Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DIUT Läkartidningen 11/2016
Lakartidningen.se 2016-03-15

Leversjukdom med akut försämring kräver omedelbar handläggning

Per Stål, docent, överläkare, hepatologiska enheten, Gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge

per.stal@ki.se

Ingalill Friis-Liby, överläkare, medi­cinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Handläggning av kroniskt leversjuka patienter som söker för akut försämring är ofta en utmaning. Symtombilden är komplex, och fördröjningar i behandling av en komplikation kan utlösa en annan varvid patienten snabbt kan hamna i en ond cirkel med progressiv multiorgansvikt. Adekvat omhändertagande kan rädda liv, och vissa patienter som överlever det akuta skedet kan senare bli föremål för levertransplantation som definitiv bot. 

Dekompensation av kronisk leversjukdom definieras som insjuknande i gastrointestinal blödning, ascites, njursvikt, hepatisk encefalopati eller bakteriell infektion. Hematemes eller melena vid levercirros beror vanligen på blödning från varicer och kräver omedelbar handläggning. En vanlig komplikation till blödning är bakteriemi, sepsis och hepatisk encefalopati. Patienter med ascites löper också risk att drabbas av spontan bakteriell peritonit och sepsis. Infektion kan leda till njursvikt, hepatisk encefalopati och multiorgansvikt. Levercirros ska betraktas som ett förvärvat immunbristsyndrom, och fördröjd behandling av en bakteriell infektion kan vara direkt livshotande. 

Njursvikt vid levercirros är oftast relaterad till hypotoni orsakad av dehydrering. Postrenal njursvikt är extremt ovanlig. Hepatorenalt syndrom drabbar patienter med avancerad cirros, oftast med refraktär ascites och utspädningshyponatremi. Sviktande njurfunktion kan vara första tecknet på en så kallad akut på kronisk leversvikt, ett allvarligt tillstånd som kan leda till cirkulationssvikt. Akut på kronisk leversvikt betraktas numera som en egen klinisk entitet – handläggningen fokuserar på aggressiv infektionsbekämpning och understödjande behandling av sviktande organ, framför allt njurfunktionen.

Patienter med dekompenserad levercirros har en ökad risk för blödning såväl som trombos. Traditionellt har man betraktat cirros som ett tillstånd med ökad blödningsbenägenhet, och först på senare år har man har börjat inse allvaret med den ökade trombosbenägenheten. En trombos i vena portae leder till tryckstegring i portasystemet med risk för varixblödning och förvärrad ascites. 

Några principer för läkemedelsbehandling skiljer sig från de vanliga för dessa patienter. Man ska vara frikostig med antibiotika. Acetylsalicylsyra eller COX-hämmare är absolut kontraindicerade eftersom de kan utlösa både njursvikt och blödning. Diuretika ges med försiktighet eftersom dehydrering kan utlösa hepatisk encefalopati och njursvikt. ACE-hämmare och andra antihypertensiva läkemedel som påverkar renin–angiotensin–aldosteron-systemet kan förvärra den hypotoni som orsakas av den arteriella splanknikusdilatationen man ser hos dessa patienter. Tvärt­emot vad många tror kan man däremot ge paracetamol i reducerad dos, och opiater i låg dos om det inte föreligger encefalopati.

Alkoholöverkonsumtion kan utlösa både akut dekompensation och akut på kronisk leversvikt. Om akut alkoholhepatit misstänks ska initialt infektioner uteslutas och behandlas. Fullgod nutrition är essentiell. Först i tredje hand kommer behandling med prednisolon, som endast ges på strikt indikation och inte behöver sättas in urakut.

Idén till detta tema utgår från nätverket SILK, Svensk internmedicinsk leverklubb, som startades 1984 med uppgift att bedriva multicenterstudier och sprida kunskap om leversjukdomar. Handläggning av akut dekompensation vid kronisk leversjukdom är en utmaning för alla läkare inom akutmedicin. Vi vill med detta tema bidra till ökad kunskap om handläggningen av denna patientgrupp. 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Kommentera

Kommentera

Tillverkaren överger Macchiarini-metoden

Nyheter | Det företag som tillverkade Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar har övergivit metoden och lanserar nu »andra generationens« syntetiska strupar, som bara ska sitta inne under en kortare tid. () 29 JUN 2016

bild

Läkarföreningen
på Karolinska oroas
av långa vårdköer

Nyheter | Köerna till neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset är en försmak av Framtidens hälso- och sjukvård, en omorganisation av vården i Stockholm. Det menar läkarföreningen med ordförande Yvonne Dellmark och pekar på en rad problem som måste lösas i hela länet. () 29 JUN 2016

Gonorré och syfilis ökar kraftigt

Nyheter | Antalet inrapporterade fall av gonorré och syfilis ökade kraftigt under 2015, enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. () 29 JUN 2016

bild

Stärkt evidens finns nu för interventionell smärtbehandling

Debatt | Smärta är en av våra största folksjukdomar och kostar samhället 87,5 miljarder kronor årligen. Det är dags att börja utreda och behandla patienter interventionellt som i resten av den utvecklade världen, skriver Johan Hambraeus. (1 kommentar) 29 JUN 2016

Gentest för Lynch syndrom ett billigt sätt att förebygga cancer

Nyheter | Ett gentest för Lynch syndrom av den som får tjocktarmscancer före 50 års ålder är en låg kostnad för att förebygga cancer hos nära släktingar, skriver SBU. () 29 JUN 2016

bild

Nu kommer patienten via video

Nyheter | På avtalad tid klockan nio dyker en man upp i fönstret på min datorskärm och läkarbesöket börjar. Jag sitter hemma i soffan och träffar verksamhetschef Kjell Andersson på Råcksta Vällingby vårdcentral via videolänk. Allt fler vårdcentraler erbjuder virtuella besök. Men det är bara en av flera möjligheter som »andra generationens telemedicin« öppnar, menar primärvårdsläkare som Läkartidningen har talat med. (1 kommentar) 28 JUN 2016

Cancervård koncentreras mer

Nyheter | Samtliga inblandade landsting och regioner väljer att följa RCC:s rekommendationer om att koncentrera ytterligare sex åtgärder inom cancervården till ett fåtal platser i landet. (1 kommentar) 28 JUN 2016

bild

»Jag älskar landstingskaffe
i farten, sparkcykelfärder genom kulvertar...«

Krönika | Man älskar sitt jobb, sjukhusen, patienterna, och allt som läkaryrket bjuder på. Man jobbar konstant för att lära sig mer. Men att lära sig konsten att ta ledigt ibland är ändå den viktigaste kompetensutveckling man kan ägna sig åt. Nyblivna underläkaren Ulrika Nettelblads krönika förklarar. () 28 JUN 2016

ABC om Smärtlindring vid förlossning

Medicinens ABC | Förlossningssmärta skattas högre än flera svåra smärttillstånd, och förlossningssmärta har en rad negativa konsekvenser förutom det lidande det orsakar den födande. I en ABC-artikel beskrivs såväl farmakologiska som icke-farmakologiska metoder för smärtlindring vid förlossning. () 28 JUN 2016

bild

Fem frågor till Maria Lengquist

Författarintervjun | Maria Lengquist har tillsammans med kollegor skrivit en ABC-artikel om smärtlindring vid vaginal förlossning. () 28 JUN 2016

Viktigast inom global hälsa är att göra något – även om det är litet

Människor & möten | Huvudsaken är att göra någonting, om än aldrig så litet – och att göra det nu. Den inställningen har barnläkaren Tobias Alfvén, ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för global hälsa. Han är med i planeringskommittén för höstens konferens i global hälsa den 26–27 oktober i Umeå. () 28 JUN 2016

Kvalitet i forskning utvärderas

Nyheter | Vetenskapsrådet får av regeringen i uppdrag att utvärdera den kliniska forskningens vetenskapliga kvalitet vid de sju universitetslandstingen. Utvärderingen kommer vara en del i resursfördelningen enligt ALF-avtalet. () 27 JUN 2016

Det är dags att se värdet av forskning som är patientnära

Debatt | Värdet av patientnära forskning är stort inom medicinska forskningsfält där sjukdomar utvecklas under lång tid, och där behandling och rehabilitering pågår under månader/år. Det är dags att se vårdens potential som kunskapskälla, skriver Anders Wallin (bilden). (3 kommentarer) 27 JUN 2016

Läkare åtalas efter dataintrång

Nyheter | En läkare åtalas bland annat för grovt dataintrång efter att olovligen ha tagit del av patientjournaler för 392 patienter. () 27 JUN 2016

Säkerheten vid omskärelse av pojkar måste kunna bli bättre

Debatt | Allvarliga komplikationer förekommer vid omskärelse av små pojkar, och vi föreslår åtgärder för att förbättra säkerheten för barnen, skriver Estelle Naumburg och medförfattare. (6 kommentarer) 27 JUN 2016

Guide ska följa upp förskrivning

Nyheter | Nu finns en vägledning så att landsting och regioner kan följa upp hur antibiotika förskrivs i primärvården i relation till diagnos. () 27 JUN 2016

Jobb i fokus

146 lediga jobb på

Annons
Annons Annons
Annons Annons Annons Annons