© LÄKARTIDNINGEN

2010-06-08 nummer 23 -
KLINIK OCH VETENSKAP

Enkät besvarad av över 2 000 patienter

Psykisk ohälsa stort problem hos primärvårdens patienter


Markus Kallioinen, chefläkare, primärvården, Landstinget Västernorrland, Sundsvall

Jens Bernhardsson, doktorand, avdelningen för psykologi, institutionen för samhällsvetenskap, Mittuniversitetet, Campus Östersund

Magnus Grohp, doktorand, leg psykolog, primärvården, Landstinget Västernorrland, Sollefteå

Jan Lisspers, professor i psykologi, avdelningen för psykologi, institutionen för samhällsvetenskap, Mittuniversitetet, Campus Östersund

Örjan Sundin, professor i klinisk psykologi, avdelningen för psykologi, institutionen för samhällsvetenskap, Mittuniversitetet, Campus Östersund
orjan.sundin@miun.se


Sammanfattat

En enkätundersökning gjordes under två veckor hösten 2008 på över 2 000 patienter som besökte läkare i primärvården i Västernorrland.

Resultaten visar att 18,46 procent (371) angav psykisk ohälsa, antingen unikt (1,5 procent) eller i samband med annan problematik, som anledning till läkarbesöket.

Av dessa hade 309 (14,7 procent) också värden på skalor som mäter depression, ångest och utmattning som var över eller lika med gränsen för klinisk relevans.

Ytterligare 322 patienter av återstående urval (27 procent av kvinnorna och 16 procent av männen) skattade sin psykiska hälsa på likartat sätt.


o I den preliminära versionen av nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom menar Socialstyrelsen att nästan 70 procent av dem som söker vård för dessa tillstånd vänder sig till primärvården [1]. SBU rapporterade att närmare 80 procent av patienterna presenterar sina problem som kroppsliga [2]. Resultaten stöds delvis av Karolinska institutets folkhälsoakademi, som funnit att två tredjedelar av unga vuxna med nedsatt psykiskt välbefinnande inte berättar om sin problematik för sin läkare [3]. Problemet förstärks av de undersökningar som uppskattar att mellan 20 och 40 procent av Sveriges invånare lever med någon form av psykisk ohälsa [1]. Psykisk ohälsa svarar nu för en femtedel av den samlade sjukdomsbördan i Sverige [4]. Det är framför allt olika former av depression, ångesttillstånd och mal­adaptiva stressreaktioner, de senare vanligtvis begreppsliggjorda som utmattning, som står för denna ökning [5].

Omfattningen av problematiken inom primärvården är mindre känd. Från observationsstudier rörande svenska förhållanden uppskattas att andelen med vårdbehov som följd av psykisk ohälsa är ungefär en tredjedel av alla som besöker primärvården [6-8]. Liknande siffror har rapporterats från and­ra länder (t ex USA) [9]. Hur många som faktiskt upplever sig ha psykiska hälsoproblem av dem som besöker primärvården är däremot mera okänt. Allgulander och Nilsson [10] visade dock i en intressant väntrumsstudie från 2003, med deltagande av 131 allmänläkare som sammanlagt träffade 1 348 patienter under en dag, att 12,5 procent av alla patienter hade symtom överensstämmande med pågående ångest eller depres­sion och att ytterligare 10,5 procent hade pågående psykofarmakabehandling för ångest/depression.

Syftet med denna studie var att dels undersöka hur många som söker primärt på grund av psykisk ohälsa, dels kartlägga omfattningen av självrapporterade psykiska besvär bland patienter inom primärvården.

Patienter och metod

Samtliga 34 vårdcentraler i Landstinget Västernorrland deltog under två veckor kring månadsskiftet september/oktober 2008 (29 september 2009 till och med 10 oktober 2008) i studien. Inklusionskriterier var ålder 20–89 år och besök hos läkare på vårdcentralen. Den totala populationen i Västernorrland uppgick vid mättillfället till 243 372 invånare [11]. 3 000 enkäter, proportionerligt fördelade efter upptagningsområdets storlek, skickades ut till de olika vårdcentralerna. Av dessa delades 2 371 ut till patienter inom avsedd tid. 35 enkäter exkluderades på grund av att de enbart innehöll ett fåtal ifyllda bakgrundsvariabler, och 237 exkluderades då de inte uppfyllde inklusionskriterierna. Det slutgiltiga urvalet bestod av 2 099 patienter, vilket motsvarar ungefär 15 procent av antalet läkarbesök i primärvården under en motsvarande period och drygt 1 procent av den totala populationen 20–

89-åringar i Västernorrland.

Mått

Enkäten innehöll bakgrundsdata som kön, ålder, längd, vikt, sysselsättning, sysselsättningsgrad (procent), sjukskrivning (procent och långvarighet) och orsak till besöket (t ex hjärt–kärlproblem, diabetes, allergi, smärta/värk, oro/ångest, sjukdomar i rörelseorganen och depression). På en skala bestående av fem skalsteg, från »Mycket ofta« till »Aldrig«, fick patienterna dessutom skatta hur ofta de under den senaste veckan upplevt sömnproblem, utmattningsproblem, smärta och/eller besvär från rygg, nacke/axlar, huvud eller mage.

Ångest och depression mättes med hjälp av en förkortad (6 uppgifter) version av Hospital anxiety and depression-scale, HAD [12, 13], som i original är ett frågeformulär med 14 uppgifter (7 för vardera ångest och depression) med fyra skalsteg som betecknar olika svårighetsgrad, med en maximal totalpoäng på 28 poäng för respektive skala. Gränsvärden för svår ångest och depression dras vid 16 poäng eller däröver. För klara tecken (kliniskt relevanta) på ångest/depression är intervallet över 10 men mindre än 16 poäng, och gränsen för måttlig dras vid 8 poäng. Detta motsvarar en genomsnittlig uppgiftspoäng på 2,29, 1,57 och 1,14 för svår, kliniskt relevant re­spektive måttlig ångest/depression.

Med hjälp av en principalkomponentanalys togs de tre frågor om vardera ångest och depression fram som hade högst laddning på respektive faktor från ett urval av 1 804 personer som svarat på HAD inom ramen för en annan studie [14]. För att skapa jämförbara brytpunkter för svår, kliniskt relevant och måttlig depression/ångest på den förkortade skalan delades detta urval, utifrån sina poäng, in i kategorierna svår, kliniskt relevant och måttlig i enlighet med gängse brytpunkter [12, 13]. Därefter beräknades medelvärden på respektive kategoris svar på de frågor som använts i den korta versionen. Gränsvärdena i den korta versionen för svår, kliniskt relevant respektive måttlig depression/ångest blev med denna anpassning 2,99, 2,32 respektive 1,65. Reliabiliteten mätt med Cronbachs α för den förkortade versionen var 0,8 för ångest och 0,81 för depression respektive.

Psykisk ohälsa definierades i denna studie av värden på HAD motsvarande klinisk relevans eller högre (över 2,32 poäng) och/eller höga värden (»Ofta« eller »Mycket ofta«) av upplevelse av utmattning. Det förekommer överlappningar i materialet, dvs flera personer kan vara både utmattade och ha hög ångest- och depressionspoäng.

Design, procedur och statistisk analys

Studien var av tvärsnittskaraktär med deltagare bestående av patienter som besökte en vårdcentral under perioden 29 september till och med 10 oktober 2008. De som skulle besöka läkare ombads fylla i enkäten före besöket och lämna den till sköterska. Alla deltog frivilligt och gav informerat tillstånd. (Etikprövning har inte gjorts då det rör sig om en enkät som ifylls helt anonymt; inga namn på enkäten och anonyma individdata analyserade på gruppnivå.)

Utöver frekvens och χ2-analyser (jämförelse av frekvensen kvinnor och män) har variansanalys med påföljande post hoc-testning med Bonferroni-korrektion gjorts [15]. Vid åldersanalyser har urvalet delats upp i sju ålderkohorter i följande intervaller: 20–29, 30–39, 40–49, 50–59, 60–69, 70–79 och 80–89.

Resultat

Medelåldern i urvalet var 53,95 år (± 17,9), medianen 56 år och uppdelningen kvinnor/män 1 279/734 (86 personer hade inte svarat på denna fråga). Närmare 20 procent var vid tillfället sjukskrivna (anledning rapporteras inte här). Det förekommer ett differentiellt bortfall för olika frågor; i allmänhet har dock ca 90 procents svarsfrekvens uppnåtts.

Som framgår av Figur 1 var det 371 personer (18,46 procent) som enligt enkäten besökte läkare inom primärvården som följd av någon form av psykisk ohälsa. Enbart 29 personer (1,5 procent) angav psykisk ohälsa som unik anledning till besöket (9 för ångest/oro, 9 för depression och 11 för utmattning). En större andel, 342, hade förutom psykisk ohälsa angett annan problematik, t ex smärta eller högt blodtryck, som anledning till sitt besök. Av dessa hade 280 (13,9 procent av det totala urvalet) värden på HAD och/eller utmattning över den brytpunkt som tillämpades i denna studie. Närmare 60 procent (Figur 2) av dem som sökte för psykisk ohälsa hade höga värden på mer än ett mått.

Vidare var det 414 som angav smärta relaterad till besvär i rörelseorganen (20,3 procent, den enskilt största anledningen) och 179 (8,8 procent) som angav hjärt–kärlsjukdom (59 av dessa för högt blodtryck) som anledning till sitt läkarbesök. Se Figur 1 för exempel på andra besöksanledningar. Av det totala urvalet som angav smärta som en av anledningarna till att man sökt primärvården (816 patienter) var det 152 (knappt 19 procent) som samtidigt sökte för psykisk ohälsa. För hjärt–kärlsjukdom och diabetes var motsvarande siffror 51 (ca 17,5 procent) och 27 (ca 15 procent) av totalt 291 respektive 175 patienter.

Utöver de som explicit angav psykiska problem som anledning till läkarbesöket var det ytterligare 322 (ca 27 procent av kvinnorna och 16 procent av männen) som uppvisade poäng för depression, ångest och utmattning som var över eller lika med gränsen för klinisk relevans (totalt 631 patienter eller 34,3 procent). Figur 2 visar även fördelning över respektive psykiskt ohälsoområde. En stor del av det totala urvalet, 476 patienter (26,8 procent), angav att de ofta eller mycket ofta hade sömnproblem; drygt 40 procent av dessa dock utan höga poäng för psykisk ohälsa.

Varians- och χ2-analyser visade att kvinnor hade signifikant högre värden och frekvens än män på samtliga problemområden ovan (P < 0,01) förutom vad gäller depression. Det var däremot inga uttalade skillnader avseende ålderskohorter. De äldre kohorterna (60–89) rapporterade lägre grad av utmattning medan yngre (20–29 och 40–49) rapporterade högre grad av ångest än de mellan 50 och 59 år.

Diskussion

Föreliggande studie visar att en liten del (1,5 procent) av urvalet av patienter i Västernorrland angav psykisk ohälsa som enda anledning till sitt läkarbesök. Andra undersökningar har visat på något större andel; t ex visade Goldberg [16] att ca 5 procent av 590 konsekutiva första besök var unika för psykisk ohälsa. Allgulander och Nilsson [10] rapporterade en liknande fördelning i sin svenska studie från 2003, där 7,1 procent sökte för ångest och 8,5 procent för depression. Diskrepansen kan förklaras av att Goldbergs studie innehöll färre personer än föreliggande, att den gjordes i England under 1990-talet och, kanske viktigast, att den innehöll enbart förs­tagångsbesökare till primärvården. Ingen av dessa studier redovisar dock eventuell samsjuklighet.

Resultaten visar vidare att 342 patienter uppgav psykisk ohälsa som orsak till besök i samband med annan anledning. Drygt 18 procent av dessa hade emellertid värden som understeg brytpunkten som användes i denna studie. Resultatet kan antingen avspegla brister i screeninginstrumentens känslighet eller förklaras av att brytpunkterna var för konservativa. En alternativ förklaring kan vara att några behandlats framgångsrikt eller, som en följd av att ha kommit till vårdcentralen, känt sig omhändertagna och därför skattat sina problem som mindre intensiva.

Samsjuklighet och könsskillnader

Totalt 14,7 procent angav psykisk ohälsa som orsak till besök (även om det i flera fall inte är primär anledning) och visade samtidigt höga värden på de skalor som i denna studie använts för att mäta psykisk ohälsa. Flera av dessa personer hade enligt mätinstrumenten mer än ett psykiskt hälsoproblem. Internationellt har sådan samsjuklighet sedan länge observerats och också gjorts till föremål för nya interventionsmetoder [17].

Drygt 27 procent av kvinnorna och 16 procent av männen, utöver de som sökte hjälp för psykisk ohälsa, skattade sin psykiska hälsa som låg. Sammantaget var det 631 av 1 837 patienter (34,3 procent), drygt 36 procent av kvinnorna och 22,5 procent av männen, som visade värden som kan vara av kliniskt intresse. Det kan kanske te sig som en hög siffra för många och lägre än förväntat för andra. I sammanhang [t ex 6, 8] där man bett personal inom primärvården uppskatta andelen sökande med psykisk ohälsa varierar skattningar från 5 till 80 procent, med ett snitt på drygt 30 procent.

Psykisk ohälsa inte angiven som besöksanledning

Ungefär hälften av deltagarna hade värden på depressions- och ångestskalor över gränsvärdet för måttlig ångest och/eller depression. Det är varken alarmerande eller förvånande – människor som söker läkare inom primärvården mår i allmänhet inte bra. Med adekvat åtgärd för sökt problematik torde den psykiska ohälsan för denna grupp minska. Mer an­märkningsvärt är kanske att 17,5 procent har värden för psykisk ohälsa som kan anses kliniskt relevanta utan att för den skull specifikt ange det som anledning till sitt läkarbesök. Av dem som anser sig ha sömnproblem är det 60 procent som hamnar i denna grupp. Motsvarande siffror för dem som angivit smärta som huvudanledning till läkarbesöket är 20 procent (utöver de som samtidigt söker hjälp för psykisk ohälsa).

Den bilden är värd att lägga märke till av flera anledningar. De psykiska besvären kan vara sekundära till annan problematik och kan samvariera med denna. De kan också utgöra en risk för att den somatiska problematiken förvärras senare men också tonas ned och förbises som följd av misstanken att de är just sekundära och möjligen av övergående natur. Ett mer utarbetat screeningförfarande kan vara av värde, men enbart om detta kombineras med möjligheter att remittera till psykologisk kompetens för behandling [18-20].

Brister och konklusion

Vissa brister i föreliggande studie är uppenbara. Deltagandet bygger på frivillig medverkan, vilket kan bidra till en snedfördelning av urvalet. Mätningarna har gjorts samma dag patienterna kommer till mottagningen, och en risk för att den psykiska ohälsan överskattas kan därmed föreligga. Detta kan å andra sidan, åtminstone för ångest och depression, uppvägas av att de använda brytpunkterna var konservativa, vilket möjligen skulle kunna medföra en tendens till en relativ underskattning av antalet. Med detta i åtanke drar vi ändå slutsatsen att psykisk ohälsa utgör ett stort problem för dem som söker läkare inom primärvården.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Summary

A survey comprising more than 2000 patients visiting primary care units during a 2-week period in November 2008 was carried out in the county of Västernorrland, Sweden. The results show that approximately 18.5 % of the patients came on account of psychological ill health, either as sole reason (1.5%) or in combination with other cause(s). Roughly 14.7 % (309) of these scored higher or equivalent to clinically meaningful cut off scores on scales measuring anxiety, depression and exhaustion (burnout). An additional 322 of the remaining sample (27 % of the females and 16 % of the males) had high scores on scales measuring psychological ill health.

Markus Kallioinen, Jens Bernhardsson, Magnus Grohp, Jan Lisspers, Örjan Sundin

Correspondence: Örjan Sundin, Avdelningen för psykologi, Institutionen för samhällsvetenskap, Mittuniversitetet, Campus Östersund, SE-831 25 Östersund, Sweden

orjan.sundin@miun.se



Referenser
 1. Hälso- och sjukvård – primärvård, lägesrapport 2006. Stockholm: Socialstyrelsen; 2007. http.//www.socialstyrelsen.se/publikationer2007/2007

 2. Behandling av ångestsyndrom – en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2005. http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/angest_Vol_1.pdf

 3. Den dolda psykiska ohälsan bland unga vuxna som uppsöker vårdcentral. Karolinska institutets Folkhälsoakademi, 2009:3.

 4. Folkhälsorapport 2009. Stockholm: Socialstyrelsen, Edita Väst­ra Aros, Västerås, 2009. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8495/2009-126-71_200912671.pdf

 5. Psykiska sjukdomar och stressrelaterade besvär. RFV: 2004. http://www.forsakringskassan.se/irj/go/km/docs/fk_publishing/Dokument/Rapporter/FKprocent20Redovisar/Redovisarprocent202004:08.pdf

 6. Wikman M, Andersson SO. Kartläggning av psykosomatisk problematik i öppen och slutenvård i Västerbottens län. Projektrapport. Västerbottens läns landsting, Umeå; 1998.

 7. Scharin M. Primärvården en viktig aktör vid psykisk ohälsa. Läkartidningen. 2006;103(2);135-6.

 8. Carlsson S. Psykologi i primärvården: en kunskapsinventering. Rapport i samarbete med Försäkringskassan Västra Götaland och Göteborgs universitet; 2001.

 9. Kroenke K, Mangelsdorf D. Common symtoms in ambulatory care: incidence, evaluation, therapy, and outcome. Am J Med. 1989;(86):262-6.

10. Allgulander C, Nilsson B. Rikstäckande primärvårdsstudie. Var fjärde patient lider av ångest och depression. Läkartidningen. 2003;100(10):832-8.

11. Statistisk årsbok för Sverige, kap 61, Befolkning. SCB; 2010. http://www.scb.se/statistik/_publikationer/OV0904_2010A01_BR_04_A01BR1001.pdf

12. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(6):361-70.

13. Lisspers J, Nygren Å, Söderman E. Hospital anxiety and depression scale (HAD): some psychometric data in a Swedish sample. Acta Scand Psychiatr. 1997;96:281-6.

14. Bergström G, Björklund C, Fried I, Lisspers J, Nathell L, Hermansson U, et al. A comprehensive work­place intervention and its out­come with regard to lifestyle, health and sick leave: The AHA study. WORK. 2008;31(2):167-80.

15. Field A. Discovering statistics using SPSS. London: SAGE; 2006.

16. Goldberg PD. Epidemiology of mental health disorders in a primary care setting. Epidemiol Rev. 1995;17:182-90.

17. McEvoy PM, Nathan P. Effectiveness of cognitive behavior therapy for diagnostically heterogeneous groups: a benchmarking study. J Consult Clin Psychol. 2007;75:344-50.

18. Gilbody SM, House AO, Sheldon TA. Routinely administred questionnaires for depression and anxiety: systematic review. BMJ. 2001;322:406-9.

19. Pigone MP, Gaynes BN, Rushton JL, Mills Burchell C, Orleans CT, Mulrow CD, et al. Screening for depression in adults: a summary of the evidence for the US prevent­ive task force. Ann Intern Med. 2002;136:765-76.

20. Palmer SC, Coyne JC. Screening for depression in medical care: pitfalls, alternatives, and revised priorities. J Psychosom Res. 2003;54(4):279-87


Figur 1. Fördelningen av patienter som söker primärvården. Stapeln längst till vänster visar psykisk ohälsa fördelad på dem som sökt unikt (29) eller i kombination med annan problematik (280) samt de som trots att de sökt för psykisk ohälsa inte hade poäng motsvarande de brytpunkter som använts i denna studie.

Figur 2. Antal patienter som angett poäng av potentiell klinisk relevans, unikt för en problematik eller flera.



Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
Det finns inga kommentarer till denna artikel.