© LÄKARTIDNINGEN

2011-04-19 nummer 16 - Läs artikeln som PDF - Skriv ut
Det finns 3 kommentarer till denna artikel. Läs kommentarer!
KLINIK OCH VETENSKAP

Fall av human oftalmomyiasis från Dalarna och sydöstra Finland redovisas

Larver av nässtyngfluga i ögat – ovanligt men allvarligt problem


Thomas G T Jaenson, professor, Medicinsk entomologi, Evolutionsbiologiskt centrum, Uppsala universitet
thomas.jaenson@ebc.uu.se


Sammanfattat

Larver av älgens nässtyngfluga, Cephenemyia ulrichii, finns som parasiter i svenska älgar.

Flughonan sprutar vanligtvis in sina larver i älgens näsborrar, men i sällsynta fall sprutar hon »av misstag« in larverna i en människas öga.

Ett humanfall av Cephenemyia-infektion från Dalarna och tre liknande, tidigare pub­licerade fall från Finland redovisas här.


o Malin Hallgren ger en mycket värdefull beskrivning (Fakta 1) av ett ovanligt men potentiellt allvarligt medicinskt problem, nämligen »angrepp« av älgens nässtyng, Cephenemyia ulri­chii, med åtföljande oftalmomyiasis. Ytterligare en målande beskrivning av ett »dramatiskt möte« med denna styngfluga gjordes nyligen av Håkan Gustafson [1].

Larverna till C ulrichii utvecklas nästan enbart i näshålor och svalg hos älg [2-3], men fullbildade larver har även påträffats i rådjur [4]. Human oftalmomyiasis, dvs infektion med fluglarver i ett eller båda ögonen hos människa, kan orsakas av många olika arter av styngflugor, oestrider [2, 3]. Det finns åtminstone tre tidigare rapporter från Norden om human oftalmomyiasis där orsaken sannolikt är C ulrichii [4, 5].

Parasiter i älg och andra hjortdjur

De vuxna flugorna av C ulrichii har en kroppslängd på 16–18 mm. De påminner till utseendet om humlor med tät behåring i gult, svart och vitt. De flyger i soligt väder under juli–september, har reducerade mundelar och intar ingen föda [2]. Nässtynghonan lägger inte ägg, utan dessa kläcks inne i honan, varefter hon sprutar ut de små förstastadielarverna mot näsborrarna på en älg. Vanligtvis söker sig larverna först in i näshålan och utvecklas där till det andra stadiet. Därefter kryper de ner i svalget, där de utvecklas till det sista, tredje stadiet [3]. De fullbildade, ca 4 cm långa larverna nyses tillsammans med blodblandat slem ut under våren och försommaren och förpuppar sig i marken. Kraftiga infektioner med fler än hundra nässtynglarver i en älg är inte är ovanligt. De kan medföra kraftigt försämrad kondition och hög dödlighet, speciellt bland unga älgar [2-3]. M Valtonen [5] fann C ulrichii-larver i samtliga 25 älgar som blivit trafikdödade från mitten av april till juni 1971 i Finland.

I ett globalt perspektiv är det fårstynget Oestrus ovis som oftast orsakar human oftalmomyiasis [2, 3]. Fårstynget är nu så gott som försvunnet från Sverige men är vanligt i sydligare regioner, bl a i Medelhavsområdet. I renskötselområden på norra halvklotet orsakar renstynget Hypoderma tarandi stundom human intern oftalmomyiasis. Detta beskrevs nyligen i Läkartidningen [6]. Renflugan, även kallad renens nässtyng, C trompe, är en annan flugart vars larver, liksom renstyngets larver, är vanliga parasiter i renar i Sverige. Larverna av renflugan lever i renens näshåla och svalg men kan ibland påträffas i renens ögon [3].

I Europa finns fyra Cephenemyia-arter (näs- eller svalgstyng). De är värdspecifika parasiter i hjortdjur: C trompe hos ren, C ulrichii hos älg (Figur 1), C stimulator hos rådjur (Figur 2) och C auribarbis hos kronhjort. Endast de båda förstnämnda arterna är rapporterade från Sverige [7-9]. De flesta fynd av C ulrichii är från landets norra och mellersta delar [1, 7-9]. De sydligaste svenska fyndlokalerna ligger i Södermanland [1, 8] och Småland (se nedan). Rådjurets nässtyng C stimulator är närmast påvisad i Danmark [10] men finns kanske även i södra Sverige.

Svenska fynd

C ulrichii förekommer inom älgens utbredningsområde, förutom i Fennoskandien i Polen, Baltikum och Ryssland till östra Sibirien [2]. Zumpt anmärker år 1965 om C ulrichii att arten är vanlig inom större delen av älgens palearktiska utbredningsområde men att inga fynd, märkligt nog, föreligger från Skandinavien [2]. De första svenska fynden på den skandinaviska halvön härrör från älgar i Norrland 1979–1986 [7] och från nordöstligaste Norge år 1987 [11]. Därefter påträffades arten i Uppland 1994 och senare även i Södermanland [1, 8].

Förra året inrapporterades de sydligaste svenska fynden av arten, samtliga från Småland. Ett av dessa var en nässtynghona som »hovrade« framför näsan på en människa den 3 september 2010 i Nymåla, Ökna församling (observationen inrapporterad av Niklas Johansson, Jönköping till Artportalen, Artdatabanken, SLU). De andra fynden gäller C ulrichii-larver, dels i en skjuten älgko, dels i en självdöd älgko. Djuren inkom till Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA) i december från Ingatorp nära Eksjö respektive i februari från Hökahult söder om Alvesta [pers medd, Jan Chirico, SVA].

C ulrichii kan förmodligen endast fullbildas i älg och möjligen i rådjur [2-4]. Fårstynget O ovis är nära släkt med älgens nässtyng. Larverna till båda arterna uppges orsaka liknande symtom och patologiska förändringar hos sina värddjur, får respektive älg [3]. I människan utvecklas larverna av C ulri­chii förmodligen sällan eller aldrig till det andra stadiet [2, 3], men i sällsynta fall kan larver av fårstynget O ovis fullbildas i människa och hund [3].

»Som om en gren träffat ögat«

Det finns en värdefull rapport i den finska läkarföreningens skrift Duodecim, som beskriver hur en man och en kvinna vid separata tillfällen i augusti 1981 drabbades av oftalmomy­iasis då de vistades i skogsmark i sydöstra Finland [5]. Båda personerna uppgav att de först trodde att en gren träffat ögat, därefter kändes det som om »skräp« låg kvar i ögat, och en intensiv smärta uppstod från det drabbade ögat. När mannen efter en stund inte kunde öppna ögat lämnade han skogen och åkte till närmaste vårdcentral. Med hjälp av lupp syntes på ögats främre yta 30–40 stycken, 2–3 mm stora, trådtunna, vitaktiga larver med mörkt framparti av C ulrichii. Larverna satt, med sina munhakar och »krokar i bakänden«, fast i bindehinnan. Med hjälp av fuktade bomullspinnar (örontops) avlägsnades 30–40 larver [5]. Efter besöket på vårdcentralen plockade patienten i hemmet bort ytterligare 8 larver från ögat. Vid besök på ögonklinik fyra dagar senare och efter ett halvår var patienten symtomfri [5]. Beskrivningen är mycket lik den som ges av Malin Hallgren (Fakta 1).

I det andra finska fallet upptäckte patienten själv att hon fått små larver i ögat. Hon åkte då till närmaste vårdcentral, där man först droppade bedövningsmedel i ögat, varefter larverna kunde spolas bort från ögat [5]. Antagligen var det tack vare bedövningsmedlet som larverna ganska enkelt, med koksaltlösning, kunde spolas ut ur ögat.

Ett tredje fall av oftalmomyiasis beskrevs av Sakari Jokiranta och Sauli Laaksonen: »En kvinna plockade skogsbär i östra Finland och plötsligt fick hon en stor fluga i ett öga med kraftig irritation som följd. De små larver som senare avlägsnades från ögat identifierades som troligen tillhörande C ulri­chii« [4].

Flughonans feltolkning

Beskrivningen som följer gäller fårstynglarver i människa, men förloppet torde vara mycket likartat när C ulrichii-larver kommer in i människan [3]. När den gravida nässtynghonan »står stilla« (dvs »hovrar«) i luften endast några centimeter framför nosen på värddjuret försöker hon uppenbarligen spruta in larverna i djurets näsborrar – vilka pekar framåt mot flugan. När flughonan misstolkar en människa som ett lämpligt värddjur, feltolkar hon troligen även människans ögon, som är framåtriktade, som värddjurets näsborrar. De »normala« värddjurens näsborrar är ju framåtriktade, liksom människans ögon. Människans näsborrar är däremot nedåtriktade och är därför knappast synliga för flughonan.

De unga larverna, som just träffat en människas öga – det är ovanligt att larver hamnar i båda ögonen – orsakar en akut konjunktivit med sveda eller brännande värk, kraftigt tårflöde och ljusskygghet. Larverna fastnar eller fäster sig ofta i korneas/konjunktivas epitel eller innanför det övre ögonlocket; en inflammation uppkommer med kärlvidgning och ödem i konjunktiva, kornea och ögonlock [12]. Oftast försvinner symtomen inom några dagar [3]. Om larverna inte försvinner eller avlägsnas uppstår så småningom en inre inflammation i ögat med värk. Eventuellt kan lokal nekros i vävnaden och sekundärinfektion tillstöta [12]. Om någon av larverna skulle penetrera in i ögat, vilket i sällsynta fall har skett sedan fårstynglarver hamnat på konjunktiva/kornea, blir skadorna naturligtvis allvarliga [2, 3].

I stället för att hamna i ett öga kan en del larver i stället landa i näsborrarna eller på läpparna och i munnen med irritation, rinit och nysningar eller hosta som följd. Därefter söker sig larverna ner mot svalget eller upp i näshålan, där de livnär sig på slem och blod. Slemhinnorna svullnar, och det uppstår svårigheter att svälja samt kraftig smärta och blödningar från svalg och/eller nässlemhinna [3].

Behandlingsråd

Det kan inte uteslutas att C ulrichii i mycket sällsynta fall, liksom fårstynget, skulle kunna utvecklas vidare efter första larvstadiet och då orsaka allvarliga skador i människan. Det torde vara betydelsefullt att läkare och annan sjukvårdspersonal känner till att människor som under den varmare delen av året vistats i den svenska naturen och där plötsligt drabbats av sveda och värk i ett eller båda ögonen och/eller i näsan kan ha drabbats av larver av nässtyng.

Fluglarver som hamnat på kornea/konjunktiva, i konjunktivalsäcken eller under det övre ögonlocket kan avlägsnas som andra främmande kroppar, dvs bedöva med tetrakain ögondroppar, evertera det övre ögonlocket, använd bomullstops för att avlägsna larverna, skölj rikligt med fysiologisk koksaltlösning och applicera slutligen kloramfenikol ögonsalva [12]. Men ibland klarar patienten tydligen själv av att avlägsna larverna!

Råd till skogsvandrare

Slutligen ett råd till skogsvandrare under sommaren: Om en humleliknande insekt »verkar nyfiken och plötsligt står stilla i luften« några centimeter eller decimeter framför ditt ansikte så bör du omedelbart vifta bort insekten – annars finns risk att den sprutar ut små larver mot ett av dina ögon.

*

 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

*

Lektor Isabella Fröjdman, Helsingfors universitet, har översatt referens 5 från finska till svenska. Dr Ingemar Struwe, Eskilstuna, har bistått med uppgifter om fynd av C ulrichii och flugans beteende vid värddjuret och docent Jan Chirico, SVA, Uppsala, med fynduppgifter om larver av C ulrichii i älgar från Småland. Hans Ahnlund, Gnesta, och Ondrej Zicha, <http://www.biolib.cz/> har fotograferat C ulrichii respektive C cf stimulator.



Last autumn a woman was “attacked” by a female bot fly, presumably a moose bot fly (Cephenemyia ulrichii) in a forest in central Sweden. The fly was hovering close to the woman’s face and suddenly ejected “several microscopic larvae” into one of her eyes. About 30 whitish larvae were removed with ear tops from the eye, but she had a persistent feeling of “creeping larvae” in the eye and nose. Later that day two more larvae were removed from the eye. Three similar, previously published cases of human external ophthalmomyiasis took place in the late summer in Finland. Prompt removal of the bot fly larvae from the infested eye appears, in general, to lead to complete and rapid recovery. Moose bot fly larvae are common parasites of moose (Alces alces) in north and central Sweden. Last year, however, C. ulrichii was on three occasions recorded for the first time from Småland, south Sweden.

Thomas GT Jaenson

Correspondence: Thomas GT Jaenson, Medicinsk entomologi, EBC, Uppsala universitet, Norbyvägen 18d, SE-752 36 Uppsala, Sweden

thomas.jaenson@ebc.uu.se



Referenser
 1. Gustafson H. Ett oförglömligt möte med älgens nässtyng, Cephenemyia ulrichii. Graphosoma. 2006;3-4 [citerad 12 dec 2010]. http://www.sormlandsentomologerna.se/dokument/Algens_nasstyng.pdf

 2. Zumpt F. Myiasis in man and animals in the Old World. London: Butterworth & Co; 1965.

 3. Anderson JR. Oestrid myiasis of humans. In: Colwell DD, Hall MJR, Scholl PJ, editors. The oestrid flies: biology, host-para­site relationships, impact and management. Wallingford, Oxfordshire, UK: CABI Publishing; 2006. p. 201-9.

 4. Nilssen AC, Isomursu M, Oksanen A. The moose throat botfly Cephenemyia ulrichii larvae (Diptera: Oestridae) found developing in roe deer (Capreolus capreolus) for the first time. Acta Vet Scand. 2008;50:14-7.

 5. Mikkola K, Silvennoinen J, Hackman W. Hirven nenäsaivartajan aiheuttama ihmisen oftalmomyiaasi [Älgens näsbroms förorsakar human oftalmomyiasis]. Duodecim. 1982;98:1022-5.

 6. Kan B, Åsen C, Åsbakk K, Jaenson TGT. Misstänkta lusägg i pojkes hår avslöjade farlig parasit. Läkartidningen. 2010;107:1694-7.

 7. Stéen M, Chirico J, Christensson D. Cephenemyia ulrichii Brauer 1862, in Swedish moose. Acta Vet. Scand. 1988;29:265-6.

 8. Viklund B, Hellqvist S, Bartsch H. Älgens nässtyng – på spridning i Sverige? Natur i Norr (Umeå). 2003;22:51-4.

 9. Andersson H. De svenska styngen. Entomol Tidskr. 1988;109:31-41.

10. Christansen M. Raadyrets svaelgbremse (Cephenomyia stimulator, Clark) i Danmark. (The roe deer noose bot fly (Cephenemyia stimulator) in Denmark). Maanedskrift for dyrlaeger. 1935;46:608-20.

11. Nilssen A, Haugerud RE. The moose nose bot fly Cephenemyia ulrichii Brauer (Diptera: Oestridae) reported in Norway for the first time. Rangifer. 1994;14:89-92.

12. Behndig A. Främmande kropp (i öga) 2010 [citerad 8 dec 2010]. http://www.netdoktorpro.se/ogon/medicinska-oversikter/frammande-kropp_1.


Figur 1. Hona av älgens nässtyng, Cephenemyia ulrichii, attraherad till och fotograferad av Hans Ahnlund, Gnesta.

Figur 2. Hona av rådjurets nässtyng Cephenemyia cf stimulator. Foto: Ondrej Zicha.



Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
Det finns 3 kommentarer till denna artikel:
Datum Inläggets rubrik
2011-04-29 Urrk
2011-05-04 Vojne
2011-06-06 Det har jeg prøvet!