra studier [3, 8, 10, 11]. 

Den neonatala mortaliteten för barn till mödrar med immunologisk trombocytopen purpura avviker inte från den generella i Sverige.

Vår slutsats är att strategin att undvika behandling av trombocytopeni under graviditeten om trombocyt­antalet är >20 × 109/l med målvärdet 100 × 109/l inför förlossningen är säker och utan stora maternella eller neonatala komplikationer. Behandling av trombocytopeni hos både modern och det nyfödda barnet kan bli aktuell, och ett multidisciplinärt omhändertagande där obstetriker, hematolog och neonatolog samverkar är angeläget.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.