Politisk instabilitet i Mellanöstern har de senaste decennierna tvingat miljontals människor på flykt från sina hemländer. Många når sedermera Europa och Sverige, där de får sin hemvist. I Sverige är i dag 1,6 miljoner födda utomlands; de största utomeuropeiska grupperna utgörs av dem som invandrat från ­Mellanöstern, främst Syrien, Irak, Turkiet och Libanon. Andra grupper är invandrare från Afrika och Sydostasien. 

Registerstudier har sedan 1990-talet visat att invandrare från Mellanöstern utgör en högriskgrupp för diabetes med dubbelt så hög diabetesprevalens som i den svenskfödda populationen [1]. Den fullständiga orsaken till den höga diabetesrisken är multifaktoriell och ännu ofullständigt klarlagd, men den kan sannolikt relateras till välkända riskfaktorer för diabetes såsom levnadsvanor och socioekonomisk kontext. Samtidigt är födelseland en oberoende faktor vid ökad dia­betesrisk [2, 3], vilket visar på inflytandet av genetik och epigenetik. 

Eftersom diabetesstudier i olika invandrargrupper i Sverige till största delen omfattat Mellanöstern-populationen refererar denna översikt främst till dessa studier, men berör även studier av andra etniska minoritetsgrupper genomförda i andra länder med västerländsk kultur.     

Levnadsvanor och migration

Risken för diabetes ökar vid obesitas, ohälsosamma kostvanor och fysisk inaktivitet; riskfaktorer som anhopas i många invandrargrupper, i synnerhet vid exponering för utsatt socioekonomi och urbanisering. 

I den invandrade Mellanöstern-populationen i Malmö har över 45 procent fler än tre diabetesdrivande riskfaktorer [3]. Över 70 procent av irakier äter traditionell irakisk kost, vilken innebär högt fettinnehåll (40 procent av energin kommer från fett) [4]. En övervägande andel är fysiskt inaktiva; >70 procent uppger att de rör sig <150 minuter per vecka. Objektivt uppmätta data med rörelsemätare har dock visat att detta gäller för 83 procent, vilket belyser problem med underrapportering av ohälsosamma levnadsvanor [5]. En hög andel (39 procent) är obesa med BMI >30. HbA1c stiger med åldern i den friska populationen, men generellt sett mer i Mellanöstern-populationen än bland icke-invandrade svenskar [6] (Figur 1). 

Kostvanor kan förändras i samband med migration till västerländska länder. I studier av sydostasia­ter har man sett ökat intag av animaliska proteiner och fet sockerrik föda efter migration, vilket bedöms som en bidragande orsak till  ökad förekomst av diabetes och hjärt–kärlsjukdom i denna population [7, 8]. En översiktsartikel som belyser kostförändring vid migration till bl a Norge, Sverige och Danmark visar heterogena resultat, vilket kan vara en följd av skillnader i studiepopulationer och studiedesign [9]. Konklusiva studier av Mellanöstern-populationen vad gäller kostförändring i samband med migration och diabetesrisk är således inte tillräckligt underbyggda.

Socioekonomi, urbanisering och diabetesrisk

Invånare i mer socioekonomiskt utsatta områden har generellt sett högre arbetslöshet, lägre utbildningsnivå och sämre levnadsvanor än de som bor i mindre utsatta områden. Utomeuropeiska invandrare utgör oftast en socioekonomiskt belastad grupp. Flyktingar i Sverige som blir hänvisade till socio­ekonomiskt utsatta områden har högre insjuknande i typ 2-diabetes än flyktingar som hänvisas till icke-utsatta områden, vilket belyser socio­ekonomins starka betydelse för dia­betesinsjuknande [10].

Studier av homogena befolkningsgrupper med liknande ursprung har visat att diabetesförekomst ökar vid urbanisering och migration. Hos t ex afrikaner med ursprung från Kamerun är diabetesförekomsten 0,8 procent på landsbygd och 2,0 procent i stadsmiljö, medan den är 14,6 procent i Manchester (Storbritannien) [11]. I Sverige har vi sett att diabetesförekoms­ten i Mellanöstern-befolkningen i storstadsmiljö är något högre (12 procent) än för samma befolkningsgrupp boende på landsbygd i Irak (7,4 procent) men samtidigt något lägre än för boende i stadsmiljö i Irak (19,7 procent) (Figur 2). Den tydliga skillnaden i diabetesförekomst i storstadsmiljö kontra landsbygd i Irak respektive mellan Irak och Sverige tyder på urbaniseringens starka inflytande på diabetesrisk, men visar samtidigt att migrationseffekten inte är så tydlig i denna population. 

Glykemisk kontroll i etniska grupper utan känd diabetes

Typ 2-diabetes är en följd av sviktande samspel mellan insulinkänslighet och insulinsekretion. Olika populationer kan, redan innan de utvecklat dia­betes, ha olika benägenhet för insulinresistens (dvs nedsatt insulinkänslighet) eller nedsatt insulinsekretion. Att insulinresistens är olika uttalad i olika befolkningsgrupper är i linje med en metaanalys där man  jämfört populationer av afrikanskt respektive östasia­tiskt ursprung (Japan, Kina och Korea) med populationer av europeiskt ursprung. Man har där visat att betacellsfunktion och insulin­sekretion generellt sett är sämre bland bland populationer av östasiatiskt ursprung, medan insulinresistens generellt är mer uttalad hos populationer av afrikanskt ursprung [12]. 

Insulinresistens har i studier genomförda i Sverige av Mellanöstern-befolkningen påvisats i högre utsträckning hos invandrare från Turkiet och Irak än hos icke-invandrade svenskar [13, 14]. Det är också visat att  insulinresistensen är starkare associerad med typ 2-­diabetes i den irakiskfödda än i den svenskfödda gruppen [13].

Whitehall-studien i Storbritannien har studerat glukosmetabolism under en 5-årsperiod hos invandrade sydostasiater jämfört med bakgrundspopulationen. Studien kan visa etniska skillnader i insulinkänslighet före diabetesinsjuknandet, vilket tyder på att diabetes har olika naturalförlopp i relation till etnicitet [15]. Olika naturalförlopp bedöms kunna förklara en del av det tidigare diabetesinsjuknandet hos olika befolkningsgrupper, t ex afroamerikaner och asiater jämfört med individer med europeiskt ursprung [12, 15]. Det skulle på motsvarande sätt kunna förklara det tidigare diabetesinsjuknande som vi i Sverige ser i Mellanöstern-populationen med insulinresistens [6]. 

En naturlig förklaring till den mer uttalade insulinresistensen i den invandrade Mellanöstern-populationen i Sverige skulle kunna vara skillnader i vikt, men oavsett BMI eller andra kända riskfaktorer för insulinresistens är insulinresistensen mer uttalad i Mellanöstern-populationen än i den svenskfödda gruppen (Figur 3), vilket kan tala för inflytande av genetiska mekanismer. Studier genomförda på Mellanöstern-populationen i Sverige respektive på sydost­asiater i Storbritannien har visat att det krävs lägre BMI-brytpunkter vid motsvarande diabetesrisk i dessa populationer än hos befolkning med europeiskt ursprung. Detta kan man ha i åtanke när man bedömer kardiometabol risk hos patienter med olika etniskt ursprung [16, 17]. 

HbA1c är ett trubbigt mått för diabetesdiagnostik i såväl Mellanöstern-populationen som den europeiska populationen [18]. Sensitiviteten är omkring 30 procent och avspeglar att HbA1c-värdet i hög utsräckning är under referensnivån 48 mmol/mol vid diabetes­diagnos [18].   

Glykemisk kontroll vid typ 2-diabetes 

Diabetesinsjuknandet i Mellanöstern-populationen i Sverige sker i genomsnitt 6–7 år tidigare och i högre utsträckning före 55 års ålder än i den svenskfödda populationen [6]. Resultaten är samstämmiga med data om invandrare från Asien till Storbritannien som visar på 10 års tidigare insjuknande än bakgrundsbefolkningen och insjuknande i typ 2-diabetes vid lägre BMI [19]. I en artikel omfattande data från Nationella diabetesregistret (NDR) har man visat att personer som insjuknat i typ 2-diabetes före 55 års ålder har 100–200 procents överrisk för tidig död, vilket innebär 6–9 förlorade ­levnadsår jämfört med bakgrundspopulationen utan ­typ 2-diabetes [20]. 

Publikationer från NDR har också visat att invandrare från icke-västerländs­ka länder har sämre glyk­emisk kontroll (mätt som HbA1c) och högre risk att utveckla komplikationer såsom mikroalbuminuri trots tidigare insatt farmakologisk behandling och fler läkarbesök än icke-invandrade svenskar [21]. 

Insulinresistens påverkas bl a av levnadsvanor och är en stark drivande riskfaktor till hjärt–kärlsjukdom [22]. I samstämmighet med det ser man högre risk för hjärt–kärlkomplikationer hos diabetiker i Mellanöstern-populationen än i gruppen icke-invandrade svenskar [23]. Överrisken i den invandrade populationen kan vara relaterad till socioekonomisk utsatthet med brist på tillgång till sjukvård, socioekonomisk utsatthet och ohälsosamma levnadsvanor. Detta är riskfaktorer som tenderar att anhopas i den invandrade populationen och är starka oberoende drivande faktorer till tidigare diabetesrelaterad död [24].  

Ärftlighet och genetik

Ärftligheten avspeglar nedärvda levnadsmönster och vanor, utbildning och socioekonomi men även genetisk risk. I Botnia-studien (som genomfördes i Finland) har visats att ärftlighet för diabetes är associerad med ökad genetisk risk för sjukdomen [25]. Ut­över det har man i studier av befolkningsgrupper med liknande genetisk bakgrund visat att miljön har stor betydelse för obesitas och diabetesutveckling, dvs epigenetik har inflytande på diabetesrisk där vissa riskgener kommer till utryck i en viss miljö. 

I Mellanöstern-populationen har mer än varannan irakier i Sverige en eller flera biologiska första­gradssläktingar med diabetes (dvs biologisk mor/far/syskon) jämfört med var fjärde hos icke-invandrade svenskar. I den invandrade Mellanöstern-populationen utan diabetes ser man en stark association mellan ärftlighet för diabetes, obesitas och högre HbA1c-värden [6]. Resultaten tyder på inflytande av epigenetiska mekanismer, där ärftlighet i frånvaro av obesitas innebär påtagligt lägre dia­betesrisk än ärftlighet i närvaro av obesitas (Figur 4). 

Helgenomundersökningar (genome-wide association studies [GWAS]) har upptäckt över 50 genetiska riskvarianter för diabetes. Man har även visat att dessa kan vara populationsspecifika, dvs förekomsten kan skilja sig mellan olika populationer. Man har t ex visat att populationer med afrikanskt ursprung har riskvarianter kopplade till glukoneogenesen och glukogenolysen [26]. I en nyligen genomförd mind­re GWAS av Mellanöstern-­population i Jordanien (knappt 300 deltagare) kunde man påvisa varianter i riskgener kopplade till insulinresistens [27]. Orsaker till skillnader i insulinresistens respektive insulin­sekretion i olika befolkningsgrupper kan vara kopplade till epigenetiska mekanismer som samverkar och driver fram det tidigare diabetesinsjuknandet. Större helgenomundersökningar av Mellanöstern-population saknas dock ännu. 

Farmakologisk behandling

Glukosmetabolismen kan skilja sig mellan populationer av olika etniskt ursprung. Som nämnts har man i studier sett att populationer från Mellanöstern och Afrika har mer uttalad insulinresistens, medan befolkningsgrupper från östra Asien har mer uttalad insulinbrist än populationer av europeiskt ursprung [12]. Det här kan tala för att diabetesläkemedel kan ha olika effekt på glykemisk kontroll i olika populationer. Det finns få randomiserade kliniska prövningar som jämfört behandlingseffekt vid typ 2–diabetes i olika etniska grupper. Man har dock visat starkare glukossänkande effekt av behandling med metformin vid typ 2-­diabetes hos afrikaner (HbA1c –0,9 procent) än hos personer med europeiskt ursprung (–0,4 procent). 

I en systematisk granskning har man också visat att behandling med GLP-1-receptoranalog  sänker HbA1c i högre utsträckning hos typ 2-diabetiker med asiatiskt ursprung än hos typ 2-diabetiker med europeiskt ursprung, vilket talar för att etnicitet kan ha betydelse för behandlingseffekten av antidiabetiska läkemedel.  

Anpassade program för livsstilsintervention 

Livsstilsintervention riktad till högriskgrupper för typ 2-diabetes har bättre skyddande effekt än farmakologisk behandling [28]. Dock har livsstilsintervention bristande effekt på populationer av icke-västerländs­ka kulturer [29]. För att ha effekt behöver interventionen anpassas till att identifiera hinder till livsstilsförändring och till att överbrygga kulturella och sociala behov [29]. I Sverige respektive Norge med hög andel invandrare från Mellanöstern respektive Sydostasien (Pakistan) har kulturellt anpassad livsstilsintervention bedrivits. Interventionerna har visats kunna bidra till minskat stillasittande, förbättrad  insulinkänslighet, viktnedgång och förbättrat lipidstatus, vilket talar för att kulturellt anpassade metoder är en framgångsmodell i arbetet med att förbättra den metabola kontrollen och minska diabetesrisken i etniska minoritetsgrupper [4, 30, 31].  

En Cochrane-rapport har visat god effekt på metabol kontroll av kulturellt anpassad intervention hos patienter med typ 2-diabetes och olika kulturell bakgrund. Långtidsuppföljningar saknas dock, där eventuellt bestående effekt behöver utvärderas efter 2 år [32].

Framtida utmaningar  

Folkvandringar fortsätter, och med dem exponeras vi för förändrade sjukdomspanoraman, vilket ställer krav på individ, vård och samhälle. Mer än en av sex invandrare från Mellanöstern i Sverige förutspås drabbas av diabetes inom de närmaste 10 åren. Ett mer strukturerat preventivt arbete riktat till högriskgrupper av icke-västerländska invandrare skulle vara gynnsamt och kunna minska det framtida diabetesinsjuknandet. I takt med att fler invandrare från Mellanöstern utbildar sig inom vården kommer förståelsen för och kunskapen om Mellanöstern-kulturen sannolikt att öka och kulturella hinder lättare att kunna överbryggas. Detta är också gynnsamt ur diabetespreventivt perspektiv.

Kulturellt anpassade modeller för livsstilsintervention som visat sig ha effekt på metabol kontroll i dessa högriskgrupper kan relativt enkelt tillämpas genom redan befintliga resurser inom primärvård och/eller kommun och samarbete med ideella föreningar. 

Trots att farmakologisk diabetesbehandling utvecklas snabbt, finns det fortfarande kunskaps­luckor vad gäller behandlingseffekten i relation till etniska och socioekonomiska skillnader. Kliniska prövningar som adresserar glykemisk kontroll och hårda effektmått såsom morbiditet och mortalitet i dessa utsatta högriskgrupper är därför angelägna.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.