Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DIUT Läkartidningen 11/2016
Lakartidningen.se 2016-03-15

Leversjukdom med akut försämring kräver omedelbar handläggning

Per Stål, docent, överläkare, hepatologiska enheten, Gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge

per.stal@ki.se

Ingalill Friis-Liby, överläkare, medi­cinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Handläggning av kroniskt leversjuka patienter som söker för akut försämring är ofta en utmaning. Symtombilden är komplex, och fördröjningar i behandling av en komplikation kan utlösa en annan varvid patienten snabbt kan hamna i en ond cirkel med progressiv multiorgansvikt. Adekvat omhändertagande kan rädda liv, och vissa patienter som överlever det akuta skedet kan senare bli föremål för levertransplantation som definitiv bot. 

Dekompensation av kronisk leversjukdom definieras som insjuknande i gastrointestinal blödning, ascites, njursvikt, hepatisk encefalopati eller bakteriell infektion. Hematemes eller melena vid levercirros beror vanligen på blödning från varicer och kräver omedelbar handläggning. En vanlig komplikation till blödning är bakteriemi, sepsis och hepatisk encefalopati. Patienter med ascites löper också risk att drabbas av spontan bakteriell peritonit och sepsis. Infektion kan leda till njursvikt, hepatisk encefalopati och multiorgansvikt. Levercirros ska betraktas som ett förvärvat immunbristsyndrom, och fördröjd behandling av en bakteriell infektion kan vara direkt livshotande. 

Njursvikt vid levercirros är oftast relaterad till hypotoni orsakad av dehydrering. Postrenal njursvikt är extremt ovanlig. Hepatorenalt syndrom drabbar patienter med avancerad cirros, oftast med refraktär ascites och utspädningshyponatremi. Sviktande njurfunktion kan vara första tecknet på en så kallad akut på kronisk leversvikt, ett allvarligt tillstånd som kan leda till cirkulationssvikt. Akut på kronisk leversvikt betraktas numera som en egen klinisk entitet – handläggningen fokuserar på aggressiv infektionsbekämpning och understödjande behandling av sviktande organ, framför allt njurfunktionen.

Patienter med dekompenserad levercirros har en ökad risk för blödning såväl som trombos. Traditionellt har man betraktat cirros som ett tillstånd med ökad blödningsbenägenhet, och först på senare år har man har börjat inse allvaret med den ökade trombosbenägenheten. En trombos i vena portae leder till tryckstegring i portasystemet med risk för varixblödning och förvärrad ascites. 

Några principer för läkemedelsbehandling skiljer sig från de vanliga för dessa patienter. Man ska vara frikostig med antibiotika. Acetylsalicylsyra eller COX-hämmare är absolut kontraindicerade eftersom de kan utlösa både njursvikt och blödning. Diuretika ges med försiktighet eftersom dehydrering kan utlösa hepatisk encefalopati och njursvikt. ACE-hämmare och andra antihypertensiva läkemedel som påverkar renin–angiotensin–aldosteron-systemet kan förvärra den hypotoni som orsakas av den arteriella splanknikusdilatationen man ser hos dessa patienter. Tvärt­emot vad många tror kan man däremot ge paracetamol i reducerad dos, och opiater i låg dos om det inte föreligger encefalopati.

Alkoholöverkonsumtion kan utlösa både akut dekompensation och akut på kronisk leversvikt. Om akut alkoholhepatit misstänks ska initialt infektioner uteslutas och behandlas. Fullgod nutrition är essentiell. Först i tredje hand kommer behandling med prednisolon, som endast ges på strikt indikation och inte behöver sättas in urakut.

Idén till detta tema utgår från nätverket SILK, Svensk internmedicinsk leverklubb, som startades 1984 med uppgift att bedriva multicenterstudier och sprida kunskap om leversjukdomar. Handläggning av akut dekompensation vid kronisk leversjukdom är en utmaning för alla läkare inom akutmedicin. Vi vill med detta tema bidra till ökad kunskap om handläggningen av denna patientgrupp. 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Kommentera

Kommentera
bild

Prognosen sämre för rökare med aromatas-hämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

Tio läkare skriver i Svenska Dagbladet: »Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. () 25 JUL 2016

Annons Annons
bild

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. () 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

bild

Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen

Nya rön | Att kunna mäta NT-proBNP i urinen öppnar för att patienten själv kan utföra analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. () 25 JUL 2016

bild

Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domstol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016