© LÄKARTIDNINGEN

2011-02-15 nummer 7 - Läs artikeln som PDF - Skriv ut
Det finns 2 kommentarer till denna artikel. Läs kommentarer!
MEDICINSK KOMMENTAR

Men ännu för tidigt ordinera choklad som behandling

Flavanoler, kakao och choklad påverkar hjärt–kärlsystemet


Isak Lindstedt, specialistläkare, Hjortens vårdcentral, Trollhättan
isak.lindstedt@achima.se

Peter M Nilsson, professor, överläkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö


Sammanfattat

Intresset för choklad, kakao och flavanoler och deras kardiovaskulära effekter har ökat kraftigt de senaste åren.

Epidemiologiska undersökningar har påvisat ett inverst förhållande mellan chokladkonsumtion och kardiovaskulär risk.

Experimentella studier och interventionsstudier tyder på att flavanolrik kakao och choklad har en biologisk potential för att kunna påverka kar­dio­vaskulär risk genom gynnsamma effekter på olika riskfaktorer.

Många obesvarade frågor återstår kring kakaoprodukternas nytta, och det saknas blindade placebokontrollerade interventionsstudier med lång uppföljning med kardiovaskulär morbiditet och mortalitet som effektmått.


o Intresset för choklad, kakao och polyfenoler och deras effekter på hjärt–kärlsystemet har ökat starkt inom den internationella forskningen under de senaste fem åren.

Talrika experimentella (in vitro/in vivo) studier och interventionsstudier med fokus på främst effekter på endotelfunktion, antioxidantförmåga, blodförtunning, inflammation och blodtryckssänkning har pub­licerats. Även lipid- och glukosmetabolt inriktad forskning börjar ta fart.

Dessutom har flera metaanalyser utförts på basis av dessa studier, främst när det gäller blodtryck och/eller kar­dio­vaskulär risk. Samtidigt har resultaten från flera observationsstudier pub­licerats, och me­di­cinska översiktsartiklar har belyst området.

Använt som medicin genom tiderna

Kakao har en gedigen kulturhistoria. Kakao användes i många olika syften av folkslagen i Mellanamerika för flera tusen år sedan och upptäcktes av de spans­ka sjöfararna på 1500-talet. Dessutom har kakao genom tiderna använts som medicin mot alla tänkbara symtom; mer specifikt för det kardiovaskulära området kan nämnas angina pectoris, hjärtklappning, svimning, dyspné och trötthet [1].

Mycket talar för att det är flavanoler i kakao som medierar de gynnsamma effekterna [2]. Flavanoler, som också finns i olika frukter, bönor, te och vin, är en undergrupp till flavonoider, som i sin tur är en undergrupp till polyfenolerna [3, 4].

Kunaindianernas skydd

Kunaindianer är en befolkningsgrupp som lever på San Blas-öarna utanför Panama i Latinamerika. Det intressanta med dessa människors matkultur är att de förtär mycket stora mängder kakao dagligen, ofta berikat med mycket salt.

Kunaindianerna tillhör en av de grupper i världen som förefaller vara skyddade mot åldersberoende blodtrycksstegring och njurfunktionsnedsättning, och prevalensen av hypertoni är låg. Prevalensen av kardiovaskulära sjukdomar och diabetes är också lägre än hos andra motsvarande folkgrupper på fastlandet.

Skyddet försvinner när kunaindia­nerna flyttar in till fastlandet och bosätter sig i Panama City. De har då inte tillgång till samma diet som ute på öarna [5].

Detta förhållande stärker hypotesen att konsumtion av flavanolrik kakao kan vara orsaken till den låga prevalensen hypertoni hos de kunaindianer som lever traditionellt på öarna [6].

Observationsstudier visar samband

Under de senaste fem åren har resultat från flera observationsstudier publicerats.

En kohort bestående av 470 äldre män utan kroniska sjukdomar från Zutphen, Nederländerna, studerades, och man fann ett inverst samband mellan kakaokonsumtion och blodtryck, 15 års total kardiovaskulär mortalitet samt total mortalitet [7].

I en studie från USA undersöktes 34 489 postmenopausala, kardiovaskulärt friska kvinnor. Här fann man ett gränssignifikant inverst förhållande mellan självrapporterad chokladkonsumtion och kardiovaskulär mortalitet under 16 års uppföljning [8]. I en studie från Stockholm undersöktes en kohort på 1 169 personer, som alla haft en akut hjärtinfarkt. Efter 8 års uppföljning såg man ett inverst förhållande mellan chokladkonsumtion och mortalitet i hjärtsjukdomar [9].

En kohort bestående av 19 357 tyskar från Potsdam, utan tidigare hjärtinfarkt och stroke, följdes i 8 år. Man fann ett inverst förhållande mellan chokladkonsumtion och blodtryck samt risken att insjukna i hjärtinfarkt och stroke [10].

Nyligen har ytterligare två observationsstudier publicerats om choklad och effekter på hjärtsvikt respektive kranskärlssjukdom. I den ena studerades 31 823 kvinnor från Sverige utan hjärtinfarkt eller hjärtsvikt. Efter 9 års uppföljning konstaterades att risken för att läggas in på sjukhus eller avlida i hjärtsvikt var lägre vid moderat cho­kladkonsumtion [11]. I den andra studien undersöktes 4 970 personer från USA. Man fann också här ett inverst förhållande mellan chokladkonsumtion och prevalensen av kranskärlssjukdom [12].

Hämmar trombocyterna – bland annat

Ett flertal studier har visat att kakao förbättrar endoteldysfunktion in vivo genom främst kvävemonoxid(NO)-medierad vasodilatation (förbättrad flödesmedierad dilatation) och NO-tillgängligheten in vitro [2, 3, 13].

Kakao har också trombocythämmande effekter, som kan vara både beroende och oberoende av NO. I likhet med acetylsalicylsyra har flavanoler visat förmåga att reducera uttrycket av glykoprotein IIb/IIIa. Glykoprotein IIb/IIIa är en receptor som medverkar till aktivering av trombocyterna.

Kakao kan reducera både trombocytaggregation och adhesionsförmåga in vivo och in vitro. Dessutom har flavanoler visats kunna öka den fibrinolytiska aktiviteten [14].

Flavanoler har också visats besitta antiinflammatoriska egenskaper såsom hämning av T- och B-lymfocytceller, sekretion av flera interleukiner och positiva effekter på TNF-α (tumörnekrosfaktor alfa) och TGF-b (transformerande tillväxtfaktor beta). Emellertid har även flera negativa resultat publicerats [15, 16].

Flavanolerna har även förknippats med förmåga till antioxidation [17]. Flera studier har gjorts med kakao och choklad på olika effektmått för oxidation med blandade resultat [2, 18].

Dessutom kan lipider [19] och glukosmetabolism/insulinkänslighet [20, 21] påverkas av chokladkonsumtion.

Sänker blodtrycket

Talrika studier har fokuserat på olika kakaoprodukters förmåga att sänka blodtrycket, och det är därför av värde att flera metaanalyser publicerats. I fyra metaanalyser publicerade från 2007 till 2010 fann man följande blodtryckssänkningar, som alla var statistiskt signifikanta (SBP = systoliskt blodtryck; DBP = diastoliskt blodtryck):

• SBP 4,7 ± 2,9 mm Hg / DBP 2,8 ± 2,0 mm Hg [22]

• SBP 5,88 ± 3,7 mm Hg / DBP 3,3 ± 2,5 mm Hg [3]

• SBP 3,2 ± 1,9 mm Hg / DBP 2,0 ± 1,3 mm Hg [23]

• SBP 4,5 ± 1,4 mm Hg / DBP 2,5 ± 1,4 mm Hg [24].

Få studier har inriktats på kakaointervention och intermediära effektmått på organskada såsom artärstelhet, atero­skleros, vänsterkammarhypertrofi eller mikroalbuminuri som risktillstånd för framtida kardiovaskulära händelser. I en studie fann man att friska individer med högre kakaokonsumtion uppvisade mindre artärstelhet (lägre pulsvågshastighet och augmentationsindex) än lågkonsumenter [25].

Svårt belägga orsakssamband

Livsstilsintervention intar en central plats vid alla kardiovaskulära sjukdomar, både primär- och sekundärpreventivt. De två hörnstenarna vid livsstilsintervention är fysisk aktivitet och kostomläggning. Intresset för möjligheten till behandlingsrekommendation med flavanolrika kakaoprodukter som mörk choklad har ökat de senaste åren.

Epidemiologiska förhållanden, studier av kunaindianernas matkultur och andra observationella studier har visat på ett inverst förhållande mellan cho­kladkonsumtion och kardiovaskulär risk.

Detta är lovande fynd, men de har inte i sig själva tillräckligt stark beviskraft för att man ska kunna belägga om det finns ett orsakssamband mellan chokladintag och kardiovaskulär risk. Ett flertal experimentella studier och interventionsstudier har visat att flavanolrika kakaoprodukter har positiva effekter på flera riskfaktorer. Studierna är dock överlag små och av kort duration, och evidensen är inte entydig; det finns även studier med negativa resultat.

Om blodtryckssänkningen av kakao på ca 3–5 mm Hg systoliskt är tillförlitlig är den viktig. Man har tidigare kunnat visa att en systolisk blodtryckssänkning på 3 mm Hg skulle kunna reducera den relativa risken för dödlighet i stroke med 8 procent, död i kranskärlssjukdom med 5 procent och dödligheten för alla orsaker med 4 procent [6].

Placeboeffekten kan vara betydande

En metaanalys blir dock inte bättre än vad de underliggande individuella studierna som analysen baseras på medger. Frånvaro av blindning av interventionsstudier kan ge en betydande placeboeffekt. Detta visades i en nyligen pub­licerad kritisk översikt av Egan et al som jämförde sju icke-blindade kakaostudier med sex dubbelblindade dito. Man fann att i sex av sju icke-blindade studier sänktes blodtrycket signifikant, medan man lyckades sänka det diastoliska blodtrycket signifikant i bara en av de sex dubbelblindade studierna [26].

Få studier har undersökt om kakao har effekter på organskada som artärstelhet och ateroskleros, och det saknas fortfarande välgjorda placebokontrollerade interventionsstudier med lång uppföljning och med kardiovaskulär morbiditet och mortalitet som effektmått.

Flera frågor återstår

Det återstår därför ett flertal obesvarade frågor kring kakaoprodukternas nytta, frågor som ofta tar utgångspunkt i produkternas sammansättning (kvalitet) och mängd (kvantitet).

Två centrala frågor att besvara blir därför: Vilken är den verksamma komponenten och vad ska egentligen studeras: flavanolerna i sig, kakaon eller den sammansatta chokladprodukten? Dessutom: Föreligger det ett dos–responsförhållande?

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Referenser
1. Dillinger TL, Barriga T, Escárcega S, Jimenez M, Lowe DS, Grivetti LE. Food of the gods: cure for humanity? A cultural history of the medicinal and ritual use of chocolate. J Nutr 2000; 130: 2057-2072.

2. Engler MB, Engler MM. The emerging role of flavonoid-rich cocoa and chocolate in cardiovascular health and disease. Nutr Rev. 2006;64:109-18.

3. Hooper L, Kroon PA, Rimm EB, Cohn JS, Harvey I, Le Cornu KA, et al. Flavonoids, flavonoid-rich foods, and cardiovascular risk: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2008;88:38-50.

4. Heiss C, Keen CL, Kelm M. Flavanols and cardiovascular disease prevention. Eur Heart J 2010; 31: 2583-92.

5. Bayard V, Chamorro F, Motta J, Hollenberg NK. Does flavanol intake influence mortality from nitric oxide-dependent processes? Ischemic heart disease, stroke, diabetes mellitus and cancer in Panama. Int J Med Sci. 2007;4:53-8.

6. Grassi D, Desideri G, Ferri C. Blood pressure and cardiovascular risk: what about cocoa and chocolate? Arch Biochem Biofys. 2010;501:112-5.

7. Buijsse B, Feskens EJ, Kok FJ, Kromhout D. Cocoa intake, blood pressure, and cardiovascular mortality: the Zutphen Elderly Study. Arch Intern Med. 2006;166:411-7.

8. Mink PJ, Scrafford CG, Barraj LM, Harnack L, Hong C-P, Nettleton JA et al. Flavonoid intake and cardiovascular disease mortality: a prospective study in postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2007; 85: 895-909.

9. Janszky I, Mukamal KJ, Ljung R, Ahnve S, Ahlbom A, Hallqvist J. Chocolate consumption and mortality following a first acute myocardial infarction: the Stockholm Heart Epidemiology Program. J Intern Med 2009; 266: 248-257.

10. Buijsse B, Weikert C, Drogan D, Bergmann M, Boeing H. Chocolate consumption in relation to blood pressure and risk of cardiovascular disease in German adults. Eur Heart J 2010; 31: 1616-23.

11. Mostofsky E, Levitan EB, Wolk A, Mittleman MA. Chocolate intake and incidence of heart failure: a population-based prospective study of middle-aged and elderly women. Circ Heart Fail 2010; 3: 612-6.

12. Djoussé L, Hopkins PN, North KE, Pankow JS, Arnett DK, Ellison RC. Chocolate consumption is inversely associated with prevalent coronary heart disease: The National Heart, Lung, and Blood Institute Family Heart Study. Clin Nutr 2010 [Epub ahead of print].

13. Corti R, Flammer AJ, Hollenberg NK, Lüscher TF. Cocoa and cardiovascular health. Circulation 2009; 119: 1433-1441.

14. Pearson DA, Holt RR, ReinD, Paglieroni T, Schmitz HH, Keen CL. Flavanols and platelet reactivity. Clin Dev Immunol 2005; 12: 1-9.

15. Selmi C, Cocchi CA, Lanfredini M, Keen CL, Gershwin ME. Chocolate at heart: the anti-inflammatory impact of cocoa flavanols. Mol Nutr Food Res 2008; 52: 1340-1348.

16. Lippi G, Franchini M, Montagnana M, Favaloro EJ, Guidi GC, Targher G. Dark chocolate: consumption for pleasure or therapy? J Thromb Thrombolysis 2009; 28: 482-488.

17. Grassi D, Desideri G, Ferri C. Flavonoids: antioxidants against atherosclerosis. Nutrients 2010; 2: 889-902.

18. Scheid L, Reusch A, Stehle P, Ellinger S. Antioxidant effects of cocoa and cocoa products ex vivo and in vivo: is there evidence from controlled intervention studies? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13: 737-42.

19. Jia L, Liu X, Bai YY, Li SH, Sun K, He C, et al. Short-term effect of cocoa product consumption on lipid profile: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2010; 92: 218-25.

20. Hanhineva K, Törrönen R, Bondia-Pons I, Pekkinen J, Kolehmainen M, Mykkänen H, et al. Impact of dietary polyphenols on carbohydrate metabolism. Int J Mol Sci 2010; 11: 1365-1402.

21. Grassi D, Desideri G, Necozione S, Lippi C, Casale R, Properzi G, et al. Blood pressure is reduced and insulin sensitivity increased in glucose-intolerant, hypertensiv subjects after 15 days of consuming high-polyphenol dark chocolate. J Nutr 2008; 138: 1671-1676.

22. Taubert D, Roesen R, Schömig E. Effect of cocoa and tea intake on blood pressure. Arch Intern Med 2007; 167: 626-634.

23. Ried K, Sullivan T, Fakler P, Frank OR, Stocks NP. Does chocolate reduce blood pressure? A meta-analysis. BMC Medicine 2010; 8: 39.

24. Desch S, Schmidt J, Kobler D, Sonnabend M, Eitel I, Sareban M, et al. Effect of cocoa products on blood pressure: systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens 2010; 23: 97-103.

25. Vlachopoulos CV, Alexopoulos NA, Aznaouridis KA, Ioakeimidis NC, Dima IA, Dagre A, et al. Relation of habitual cocoa consumption to aortic stiffness and wave reflections, and to central hemodynamics in healthy individuals. Am J Cardiol 2007; 99: 1473-1475.

26. Egan BM, Laken MA, Donovan JL, Woolson RF. Does dark chocolate have a role in the prevention and management of hypertension? Commentary on the evidence. Hypertension 2010; 55: 1289-1295.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
Det finns 2 kommentarer till denna artikel:
Datum Inläggets rubrik
2011-02-21 Älskar; älskar inte – choklad?!
2011-03-17 Xocai – en bluff?