Socialstyrelsen har genomlyst överdödligheten, den somatiska översjukligheten och underbehandlingen av somatiska sjukdomar hos psykiskt sjuka i allmänhet och psykospatienter i synnerhet. Data pekar envist åt samma håll. Patienter med allvarlig psykisk sjukdom är en i somatiskt hänseende vanlottad grupp i svensk sjukvård [1-6]. Socialstyrelsens resultat stöds dessutom av aktuell forskning avseende diabetes och hjärt–kärlsjukdom hos psykospatienter [7-8].  

Ökad sjuklighet och dödlighet

Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet avser dödligheten i diagnoser som bedöms möjliga att påverka med olika medicinska insatser, som tidig upptäckt och adekvat akut och sekundärpreventiv behandling. Till sådana diagnoser hör diabetes, stroke och hjärtinfarkt. Den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten uppgår till ca 50 fall per 100 000 individer och år i befolkningen som helhet (18–79 år). Bland individer som vårdats för psykos är siffran tre gånger så hög. Patienter som vårdats inom psykiatrin för annat än psykossjukdom hamnar mitt emellan med ca 100 fall [6].

När Socialstyrelsen analyserar dödligheten i ischemisk hjärtsjukdom blir skillnaderna än tydligare (Figur 1). I befolkningen som helhet avlider drygt 50 per 100 000 individer och år, medan antalet dödsfall bland individer med psykossjukdom är ca 225. Bland patienter som vårdats inom psykiatrin utan att lida av psykossjukdom dör i storleksordningen 125. Under det redovisade tidsintervallet sjunker dessutom den årliga dödligheten både i normalbefolkningen och hos de icke-psykotiska patienterna, medan den ligger väsentligen stabilt hos de psykossjuka [6].

I en nationell registerbaserad långtidsuppföljning av kardiovaskulär död vid schizofreni studerades dödligheten i koronar hjärtsjukdom, akut hjärtinfarkt, cerebrovaskulär sjukdom, hjärtsvikt och arytmier. Kardiovaskulär sjukdom var den dominerande dödsorsaken och vanligare än självmord. Schizofrena patienter dog hjärt–kärldöden vid drygt 70 års ålder jämfört med normalbefolkningens drygt 80 år [8].

I själva verket är medellivslängden bland psykossjuka 15–30 år kortare än i befolkningen, vilket huvudsakligen beror på somatiska sjukdomar och inte på självmord [9]. Vid depression och ångest ses 5–10 år kortare livslängd. Som jämförelse ser vi bland individer med tungt narkotikamissbruk 25–30 år kortare medellivslängd [10].

Diabetes typ 2, prediabetes och det metabola syndromet är vanligt förekommande hos individer med psykos. I en svensk studie med patienter i psykiatrisk öppenvård hade 10 procent diabetes, vilket var 2,7 gånger mer än bland icke-psykotiska kontrollindivider. Dessutom hade 10 procent av psykospatienterna förhöjt fasteblodsocker, att jämföra med 3,8 procent i kontrollgruppen. Hela 45 procent av psykospatienterna hade fullt utvecklat metabolt syndrom [7].

Underbehandling av somatisk samsjuklighet

Vid en jämförelse mellan diabetespatienter med och utan psykossjukdom eller ångest/depression framgår det att de psykiskt sjuka i betydligt lägre omfattning behandlas med blodfettssänkande läkemedel. Samma förhållande gäller också för diabetiker med samtidigt alkohol- eller narkotikamissbruk [1]. Det är viktigt att notera att Socialstyrelsens jämförelser av läkemedelsbehandling bygger på uthämtade recept och inte på vilka läkemedel som förskrivits.

En motsvarande jämförelse mellan patienter med hjärtinfarkt med eller utan psykisk sjukdom visar klart att psykiskt sjuka får en sämre farmakologisk sekundärprofylax. Vidare blir de i signifikant mindre omfattning föremål för PCI (perkutan koronarintervention) i det akuta skedet [3].

Strokedrabbade patienter med psykisk sjukdom får även de en sämre sekundärpreventiv läkemedelsbehandling (Tabell 1). De psykiskt sjuka blir också i mindre omfattning föremål för halskärlskirurgi [2]. Dessutom får de i mindre omfattning behandling med antikoagulantia vid förmaksflimmer och andra samtidiga riskfaktorer för stroke [6].

Även inom cancerområdet är de psykiskt sjuka mer drabbade än normalbefolkningen (Figur 2). Den dödsorsaksspecifika femårsöverlevnaden i cancer är ca 60 procent hos individer med psykos eller ångest/depression jämfört med 70 procent i befolkningen. En analys av bröstcancerpatienter visar att de psykiskt sjuka kvinnorna upptäcks i mer avancerade och prognostiskt ogynnsammare stadier av sjukdomen. De kommer senare till diagnos än sina psykiskt friska medsystrar [4].

Bakomliggande faktorer

SBU konstaterade 2014 att den somatiska översjukligheten hos patienter med schizofreni till stor del beror på en kombination av ogynnsam livsstil och överviktsinducerande läkemedelsbehandling. Fetma, fysisk inaktivitet och rökning är betydligt vanligare och tillgången till vård och regelbundna hälsokontroller lägre än hos den övriga befolkningen [11].

Psykofarmaka har ofta viktuppgång som biverkan, vilket ökar risken att utveckla diabetes typ 2 och hjärt–kärlsjukdom [12]. Samtidigt finns studier som pekar på att risken för såväl total som kardiovaskulär död hos patienter med schizofreni är kopplad till graden av läkemedelsexponering. Lägst risk sågs vid behandling med adekvata doser, medan såväl under- som överbehandling ökade risken, vilket talar för att icke-farmakologiska faktorer också är av betydelse [13].

Hos psykospatienter bidrar dessutom kognitiv nedsättning, negativa symtom och vanföreställningar ytterligare till den somatiska sjukdomsbördan. Patienterna kan ha svårigheter att rätt tolka och agera på symtom och att omsätta livsstilsråd i praktiken, och de riskerar att överhuvudtaget inte bli tagna på allvar när de söker för kroppsliga symtom. Att hälso- och sjukvården så tydligt skiljer psykiatri och somatik åt, såväl organisatoriskt som geografiskt, torde heller inte underlätta för patienterna att få rätt medicinsk hjälp [14].

Alltsedan den stora omstöpningen av psykiatrin på 1990-talet utgör primärvården första linjens somatiska sjukvård för patienter med psykisk sjukdom. Tidigare, under de stora mentalsjukhusens epok, sköttes de intagnas kroppsliga hälsa ofta av invärtesmedicinare knutna till psykiatrin. I samband med avinstitutionaliseringen efterfrågades inte längre internister med stor erfarenhet av att handlägga somatik hos psykiskt sjuka. Man kan i efterhand fråga sig om det var alltigenom välbetänkt. Även om psykiatrin ändrade skepnad och fick sin tyngdpunkt i den öppna vården fanns ju patienterna och deras speciella behov och förutsättningar kvar. Den överdödlighet, översjuklighet och underbehandling som redovisats ovan tyder ju på att hälso- och sjukvården har en betydande förbättringspotential på detta område.  

Somatisk årskontroll

I Västra Götalandsregionen fastställdes hösten 2016 en regional medicinsk riktlinje avseende årligt hälsosamtal och somatisk kontroll av patienter med långvarig psykisk ohälsa [15]. Mot bakgrund av överdödligheten anger riktlinjen att patienter med långvarig psykisk sjukdom ska erbjudas ett årligt hälsosamtal och ett somatiskt inriktat läkarbesök med fokus på hjärt–kärlsjukdom, diabetes och cancer. Inför besöket ska en standardiserad kartläggning av levnadsvanor ha genomförts. Dessutom ska blodprov och EKG kontrolleras.

Visar det sig att patienten behöver stöd för att förändra levnadsvanor ska detta kunna erbjudas inom specialistpsykiatrin. Om det vid årskontrollen framkommer behov av vidare somatisk utredning och behandling ska patienten remitteras till primärvård eller somatisk specialistvård. Riktlinjen föreskriver att allmänläkare, om så krävs, träffar patienten och dennes kontaktperson på den psykiatriska öppenvårdsmottagningen. För detta utgår ersättning som vid hembesök.

Nyligen presenterade brittiska Royal College of Psychiatrists ett handlingsprogram för att bättre hantera den somatiska översjukligheten hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom [16]. Bland de många åtgärdsförslag som redovisas är det särskilt ett som tar sikte på den organisatoriska separationen av kropp och själ. Utgångspunkten är att om det finns två separata dörrar in i vården, en somatisk och en psykiatrisk, så innebär det alltför ofta att patienterna inte får det kompletta medicinska omhändertagande deras tillstånd motiverar. 

Ett sätt att komma åt detta vore, menar engelsmännen, att mycket tydligare än i dag införa konsultationssomatiker (liaison physicians) som en pendang till den etablerade konsultationspsykiatrin, alltså ett system med specialinriktade och kunniga allmänläkare eller invärtesmedicinare som kan ge psykiatrin och dess patienter somatiskt konsultstöd på plats i vardagen – inte som en avlägsen helpdesk utan konkret och direkt. Behovet av konsultationssomatiker grundar sig på patienternas ofta multipla och komplexa somatiska sjuklighet och deras svårigheter att av egen kraft vidta rimliga livsstilsåtgärder och att ta sig fram i sjukvården för att boka återbesök, ta influensavaccin eller gå till sjukgymnast. En aktuell svensk studie visar på behovet av personer/funktioner, till exempel konsultationssomatiker eller samordnare (case managers), som kan hjälpa till att överbrygga vårdens organisatoriska klyftor och den ofta bristande kontinuiteten [14].

Enligt det brittiska förslaget skulle en permanent somatisk konsults arbetsuppgifter innefatta medicinskt stöd i enskilda patientärenden, inom såväl öppen som sluten psykiatrisk vård. Dessutom ska konsulten delta i arbetet med att ta fram lokala medicinska riktlinjer och instruktioner, utbilda personal, patienter och anhöriga samt vara engagerad i klinikens FoU-arbete.

Somatisk konsult i psykiatrin

Det finns givetvis andra vägar att förse psykiatrin med somatiskt konsultstöd. Ett sätt vore att några timmar per vecka knyta en allmänmedicinare till en psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Enklaste sättet att finansiera detta vore nog att erbjuda vårdcentralen ifråga motsvarande psykiatrisk hjälp.

På verksamhetsområde Psykiatri Psykos, Sahlgrenska universitetssjukhuset, finns sedan några år tillbaka en fast anställd somatisk konsult med arbetsuppgifter i linje med det brittiska förslaget – ett konsultstöd tänkt att komplettera primärvårdens insatser. Det handlar om att öka medvetenheten bland klinikens medarbetare om den somatiska samsjukligheten i patientgruppen, men också om att erbjuda de patienter som inte vågar, kan eller vill ta kontakt med primärvården medicinsk hjälp. Den årliga somatiska hälsokontrollen är en av källorna till interna somatiska konsultationer.

Patientmötena sker såväl på klinikens öppenvårdsmottagningar som, när det är lämpligare, vid hembesök med läkarväska och bärbar EKG-apparat. Det handlar bland annat om att initiera behandling vid nyupptäckt diabetes, hypertoni eller hypotyreos, att diagnostisera och behandla KOL, att bena ut vad som är ångest och vad som är hjärtsjukdom och att ge livsstilsråd vid övervikt och fetma. En viktig uppgift har varit att driva frågan om influensavaccination.

En utmaning

Hälso- och sjukvården, inte minst psykiatrin, står inför en betydande utmaning när det gäller somatisk sjuklighet, dödlighet och underbehandling hos patienter med samtidig psykisk sjukdom. Det handlar om såväl primär- och sekundärprofylaktiskt arbete med levnadsvanor som diagnostiska och terapeutiska medicinska insatser.

När psykiskt sjuka patienter söker vård med kliniska symtom och manifest sjuklighet förmår vi ofta inte ge dem behandling av samma medicinska standard som vi erbjuder patienter utan psykisk samsjuklighet [2]. Detta är ett missförhållande som diskuterades i Läkatidningen redan för 30 år sedan [17] och som vi inte längre kan blunda för.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.