Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DU34 Läkartidningen 10/2016
Lakartidningen.se 2016-03-09

Utbildning och forskning

Bakjoursutbildning för barnläkare kan stärka patientsäkerheten Fortbildningsprojekt utvärderas i Västra Götalandsregionen

Daniel Holmgren, docent, överläkare, barn- och ungdomskliniken, Skaraborgs sjukhus, Skövde; Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet

daniel.holmgren@vgregion.se

Knut Aspegren, professor emeritus, Simrishamn

Per Wekell, med dr, överläkare, barn- och ungdomskliniken, NU-sjukvården, Uddevalla; Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet

Huvudbudskap

Som en del av uppdraget att tillhandahålla fortbildning för barnläkarspecialister i Västra Götalandsregionen och för att stärka patientsäkerheten för bakjoursfunktionen har vi utvecklat, genomfört och utvärderat en behovsbaserad 2-årig utbildning för barnbakjourer.

Vi menar att de pedagogiska metoder och förhållningssätt vi använt i detta utvecklingsarbete är generaliserbara och användbara inom både specialistutbildning och fortbildning – som en modell för livslångt lärande.

Den vetenskapliga och medicinska utvecklingen har drivit pediatriken mot en alltmer subspecialiserad, kunskapsintensiv och tekniskt avancerad vård. Formella och informella subspecialiteter har etablerats utifrån olika organsystem, sjukdomar och åldrar, ofta på bekostnad av den allmänpediatriska kompetensen [1, 2]. Bakjouren på en barnklinik är i dag ansvarig för barn och ungdomar med komplexa sjukdomar och/eller ­avancerade behandlingar oberoende av vårdnivå [3-5]. 

Samtidigt som förutsättningarna för fortbildningsverksamheten förändrats genom nya avtal mellan läkemedelsindustrin, kommuner och landsting har sjukhusstruktur och -ledning förändrats och behovet av att kontrollera kostnader, värna patientsäkerhet och göra rimliga prioriteringar ökat [6, 7]. Allt större ansvar för fortbildningen har lagts på arbetsgivaren. I Västra Götalandsregionen har man inrättat särskilda studierektorer för fortbildningen av specialistläkare.

En patientsäker bakjoursverksamhet kräver numera kontinuerlig uppdatering inom både allmänpediatrik och pediatriska subspecialiteter men också möjlighet till reflektion kring en komplex jourverksamhet och ett tydligt ledarskap [8-10]. 

Som en del av uppdraget att tillhandahålla fortbildning för barnläkarspecialister i Västra Götalandsregionen och för att stärka patientsäkerheten för bakjoursfunktionen har vi utvecklat, genomfört och utvärderat en behovsbaserad 2-årig utbildning för barnbakjourer [11]. Pedagogiska metoder och förhållningssätt i detta utvecklingsarbete är generaliserbara och möjliga att applicera för såväl specialistutbildning som fortbildning inom andra specialiteter – som en del av livslångt lärande i en föränderlig, komplex klinisk verklighet.

Formulering av läroplan 

Fortbildningsprogrammets syfte. Efter genomgången utbildning ska kursdeltagaren kunna arbeta som självständig barnbakjour under en helg på ett akutsjukhus med slutenvård för barn och ungdomar. På sjukhuset finns en separat neonataljour med en inställelsetid på 30 minuter. 

Kartläggning av utbildningsbehovet. En enkätundersökning riktad till erfarna allmänpediatriska bakjourer och barnläkare på väg in i bakjoursledet genomfördes vid barnklinikerna i Västra Götalandsregionen. Deltagarna valdes så att de representerade en bred allmänpediatrisk bakjourserfarenhet och olika subspecialisters syn på det allmänpediatriska bakjoursarbetet. I enkäten frågade vi: »Vilka kliniska situationer/frågeställningar anser du vara viktigast att belysa inom ramen för en framtida bakjourskurs?« Svaren analyserades med kvalitativ metodik, och enkäter distribuerades fram till dess att resultatet var mättat [12]. Sammanlagt föreslogs 217 kliniska situationer av 26 svarande barnläkarspecialister från vilka 17 teman och 139 underteman kunde extraheras. 

Utveckling av övergripande målsättning. För att säkra den kliniska och pedagogiska relevansen i programmet bildades en referensgrupp bestående av de två studierektorerna (Daniel Holmgren och Per Wekell), en representant för Sahlgrenska akademin samt en verksamhetschef inom den barnmedicinska verksamheten. Till projektet knöts också en pedagogisk resurs­person. Den övergripande målsättningen utvecklades inom ramen för barnbakjourens kliniska kontext med utgångspunkt från enkätsvaren och fokuserade på dennes olika roller, uppgifter och ansvars­områden samt utbildningens lärande- och utvärderingsmetoder (Tabell 1).

Specifika målsättningar för enskilda lärandemoment. Förslag på målsättningar för specifika utbildningsmoment formulerades utifrån de teman och underteman som framkom i enkätundersökningen och diskuterades i referensgruppen (Tabell 2). Slutgiltiga målbeskrivningar fastslogs i samarbete med subspecialister, som kom att fungera som resurspersoner vid genomförandet av de enskilda utbildningsmomenten. Några förslag i enkätundersökningen föll utanför rent medi­cinsk kompetens, t ex katastrofer, juridiska aspekter på barn som far illa och mediekontakter. 

De flesta akuta situationer som framkom i enkätundersökningen täcktes av målsättningarna för »ad­vanced paediatric life support« (APLS), varför denna kurs inkluderades som första moment [13]. 

Utformning av fortbildningsprogrammet. Målgruppen för programmet var barnbakjourer som behövde uppdatera sin kompetens samt specialistläkare på väg in i bakjoursledet. Utifrån den övergripande målsättningen och målsättningarna för de specifika lärandemomenten formulerades ett sammanhållet 2-årigt fortbildningsprogram omfattande 16 s k fördjupningsdagar för övning och tillämpning av kunskaper/färdigheter och lika många dagar för förberedelser och examination.

Att tillämpa ett flertal lärandemetoder i utbildningen. Den pedagogiska tanken för lärandemomenten utgick från kunskaper om vuxenlärande, där man betonar vikten av relevans, tydliga mål, aktivt deltagande och reflektion [14-16]. Lärandemomenten baserades på tre steg: 

  • förberedelse, instudering av översiktsartiklar, vårdprogram och riktlinjer 
  • tillämpning av kunskap och erfarenheter i falldiskussioner och simulationsövningar under gemensamma fördjupningsdagar 
  • utvärdering av lärandet med bl a skriftlig gruppbaserad hemtentamen. 

Valet av förberedelseartiklar och utvecklingen av fallen gjordes i nära samarbete med berörda subspecialister med utgångspunkt från den specifika målsättningen för varje lärandemoment. 

Rekrytering av deltagare till fortbildningsprogrammet 

Verksamhetschefer vid barnklinikerna i Västra Götalandsregionen anmälde 16 deltagare till utbildningen: 7 män och 9 kvinnor. Antalet deltagare begränsades av hur många som kunde vara borta från sina verksamheter. Flera av deltagarna var ledande specialister inom sina respektive områden. Det första utbildningsmomentet, APLS, genomfördes hösten 2010. 

Utvärdering av lärandet

De båda studierektorerna var närvarande som kursledare under samtliga lärandemoment och kunde fortlöpande stimulera och försäkra sig om kursdeltagarnas aktiva deltagande i falldiskussionerna. Utvärderingen av lärandet gjordes också med hjälp av grupp- och fallbaserade hemskrivningar och genom individuella undervisningsuppdrag vid hemkliniken. 

Deltagarnas portföljer bedömdes – inläsning av artiklar, deltagande i falldiskussioner, deltagande i bakjouren, undervisningsuppdrag samt resultat från skrivningar med flervalsfrågor och simuleringar under APLS och neonatal teamträning. Deltagarnas bakjoursarbete utvärderades under minst 1 år. För dem som börjat sitt bakjoursarbete under det första året av utbildningen krävdes minst 10 bakjourspass på icke-kontorstid för godkänt moment. 

Verksamhetschefer ombads att bedöma och intyga att deltagaren var kompetent nog och aktivt deltagit i bakjoursarbetet. För godkänt utbildningsbevis på hela kursen upprättades särskilda kriterier där APLS, neonatal simulering, hemtentamen, undervisningsmoment på hemkliniken och intyg om bakjoursdeltagande var obligatoriska moment; frånvaro från högst 2 fördjupningsdagar accepterades. 3 av 16 deltagare avbröt programmet. Av resterande 13 fullföljde 11 hela och 2 väsentliga delar av programmet. 

De som uppfyllde kriterierna erhöll ett utbildningsbevis och övriga ett intyg som angav genomförda godkända moment.

Pedagogisk taxonomi 

Lärandemålen formulerades i allmänna ordalag: »Efter genomgången utbildning ska du kunna handlägga barn och ungdomar med …«. Detta förhållningssätt innebär att lärande- och kunskapsnivån är underförstådd och att deltagarna för att bidra fullt ut i falldiskussionerna behöver uppnå en förståelse motsvarande nivå 5 i SOLO respektive nivå 4–5 i Blooms taxonomi [17, 18].

Tre exempel på lärandemoment 

Med utgångspunkt från varje lärandemoments specifika målsättning valdes förberedelsematerial och fall som utvecklades i nära samarbete med de subspecialister som deltog i lärandemomentet. Av dessa subspecialister gick flera den aktuella bakjoursutbildningen, varför de under det specifika momentet fick byta till en »lärarroll«. 

Deltagarna förberedde sig för falldiskussioner genom inläsning av översiktsartiklar och riktlinjer. Under falldiskussionerna fick deltagarna möjlighet att tillämpa kunskaper, erfarenheter och analytisk förmåga tillsammans med erfarna kollegor och ledande subspecialister för att fördjupa sin förståelse. Falldiskussionerna gav också möjlighet att undersöka angränsande problemställningar, t ex administrativa svårigheter under jourarbetet, etiska dilemman och regelverk. Flera falldiskussioner baserades på att primärjouren rådfrågade bakjouren i linje med punkt A och B i den övergripande målsättningen (Tabell 1).

Utbildningsmomentet intensivvård utvecklades med en lärandemiljö som låg så nära den kliniska verkligheten som möjligt. En intensivvårdsläkare från varje IVA på centrallasarettsnivå deltog därför i falldiskussionerna tillsammans med sina barnläkarkollegor från respektive sjukhus. Detta lyfte fram punkt C i den övergripande målsättningen (Tabell 1).

För att belysa problematiken kring »barn som far illa« ur flera perspektiv inbjöds representanter från rättsmedicin, rättsväsende och sociala myndigheter till undervisningsmomentet i enlighet med punkt D i den övergripande målsättningen (Tabell 1). 

På detta sätt var lärandet inte begränsat till kursdeltagarna, vilket sannolikt underlättar framtida samarbete. 

Kursdeltagarnas utvärdering av utbildningen 

Efter utbildningen genomfördes en utvärdering med öppna frågor. En fråga löd: »På vilket sätt har bakjourskursen påverkat dig i din funktion som bakjour?« I svaren lyfte deltagarna fram att de fått större förståelse för bakjoursrollen och dess krav, bättre självförtroende som bakjour, bättre kunskaper samt att de förstått både vikten av ett professionellt nätverk och komplexiteten i bakjoursfunktionen. Man formulerade också en insikt om den egna kompetensens gränser och att kloka tankar skapas i kommunikationen med kollegor.

Patientsäkerhetsperspektivet ska utvärderas

Genomförandet av vårt fortbildningsprogram kräver en tydlig, långsiktig ekonomisk och organisatorisk satsning. I Västra Götalandsregionen har detta skett genom finansiering av en studierektorsfunktion på 25 procent av heltid och för pediatriken dessutom en biträdande studierektor på 20 procent. Satsningen har inneburit att vi kunnat slutföra en andra bakjourskurs med 23 deltagare, varav 8 utanför Västra Götalandsregionen, och att vi nyligen kunnat starta en tredje kurs. 

Med den aktuella bakjoursutbildningen har vi försökt skapa en lärandemiljö som är integrerad i det dagliga kliniska arbetet, bygger på moderna pedagogiska principer för vuxenlärande och leder till en progressiv kompetensutveckling under hela yrkeslivet. En uppföljning är planerad när flertalet bakjou­rer inom regionen deltagit i det aktuella programmet (hittills 80 procent), men formen för denna är inte beslutad. 

En förutsättning för patientsäker vård är att bakjouren vet sitt uppdrag och känner sig trygg i sin roll. Bakjouren måste vara medveten om sin egen kompetens men också om kompetens som saknas och var man kan söka stöd. Vår bedömning är att kursdeltagarna snabbt identifierade både sin egen och varandras kliniska kompetens men också blev medvetna om områden som behövde förstärkas. Vi tycker att vi fick stöd för denna slutsats också i svaren som gavs i den öppna utvärderingen. 

Utgångspunkten för fortbildningsprogrammet var en kartläggning av den kompetens (en individs förmåga att utföra en uppgift genom att tillämpa kunskaper och färdigheter) som professionen efterfrågar. Genom att definiera denna kompetens i utvärderingsbara termer och välja lärandemetoder som kombinerar förberedelse med tillämpning av kunskaper och färdigheter gavs kursdeltagarna möjligheter att sätta sig in i relevanta kliniska situationer, fördjupa sin kliniska kompetens genom att pröva och reflektera över sina egna och övriga kursdeltagares förslag, lösningar och förhållningssätt. 

Vi tror att detta kan bidra till skapandet av en lärandemiljö som anknyter till det säkerhetstänkande (Safe­ty competencies concept) som utvecklats inom den kanadensiska hälso- och sjukvården [19]. Vi avser att följa upp utvärderingen av de två hittills genomförda bakjourskurserna ur ett patientsäkerhetsperspektiv.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Starmer AJ, Duby JC, Slaw KM, et al. Pediatrics in the year 2020 and beyond: preparing for plausible futures. Pediatrics. 2010;126(5):971-81. 
  2. Kjellmer I. The paediatrician – past, present and future – a conversation with Nils Rosén von Rosenstein. Acta Paediatr. 2009;98(9):1392-9. 
  3. Wise PH. The future pediatrician: the challenge of chronic illness. J Pediatr. 2007;151(5 Suppl):S6-10. 
  4. Burns KH, Casey PH, Lyle RE, et al. Increasing prevalence of medically complex children in US hospitals. Pediatrics. 2010;126(4):638-46. 
  5. Dosa NP, Boeing NM, Kanter RK. Excess risk of severe acute illness in children with chronic health conditions. Pediatrics. 2001;107(2):499-504. 
  6. Ahuja N, Zhao W, Xiang H. Medical errors in US pediatric inpatients with chronic conditions. Pediatrics. 2012;130(4):e786-93. 
  7. Wennergren G, Alm B. Challenges to 21st century paediatrics. Acta Paediatr. 2010;99(1):8-9. 
  8. Lenton SW, Dison PJ, Haines LC. A BPA survey of recently appointed consultants. Arch Dis Child. 1994;71(4):381-5. 
  9. McGraw ME. A new form of assessment for paediatric trainees: readiness for consultant practice. Arch Dis Child. 2010;95(12):959-62. 
  10. Simon TD, Mahant S, Cohen E. Pediatric hospital medicine and children with medical complexity: past, present, and future. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2012;42(5):113-9.
  11. Wekell P, Aspegren K, Holmgren D. Devising a competency-based continuing professional development programme to meet the needs of on-call consultant paediatricians. Acta Paediatr. 2014;103:320-30.
  12. Kuper A, Reeves S, Levinson W. An introduction to reading and appraising qualitative research. BMJ. 2008;337:a288.
  13. Samuels M, Wieteska S, editors. Advanced paediatric life support. The practical approach. 5th ed. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2011.
  14. Michael J. Where’s the evidence that active learning works? Adv Physiol Educ. 2006;30(4):159-67. 
  15. Epstein RM, Hundert EM. Defining and assessing professional competence. JAMA. 2002;287(2):226-35. 
  16. Biggs J. Enhancing teaching through constructive alignment. Higher Education. 1996;32(2):347-64.
  17. Harden JR, Crosby MH, Davis M, et al. AMEE Guide No. 14: Outcome-based education: Part 5 – From competency to meta-competency: a model for the specification of learning outcomes. Med Teach. 1999;21(6):546-52.
  18. Aspegren K. Om den svåra konsten att skriva bra målbeskrivningar. Läkartidningen. 2007;104(38):2698-700.
  19. The Safety Competencies. Enhancing patient safety across the health professions. 1st ed (revised August 2009). Ottawa: Canadian Patient Safety Institute; 2008.

Summary

As part of a mandate to provide continuing professional development (CPD) for paediatricians in western Sweden and to support patient safety, we have addressed the professional demands which are imposed on today’s consultant paediatricians on call, by designing and implementing a CPD programme for this group. Learning objectives for specific learning modules were developed from a pre-course needs assessment among consultants. The implemented programme included a variety of learning, assessment and evaluation methods. Each specific learning module began with a reading assignment exploring the key concept. This prepared the participants for the case discussion, in which they would analyse, reflect and achieve a deeper level of understanding. We believe that the educational methods used and the approach of the programme are applicable to specialist training as well as to CPD programmes in general, as part of a lifelong learning process. 

Kommentera

Kommentera
bild

Extremvärme ökande problem för folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

Annons Annons
bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domtol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

bild

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

bild

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

bild

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016

Hiv-incidensen
ökade i 74 länder

Nyheter | Andelen hiv-smittade som får behandling ökar och dödligheten minskar globalt. Men incidensen går bara långsamt nedåt, och i 74 länder ökade den mellan 2005 och 2015, visar en nyligen publicerad artikel i Lancet HIV. (1 kommentar) 20 JUL 2016

Kontaktallergi mot metallimplantat
är svårbedömd

Kommentaren | Komplikationer vid kontaktallergi mot metaller i ortopediska implantat förekommer men är sannolikt ovanliga. Vissa patienter bör utredas för kontakt­allergi mot metaller, och vissa bör få implantat av titan utan kobolt, krom eller nickel. Bedömning bör göras i samråd mellan dermatolog och ortoped. () 20 JUL 2016

Intorkning gav högre dödlighet hos geriatriska patienter

Nya rön | Hos patienter inom akut geriatrisk vård var dödligheten högre för dem som uppfyllde idrottsmedicinens kriterium för intorkning, enligt en studie gjord på Södertälje sjukhus. () 20 JUL 2016

Satsningar på språkkunskaper hos utlandsutbildade läkare bör öka

Debatt | Sverige bör ställa höga krav på och erbjuda ökade resurser till utlandsutbildade läkare. Bättre språkkunskaper och pedagogik kan leda till ökad patientsäkerhet, ökad ordinationsföljsamhet och minskad vårdkonsumtion, menar Viktor Madsen i en debattartikel. (3 kommentarer) 20 JUL 2016

Domen uppskjuten ännu
en gång för Fikru Maru

Nyheter | Kardiologen Fikru Maru sitter fortfarande fängslad i Etiopien. Och ännu en gång har domen mot honom skjutits upp. () 20 JUL 2016