© LÄKARTIDNINGEN

2009-08-25 nummer 35 - Läs artikeln som PDF - Skriv ut
Det finns 1 kommentar till denna artikel. Läs kommentar!
KLINIK OCH VETENSKAP

+Genes

Sinnenas samordning sätts ur spel


Måns Magnusson, professor, överläkare, öron-, näs- och halskliniken, Universitetssjukhuset i Lund
mans.magnusson@med.lu.se


Sammanfattat

Vi håller balans med synen, innerörats balansorgan och somatosensorik, dvs proprioception och information från de hudytor vi belastar med vår tyngd (t ex fotsulorna).

Informationen sammanställs i CNS och styr muskler samt når vårt medvetande.

Om de olika sensorsystemenen rapporterar fel, om CNS tolkar felaktigt eller om medvetandet uppfattar normaltillståndet som otryggt eller inte i överenstämmelse med vår förväntan, kan vi uppleva den sensation vi kallar yrsel.


Yrsel är en felsignal om att den normalt så finstämda informationen från olika sinnessystem inte riktigt fungerar. Orsakerna till detta är många och skiftande.

o Yrsel är ofta svårt att beskriva och förklara, både för patienten och för den behandlande läkaren. Här följer en kort beskrivning av yrselsensationen och hur den kan uppkomma. Denna bakgrund avser också att göra det lättare för en behandlande läkare att förklara symtomen för patienten.

Yrsel är ett av de vanligaste symtomen som leder till kontakt med sjukvården. Vad är det då för upplevelse som vi och våra patienter lägger in i begreppet yrsel? En klassisk uppdelning presenteras i Fakta 1.

Vi kan först säga att patienten eller vi läkare med ordet yrsel försöker fånga en speciell perception av störd orientering. Det är synnerligen klokt att skilja denna från balansstörning då man tar upp anamnes. Att först fråga patienten om exempelvis störd balans, dvs fall och skador, och sedan om själva yrselkänslan kan vara en god väg att närma sig problemet.

Det svenska ordet yrsel har också en relativt vag betydelse. I engelska skiljer man på »dizziness« och »vertigo«, där det senare betecknar rotationskänsla. Går man till Nordisk familjeboks första upplaga från 1870-talet återfinns ordet »svindel« för »vertigo«, men det begreppet har sedan smält samman med yrsel, till förtret för dagens vårdgivare.

Yrsel – när informationen inte stämmer överens

Andra intryck har vi lättare att förstå. Ljus – fotoner – uppfattar vi med synen som färger, strukturer och rörelser. Vibrationer i luft eller vatten kan vi uppleva som ljud med vår hörsel. Lukt och smak är vår hjärnas tolkning av kemiska substanser lösta i antingen luft eller vätska. Beröring och ytlig smärta är vårt medvetandes representation av kroppens kontakt med omvärlden.

Alla dessa intryck och tolkningar kan sägas vara hjärnans signaler till medvetandet av bilder, som i sin tur kontrolleras av sinnena.

Men vad är det då som ger känslan av yrsel? Till skillnad från ovanstående kan vi se yrsel som en felsignal eller en rapport om att de olika sinnena som är engagerade i vår orienteringsförmåga ger information som inte stämmer överens.

Sinnessystemen ger balans

Normalt får vi information från olika sinnessystem för att orientera oss och hålla balansen. Dessa är

• synen

• innerörats balansorgan

• somatosensorisk information som dels består av proprioception från leder, senfästen och muskler, dels information från de hudytor som vi belastar med vår tyngd (t ex fotsulorna).

Innerörat med vestibularisapparatens båggångar känner av huvudvridningar i olika plan, och otolitorganen (utriculus och sacculus) känner av linjär acceleration, vilket oftast är liktydigt med tyngdkraften.

Synen ger information om hur omgivningen rör sig relativt individen och om horisontens läge. Denna information når lillhjärnan och flera för balansen viktiga strukturer i hjärnstammen. Syninformationen når också balanskärnorna, där den jämförs med den vestibulära informationen från innerörat. Med synen kan vi också i förväg upptäcka hinder, vilket gör att vi kan undvika dem. Det senare benämner vi anticipation eller »feed forward«.

Somatosensorisk information består av proprioceptionen, vilken berättar om kroppssegmentens inbördes rörelser och läge. Proprioceptionen från nackens muskler och leder informerar oss om huvudets läge relativt bålen, vilket är av stor betydelse för att vi ska kunna utnyttja information från de sinnesorgan vi har i skallen, dvs innerörat och ögonen, för att styra musklerna i kroppen och klara av att hålla balansen. Till somatosensorisk information räknas också hudens känsel och då speciellt fotsulornas känsel, som berättar för oss hur vi belastar underlaget.

Centrala nervsystemet samordnar

All information sammanställs i det centrala nervsystemet, men på ett flertal olika nivåer. Denna information kommer att automatiskt styra och korrigera muskelspänningen i kroppen med avsikt att upprätthålla balansen. Dessa förändringar i muskelarbetet orsakar små korrigerande rörelser, som i sin tur fångas upp av de sensoriska systemen, vilket leder till nya förändringar av muskelspänningen. Människans balanskontroll i stående kan således visas fungera som ett återkopplingssystem (Figur 1).

I normalfallet rapporterar de olika sensoriska systemen i överensstämmelse med varandra. När vi vrider huvudet åt ena sidan motsvaras detta av en ändring i muskelspänningen samtidigt som balansorganen i innerörat rapporterar en rörelse av huvudet med liknande hastighet och vrider på ögonbulberna så att den visuella omgivningen förblir stabil.

»Sensoriskt fel« ger yrseln

Om inte de olika sensoriska systemen rapporterar i överensstämmelse med varandra uppstår ett »sensoriskt fel« (sensory mismatch). Detta kan orsakas av skador eller otillräcklighet i något av de olika systemen eller av en speciell miljö – exempelvis när man är på en båt. Dessa skador kan finnas både i det centrala nervsystemet och i något av de olika receptorsy­stemen. Det är just det sensoriska felet som vi uppfattar som sensationen yrsel (Fakta 2 och 3).

Vi kan också känna yrsel om den korrekta, inkommande informationen tolkas felaktigt. Detta kan ske vid skada i CNS eller då vi först adapterat oss till en annan miljö; exempelvis då man stiger i land efter en tid på båt.

Vi kan också skapa en liknande situation och en yrselkänsla då vi skruvar upp vår känslighet för inkommande sensorisk information. Detta kan ske då man är psykiskt anspänd eller uppfattar sig som utsatt för fara.

Med andra ord kan yrselsensationen uppkomma av ett flertal olika orsaker och även utan sjukdom (exempelvis i åk­attraktioner på nöjesfält). Detta gör att man måste fästa stor vikt vid både patientens beskrivning av symtomen och vad man finner vid undersökning. Det kan därför ofta vara till hjälp att ha Figur 1 i minnet när man ställs inför sjukhistorien från en patient med yrselsymtom.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. Uppdelning av yrsel

Rotatorisk yrsel
Vertigo, rotationskänsla m m

Ostadighetsyrsel
Gungningsyrsel, nautisk yrsel

»Presynkope«
Känsla av att svimma, frånvarokänsla etc

Ospecifik yrsel
Obehag som inte faller in i något av ovanstående

Fakta 2. Orsaker till yrselsensationen

• Sensoriskt fel (nedsättning i något eller flera av orienteringssystemen)
• Tolkningsfel (CNS-skada eller adaptation till annan miljö)
• Ökad känslighet (psykisk orsak)

Fakta 3. Sjukdom som orsak till yrsel

Yrsel kan orsakas av skador/sjukdomar som drabbar:
1. Perifera sensorer
• Vestibularisorganen
• Somatosensoriska systemet
• Ögon
• Muskuloskeletala sjukdomstillstånd
2. Centrala nervsystemet (i princip hela CNS)
3. Psyket
4. Globala sjukdomstillstånd som i sin tur påverkar CNS eller perifera sensorer
• Cirkulationssvikt
5. Mediciner/förgiftningstillstånd


Referenser
1. Magnusson M. Yrselpraktikan. Lund: AstraZeneca; 2000.

2. Kandel R, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of neural science. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2000.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
Det finns 1 kommentar till denna artikel:
Datum Inläggets rubrik
2009-09-28 Kommentar till artiklar om yrsel i LT 35/2009