© LÄKARTIDNINGEN

2010-11-19 nummer 47 - Läs artikeln som PDF - Skriv ut
Det finns 4 kommentarer till denna artikel. Läs kommentarer!
DEBATT OCH BREV

Manlig omskärelse – ingen »quick fix« mot HIV i Afrika


Yngve Hofvander
professor emeritus, tidigare chef, Internationell barnhälsovård, Uppsala universitet
Yngve.Hofvander@kbh.uu.se

WHO uttrycker sig mycket försiktigt beträffande omskärelsens roll i HIV-preventionen. För svensk del vore det nog svårt att få gehör för en omskärelsekampanj i den globala solidaritetens tecken. Låt oss i stället motverka småbarnsomskärelse i barnkonventionens anda.

o Anna Thorson och medarbetare har skrivit en artikel om omskärelse och HIV i Afrika, vilken utmynnar i rekommendation om allmän omskärelse av män och pojkar i högriskområden [1]. De ­argumenterar för finansiellt bistånd för detta, eventuellt taget från andra vårdinsatser. De argumenterar också för att manlig omskärelse (på klinik) i Sverige är motiverad av kulturella eller religiösa skäl.

Om detta finns mycket att säga, bl a följande.

Argumenten för omskärelse har hittills haft sin rot i religiös judisk och muslimsk tradition, i föregivna medicins­ka fördelar eller »like father, like son» (USA), eller påverkan från USA:s militära mönster (Sydkorea) eller som en manbarhetsrit (Afrika).

Argumenten emot har också haft stor styrka. Ingreppets relevans har starkt ifrågasatts, bl a sedan det ideligen uppenbarats att komplikationsfrekvensen inte är låg. Flera hundra dödsfall och penisamputationer har regi­strerats de senaste åren bara i Sydafrika [2], och komplikationer inklusive dödsfall även efter läkaringrepp har setts också i Sverige [3].

Omskärelse av små barn har speciellt fördömts då barnet inte har möjlighet att säga nej och ingreppet därmed kan anses strida mot FN:s barnkonvention.

För närvarande är drygt 30 miljoner människor i världen HIV-smittade, med en stark övervikt för länder i södra och västra Afrika (22 miljoner) [4]. Årligen dör omkring 2 miljoner och smittas ungefär lika många, kvinnor och män ungefär lika. Som jäm­förelse: den globala »under 5 mortality rate« är för närvarande omkring 9 miljoner årligen – till stor del på grund av brist på enkla och billiga insatser, medan mödradödligheten i Afrika söder om ­Sahara är nästan 1 000 per 100 000 födslar [5].

Med andra ord är mortaliteten i aids bara 1/4 av mortaliteten bland små barn och mödrar, men det medicinska och massmediala intresset är intensivt fokuserat på HIV. För att inte tala om vilka enorma ekonomiska och forskningsmässiga resurser som ställs till förfogande!

Anna Thorsons och medarbetares exposé och argumentation tar sin utgångspunkt i tre ofta omskrivna studier i vSydafrika, Kenya och Uganda från 2005–2007 [6-8], i vilka man funnit en halvering av risken att smittas av HIV för omskurna män jämfört med kontroller. De absoluta siffrorna är inte stora men når vederbörlig statistisk signifikans. Det har inte hindrat att många tiotal av dem som omskurits som ett led i studierna blivit smittade och därmed fört smittan vidare till partner och barn.

Många metodologiska och inte minst etiska invändningar har rests mot dessa studier, som på något sätt har kommit att bli ledstjärnor för beslut som börjar fattas av såväl det lokala som det internationella samhället.

Man har dessutom ifrågasatt att resursstarka prestigeinstitutioner i USA och Europa utför dessa medicinska ­experiment på afrikaner i Afrika (och får stor uppmärksamhet och berömmelse för det!) och inte hemma hos sig.

Rent cyniskt tycker jag det är att studierna så ensidigt fokuserar på männen – något som Thorson et al knappast alls berör. Det är visserligen männens epidemi – de är otrogna, de besöker bordeller, de smittas och för smittan ­vidare i samhället. Men i de nämnda studierna diskuteras inte alls hur och hos vem männen (totalt ingick över 11 000 i de tre nämnda studierna) fick sin smitta. Under de studerade två åren måste det ha rört sig om tusentals samlag. Med vilka? Hur identifierades dessa kvinnor, och hur togs de – och deras barn – om hand (enligt regeln »no survey without service«)?

En färsk studie från Uganda [9] berör mig särskilt illa

(men nämns bara en passant i Thorsons et al:s artikel). HIV-positiva män rekryterades, av vilka hälften omskars och hälften förblev intakta. Till dessa rekryterades 163 av ­deras HIV-negativa partner – dessa senare försäkrades om att effekten av omskärelse var okänd! Detta trots att man i en omfattande studie två år tidigare [8, 9] i samma område konkluderat att »circumcision can be recommended for HIV prevention in men«! Studien avbröts vissserligen i förtid, men då hade redan 25 partner blivit smittade och därmed i praktiken dödsdömda. Dubbelt så många partner smittades av de omskurna männen som av de intakta!

Trots angivna noggranna instruktioner hade mindre än hälften av männen använt kondom regelbundet, och ­uppenbarligen hade den omskurna gruppen inlett sexuell aktivitet tidigt efter omskärelsen. Sex veckors sårläkningsabstinens krävs – men hur många skulle lyda de råden om/när miljontals unga män skulle bli föremål för omskärelse?

En hel rad störfaktorer (confounding factors) och artificiella inslag i metodologin gör att studieresultaten [6-8] bör evalueras med stor försiktighet och att man inte utan vidare ska falla för studiernas statistiska elokvens.

Thorson et al ska emellertid ha erkännande för att de påpekat skillnaden mellan biologisk effekt och »community effectiveness«. Den förra har ju närmast akademiskt intresse medan den senare är den som ska möta verkligheten. Vad händer i fält? Och vad sker efter de två studie­åren? Hur blir det med andra ord med »riskkompensationen«? Spåren efter den traditionella omskärelsen i Afrika är förskräckande, även sedan omskärarna genomgått en »kirurgisk« snabbkurs.

Jag har själv sett (i African Medical and Research Foundations studier i Kenya) skrämmande exempel på kvinnornas totala utsatthet – utsatta som de var för biffiga långtradarchaufförer som stannade till vid kaféerna längs de stora vägarna i Kenya. Flickorna där hade ingen chans att börja diskutera om männen var omskurna eller inte eller kräva att de skulle använda kondom. Eller på Harares universitetssjukhus: två–tre mammor, med barn, i varje säng, alla aidssjuka, smittade av otrogna män som i sin tur smittats på bordell. Kvinnorna vågade inte berätta för männen om sin sjukdom av rädsla för att bli utkastade hemifrån.

Efter mycken vånda rekommenderar nu WHO [10] att omskärelse ska övervägas (be considered) som en del av ett omfattande HIV-preventivt program, med prioritet i de områden där HIV-prevalensen överstiger 15 procent. Samtidigt rekommenderas att manlig och kvinnlig kondom används regelbundet, liksom senarelagd sexdebut, minskat antal partner och avhållsamhet 6 veckor efter eventuell omskärelse.

WHO uttrycker sig som synes mycket försiktigt beträffande omskärelsens andel i preventionen. Omskärelse är ingen »quick fix« mot HIV-smitta.

Thorson et al argumenterar nu, trots osäker »community effectiveness«, för omskärelse allmänt i befolkningar med hög risk, dvs i praktiskt taget hela sub-Sahara (manlig ­population nästan 400 miljoner), medan däremot lågrisk­länder (under 1 procents prevalens) som Sverige kan undantas! Icke desto mindre anser författarna att manlig omskärelse i Sverige av »religiösa eller kulturella« skäl ­»måste … diskuteras utifrån ett globalt perspektiv ... eftersom effekten mot HIV-smitta tillsammans med sambandet mellan den svenska och den globala HIV-epidemin är tillräckliga motiverande medicinska skäl«.Detta sista är en mycket egendomlig konklusion – vi har ju ingen svensk HIV-epidemi!

För ett år sedan utfärdade Sveriges Kommuner och landsting en tydlig rekommendation om att alla landsting skulle erbjuda omskärelse. Emellertid har det visat sig att nästan 1/3 av dessa har vägrat [H Knutsson, SKL, pers medd; oktober 2010]. Det vore nog svårt att få något gensvar för en svensk omskärelsekampanj som skulle ske i den globala solidaritetens tecken.

Låt oss i stället motverka småbarnsomskärelse för dess egen skull i barnkonventionens anda.

*

 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Referenser:
 1. Thorson A, Ragnarsson A, Rosling H, Ekström AM. Manlig omskärelse minskar HIV-spridning. Halverar risken för smitta från kvinna till man. Läkartidningen. 2010; 107:2881-3.

 2. Säll O. Omskärelse dödar pojkar i Sydafrika. Svenska Dagbladet. 3 juli 2010.

 3. Hofvander Y. Förslaget till omskärelse av pojkar – vart tog barnets rätt vägen? Läkartidningen. 2008; 105:58-9.

 4. Kallings LO. The first postmodern pandemic. 25 years of HIV/AIDS. J Intern Med. 2008;263:218-43.

 5. The state of the world’s children. New York: UNICEF; 2008.

 6. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, ­Puren A. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med. 2005;2(11):e298.

 7. Bailey RC, Moses S, Parker CB, Agot K, Maclean I, Krieger JN, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet. 2007;369:643-56.

 8. Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, Makumbi F, Watya S, Nalugoda F, et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet. 2007;369(9562):657-66.

 9. Wawer MJ, Makumbi F, Kigozi G, Serwadda D, Watya S, Nalugoda F, et al. Circumcision in HIV-infected men and its effect on HIV transmission to female partners in Rakai, Uganda: a randomised controlled trial. Lancet. 2009;374:229-37.

10. WHO. Priority interventions. HIV/AIDS prevention, treatment and care in the health sector. Geneva: WHO; 2009.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
Det finns 4 kommentarer till denna artikel:
Datum Inläggets rubrik
2010-11-19 Hofvander har rätt. Ändra lagen!
2010-11-19 Instämmer. Upprop!
2010-11-21 Öva er i vetenskaplig analys genom att läsa Hofvanders inlägg!
2010-11-21 Bra Hofvander!