Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DIUT Läkartidningen 11/2016
Lakartidningen.se 2016-03-15

Leversjukdom med akut försämring kräver omedelbar handläggning

Per Stål, docent, överläkare, hepatologiska enheten, Gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge

per.stal@ki.se

Ingalill Friis-Liby, överläkare, medi­cinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Handläggning av kroniskt leversjuka patienter som söker för akut försämring är ofta en utmaning. Symtombilden är komplex, och fördröjningar i behandling av en komplikation kan utlösa en annan varvid patienten snabbt kan hamna i en ond cirkel med progressiv multiorgansvikt. Adekvat omhändertagande kan rädda liv, och vissa patienter som överlever det akuta skedet kan senare bli föremål för levertransplantation som definitiv bot. 

Dekompensation av kronisk leversjukdom definieras som insjuknande i gastrointestinal blödning, ascites, njursvikt, hepatisk encefalopati eller bakteriell infektion. Hematemes eller melena vid levercirros beror vanligen på blödning från varicer och kräver omedelbar handläggning. En vanlig komplikation till blödning är bakteriemi, sepsis och hepatisk encefalopati. Patienter med ascites löper också risk att drabbas av spontan bakteriell peritonit och sepsis. Infektion kan leda till njursvikt, hepatisk encefalopati och multiorgansvikt. Levercirros ska betraktas som ett förvärvat immunbristsyndrom, och fördröjd behandling av en bakteriell infektion kan vara direkt livshotande. 

Njursvikt vid levercirros är oftast relaterad till hypotoni orsakad av dehydrering. Postrenal njursvikt är extremt ovanlig. Hepatorenalt syndrom drabbar patienter med avancerad cirros, oftast med refraktär ascites och utspädningshyponatremi. Sviktande njurfunktion kan vara första tecknet på en så kallad akut på kronisk leversvikt, ett allvarligt tillstånd som kan leda till cirkulationssvikt. Akut på kronisk leversvikt betraktas numera som en egen klinisk entitet – handläggningen fokuserar på aggressiv infektionsbekämpning och understödjande behandling av sviktande organ, framför allt njurfunktionen.

Patienter med dekompenserad levercirros har en ökad risk för blödning såväl som trombos. Traditionellt har man betraktat cirros som ett tillstånd med ökad blödningsbenägenhet, och först på senare år har man har börjat inse allvaret med den ökade trombosbenägenheten. En trombos i vena portae leder till tryckstegring i portasystemet med risk för varixblödning och förvärrad ascites. 

Några principer för läkemedelsbehandling skiljer sig från de vanliga för dessa patienter. Man ska vara frikostig med antibiotika. Acetylsalicylsyra eller COX-hämmare är absolut kontraindicerade eftersom de kan utlösa både njursvikt och blödning. Diuretika ges med försiktighet eftersom dehydrering kan utlösa hepatisk encefalopati och njursvikt. ACE-hämmare och andra antihypertensiva läkemedel som påverkar renin–angiotensin–aldosteron-systemet kan förvärra den hypotoni som orsakas av den arteriella splanknikusdilatationen man ser hos dessa patienter. Tvärt­emot vad många tror kan man däremot ge paracetamol i reducerad dos, och opiater i låg dos om det inte föreligger encefalopati.

Alkoholöverkonsumtion kan utlösa både akut dekompensation och akut på kronisk leversvikt. Om akut alkoholhepatit misstänks ska initialt infektioner uteslutas och behandlas. Fullgod nutrition är essentiell. Först i tredje hand kommer behandling med prednisolon, som endast ges på strikt indikation och inte behöver sättas in urakut.

Idén till detta tema utgår från nätverket SILK, Svensk internmedicinsk leverklubb, som startades 1984 med uppgift att bedriva multicenterstudier och sprida kunskap om leversjukdomar. Handläggning av akut dekompensation vid kronisk leversjukdom är en utmaning för alla läkare inom akutmedicin. Vi vill med detta tema bidra till ökad kunskap om handläggningen av denna patientgrupp. 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Kommentera

Kommentera

Vitesförbud mot att överskrida övertidstak

Nyheter | Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än vad arbetstidslagen tillåter. Nu har Arbetsmiljöverket beslutat om ett förbud mot övertidsuttag. () 30 MAJ 2016

Ökad kontroll på apoteken ska minska felaktiga förskrivningar

Nyheter | Det ska bli lättare för apoteken att kontrollera förskrivare och exakt hur deras förskrivningsrätt eventuellt är begränsad, enligt ett regeringsbeslut. () 30 MAJ 2016

Annons Annons
bild

Apropå! Arbetsför men inte möjlig att försäkra

Debatt | Ska den som har Citalopram mot PMS eller IBS inte heller få teckna sjukförsäkring, undrar ST-läkare Teresa Algård, som fick nej från Folksam när hon ville teckna sjukförsäkring via Läkarförbundet. () 30 MAJ 2016

bild

Landstinget vägrade bekosta färdigcentrifugerade urinprov

Människor & möten | Rickard Fuchs har varit både läkare och författare i många år. Nu återpubliceras hans bok »Visst är Ni Sjuk!«, tillsammans med den nyare boken »Deppig? 50 ovanliga (men bra!) råd till deppiga«, lagom för att fira de 40 år som gått sedan första succéboken skrevs. () 30 MAJ 2016

Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi

Nya rön | Långsamt absorberande suturmaterial gav mindre risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi än snabbt absorberande sutur, enligt en ny svensk studie. Valet av suturmaterial påverkade inte utfallet vid bakre kolporafi. () 30 MAJ 2016

bild

Inte ovanligt med hjärtinfarkt utan kranskärls-förträngningar Viktigt identifiera differentialdiagnoser och mekanismer – behandlingen är helt beroende på orsak

Kommentaren | Prevalensen av hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är 6–8 procent av alla hjärtinfarkter. Förutom kranskärlsröntgen är magnet­kameraundersökning av hjärtat den viktigaste undersökningen. Tillståndet bör i möjligaste mån behandlas utifrån orsak, men det föreligger stora kunskapsluckor kring behandling av framför allt takotsubo-kardiomyopati. () 30 MAJ 2016

bild

Apropå! Bygga bort själva verksamheten

Debatt | Det verkar vara en obalans mellan allt byggande och satsningar på själva verksamheten. Någon måste ju ändå bota, lindra eller trösta, skriver Ingmar Fagerlund.  () 30 MAJ 2016

Operationspersonal på NÄL drabbade av luftvägsproblem

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem den 24 maj. En mängd åtgärder har vidtagits för att undersöka orsakerna. Arbetsgivaren tar händelsen på stort allvar, enligt Emelie Hultberg, Nordvästra Götalands läkarförening. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

Alvedon 665 mg har orsakat flera fall av svårbehandlad förgiftning

Debatt | Det har skett en påtaglig ökning av antalet förgiftningar av depåberedningen Alvedon 665 mg. Giftinformationscentralen har därför förändrat sina behandlingsrekommendationer gällande överdoser med depåpreparatet. (2 kommentarer) 27 MAJ 2016

Hjärnskadade missgynnas
– se över tillämpning av LSS

Debatt | I dag bedöms personer med kognitiv funktionsnedsättning i många fall inte ha rätt till insatser enligt LSS. Vi rekommenderar en översyn av tillämpningen av lagstiftningen, skriver Karin Rudling och medförfattare. () 27 MAJ 2016

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

Privat vårds utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet

Nyheter | Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. () 26 MAJ 2016

Annonser
Annons Annons
Annons Annons Annons