© LÄKARTIDNINGEN

2010-06-08 nummer 23 - Läs artikeln som PDF - Skriv ut
Det finns 10 kommentarer till denna artikel. Läs kommentarer!
DEBATT OCH BREV

Lean-marknaden passar inte i sjukvården


Eric Bertholds
överläkare, medicinkliniken, Kärnsjukhuset i Skövde
eric.bertholds@gmail.com

Vi tvingas genomlida infantila lean-spel. Förbättringsarbete fokuserar på det mätbara på bekostnad av det viktiga. Läkekonsten offras. Våra beslutsfattare har okritiskt köpt kostsamma lean-aktiviteter som är ovaliderade inom sjukvården men lukrativa för snabbfotade konsultföretag.

o En lean-våg – eller snarare tsunami – sveper över Sveriges sjukvård. På mitt sjukhus beordras jag och mina medarbetare till återkommande resurskrävande lean-aktiviteter:

• En »verksamhetsutvecklare« föreläser om journaldiktat för alla läkare på min klinik. Han har med sig en hink med bollar av olika storlek symboliserande diktat av varierande kvalitet. Mina välutbildade och erfarna kollegor i 50– 60-årsåldern får ta emot bollarna och sedan kasta tillbaka dem till hinken i syfte att illustrera skillnaden mellan bra och dåliga diktat.

• Ett APT-möte ägnas åt lean. Den lean-utbildade sjuksköterska som föreläser illustrerar med en leanprocess som resulterade i att det numera är lättare att hitta ficklampan när läkaren på hennes avdelning behöver undersöka en patient i halsen. När jag frågar om de har lean-arbetat med väsentligare problem, som bristerna i de IT-system vi dagligen konfronteras med, svarar hon »Nej, det är för svårt«.

• Vi beordras till 90 minuter långa föreläsningar om »arbetssättet lean«.

• Alla läkare, sköterskor, undersköterskor, läkarsekreterare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter från min avdelning beordras till ett tvådagars lean-spel i internatform. Etc etc.

Detta sker utan att det presenteras en kostnadsberäkning för alla dessa möten, än mindre några planer på effektivitetsutvärdering, vilket är en självklarhet när vi vill introducera nya medicinska metoder.

För att undvika missförstånd: jag är fullt medveten om behovet av fortlöpande förbättringsarbete med fokus på att skapa värde för patienterna, undvika slöseri av alla former etc. Det är också så vi arbetar; vår stroketrombolyskedja kan illustrera: på några år har »door-to-needle«-tiden minskat från 60–120 minuter till 25–45. Vi har fortlöpande analyserat kedjan SOS–ambulans–akuten–röntgen–strokeenheten, identifierat tidsförluster och vidtagit åtgärder. Vi har på vår avdelning ända sedan 1980-talet varje vecka ett »arbetsmöte« där representanter från alla yrkeskategorier dels ventilerar uppkomna förbättrings- och utvecklingsförslag, dels ventilerar problem och diskuterar lösningsalternativ. Det är ett naturligt förbättringsarbete som de flesta människor intuitivt driver i en tillåtande arbetsmiljö, där ledningen vågar lita på medarbetarnas kompetens, motivation och kreativitet.

Detta arbetssätt har av olika konsultföretag (det ligger mycket pengar i organisationskunskap och administrativa processer) getts olika namn, till exempel processtyrning, värdekompasser, balanserade styrkort, PGSA, Six Sigma, fiskbensdiagram och offensiv verksamhetsutveckling. Inga av dessa har dock lyckats skapa samma hallelujastämning som lean, och aldrig har så stora resurser satsas som med lean. Resurser som hade kunnat ägnas åt vårdinsatser går åt till ett lean-arbete som är skapat för industrin, inte sjukvården.

Lean tillämpas i sjukvården inom enskilda små enheter trots att modellen är avsedd för övergripande industriprocesser. Ta till exempel endokrinologin i Skaraborg: vi har svårt att sköta den på grund av brist på endokrinologer, två specialister på deltid. På Sahlgrenska universitetssjukhuset, med samma arbetsgivare (Västra Götalandsregionen) och ett cirka dubbelt så stort upptagningsområde, finns ett 20-tal endokrinologer på sex kliniska tjänster. Industri-lean hade självklart allokerat resurserna utifrån de faktiska behoven och omfördelat dessa, men sjukvården har inte samma spelregler.

Ett annat exempel är problemet med små sjukhus med otillräckligt patientunderlag samtidigt som större sjukhus brottas med ständiga överbeläggningar. Hade industrin haft problem av liknande art skulle man, i enlighet med lean, lägga ned de små sjukhusen och koncentrera vården till de större. Den politiska verkligheten kan dock utesluta en sådan lösning hur rationell den än vore ur ett lean-perspektiv.

Ibland är orsaken till ineffektivitet i vår verksamhet att medarbetare i ledande positioner saknar social kompetens och/eller prioriterar sin fritid, sin forskning eller sitt extraknäck i förhållande till sitt kliniska arbete. Inom industrin skulle sådana medarbetare, efter en enkel lean-analys, ha ersatts av för uppgiften bättre lämpade personer med hjälp av attraktiva, t ex ekonomiska, lockbeten. Detta är som bekant inte möjligt i vår sjukvård.

Magnus Lord, själv lean-konsult och tidigare strategichef på sjukhuset i Lund, säger i en intervju i Läkartidningen 15/2010 (sidorna 964-6) att »Vi vet att lean fungerar, helt enkelt för att vi mäter resultaten«. Men, som Albert Einstein sade, det är inte allt som kan räknas som räknas, och inte allt som räknas som kan räknas.

Vårdens många »mjuka« och kvalitativa sidor låter sig inte datafångas och riskerar att trängas ut av ett förbättringsarbete som fokuserar på det som är lätt att mäta. Man förbättringsarbetar till exempel med syftet att öka andelen Waranbehandlade patienter som ligger i terapeutiskt intervall, men bortser helt från huruvida patienterna behandlas på rätt indikation. Terapeutiska Waranvärden skapar ju inget värde för patienten om själva indikationen för behandlingen är inkorrekt.

Eller ta patienten som söker akutmottagningen med bröst-smärtor och där jag med en EKG-granskning, ett blodprov och en översiktlig kroppsundersökning snabbt kan utesluta hjärtinfarkt. Skickar jag då hem patienten efter denna snabba bedömning blir det plus i akutens lean-statistik där det enda vi mäter är väntetider. Utövar jag i stället god läkekonst, låter patienten berätta hela sjukhistorien, gör en grundlig kroppsundersökning och tar mig tid att förklara hur psykiska påfrestningar kan ge kroppsliga symtom som t ex bröstsmärtor tar besöket längre tid och ger minuspoäng.

En Googlesökning på »lean + sjukhus« ger 40 400 träffar, med konsultföretagen högst upp på listan, berikande sig själva och plågande oss andra med denna modefluga. De oftast presenterade positiva resultaten består av tidsvinster och kortade väntetider eller tidslinjer (för till exempel patienten med bröstsmärtor …). Sedan följer anekdoter om nöjdare patienter och personal.

Det finns knappast några artiklar med stark vetenskapligt påvisad positiv effekt, och jag hittar inga förbättringsarbeten för »clinical excellence« eller läkekonst, två grundförutsättningar för god sjukvård.

Allt styrs utifrån av smarta lean-konsulter som påstår att ökad effektivitet kan lösa sjukvårdens problem. Ingen effektivisering i världen kommer dock att råda bot på det största problemet, att sjukvårdens möjligheter och befolkningens behov ökar snabbare än den ekonomiska tillväxten. Det vore bättre om sjukvårdens beslutsfattare tog itu med detta problem och överlämnade förbättringsarbetet till oss som dagligen arbetar med de sjuka och vars möjlighet att vårda dem minskar när vi tvingas lägga ner resurser på leanmarknaden.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
Det finns 10 kommentarer till denna artikel:
Datum Inläggets rubrik
2010-06-08 Förbättring
2010-06-08 Klockrent om vad som är grundorsaken ...
2010-06-08 Effektiviseringskonsultraseriet
2010-06-09 Bilindustri
2010-06-09 Bra förändringsarbete passar all verksamhet
2010-06-09 Eric Bertholds analys av LEAN är mycket tänkvärd
2010-06-10 Leankonsulter
2010-06-10 Sunt førnuft satt i system
2010-06-10 Bra kommentar!
2010-06-11 Jodå, lean passar lika bra i sjukvården som inom vilken verksamhet som helst!