© LÄKARTIDNINGEN

2013-02-05 nummer 6 - Läs artikeln som PDF - Skriv ut
KLINIK OCH VETENSKAP

ABC om Axelsmärta


Daniel Andernord, doktorand, ST-läkare, Vårdcentralen Gripen, Karlstad
daniel.andernord@liv.se
Kristian Samuelsson, med dr, ST-läkare
Jón Karlsson, professor, överläkare; de båda sistnämnda ­ortopedkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Mölndal; samtliga Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet

o Axelsmärta är vanligt. Prevalensen varierar mellan 7 och 26 procent [1]. Ungefär 1 procent av alla besök till distriktsläkare rör axelsmärta [2, 3], vilket gör det till den tredje vanligaste muskuloskeletala besöksorsaken efter rygg- och nacksmärta [4]. Förekomsten av axelsmärta varierar emellertid stort beroende på yrke, där prevalensen hos kontorsarbetare är cirka 1 procent jämfört med cirka 70 procent hos industriarbetare som arbetar med händerna ovanför axelhöjd [5]. Smärta i ­axeln är inte bara vanligt, utan det är även ett långdraget tillstånd, där hälften av de som drabbas har kvar besvären efter 1 år [4]. Hos äldre personer kvarstår besvären hos tre fjärdedelar även efter 3 år [6].

Diagnostiken vid axelsmärta är primärt klinisk, och de flesta patienter kan och ska i första hand skötas av distriktsläkare tillsammans med sjukgymnast.

Anatomi och fysiologi

Skuldrans huvudsakliga funktion är att bidra till att våra händer kan användas optimalt. Rörligheten i flera plan möjliggörs genom ledpannans (cavitas glenoidalis) grunda anatomiska utformning, vilket även får som följd att glenohumeralleds­luxation är den vanligaste typen av luxation [7, 8].

Rotatorkuffen är en funktionell enhet som består av fyra muskler med sitt ursprung på skulderbladet och infästning på överarmens ledhuvud (caput humeri). Rotatorkuffens viktigaste uppgift är att stabilisera axelleden vid rörelser genom att centrera caput humeri i cavitas glenoidalis.

Klinik och diagnostik

Man kommer långt i diagnostiken med anamnes, status och slätröntgen av axelleden. Läkare på vårdcentral bör i första hand bilda sig en uppfattning om huruvida patientens besvär kommer från rotatorkuffen (48–86 procent), glenohumeral­leden (16–22 procent) eller akro­mio­klavikularleden (4–31 procent) [3, 9].

Rotatorkuffen

Inklämningssyndrom (impingement). Inklämningssyndrom är den vanligaste orsaken till axelsmärta [3, 9] och innebär att strukturer mellan akromion och caput humeri kommer i kläm och gör ont vid rörelser i glenohumeralleden. Starka riskfaktorer för inklämningssyndrom i skulderleden är exempelvis repetitiva rörelser i skuldra och handled mer än 2 timmar per dag samt arbete med händerna ovanför axelhöjd mer än 1 timme per dag [5]. Det sistnämnda är den vanligaste orsaken hos personer över 40 år. Hos unga individer beror tillståndet oftast på glenohumeral laxitet efter tidigare trauma [7].

Patienterna söker för en ganska akut påkommen, diffus axel­smärta inklusive nattliga besvär som försvårar sömnen [9]. Den nattliga smärtan medför ofta mest besvär. Aktiv rörlighet hämmas av smärtan, medan det passiva rörelseomfånget är opåverkat.

I allmänhet används tre test för att påvisa inklämning. Hawkins–Kennedys test och Neers test, där smärtreaktion räknas som positivt testfynd, och »painful arc«-testet som innebär smärta vid cirka 80–120° aktiv abduktion med pronerad hand; detta test är dock mindre specifikt.

Hos yngre individer bör man även värdera eventuell främre glenohumeral laxitet med »apprehension«- respektive »relocation«-test. Testet anses positivt om patienten förnimmer en obehaglig känsla av subluxa­tion. Undersökaren ska då omedelbart föra humerus i riktning bakåt, varpå patientens symtom försvinner.

Ytterligare ett vanligt förekommande test avseende glenohumeral instabilitet är »sulcus sign«. Laxitet påvisas om en grop uppstår nedanför akromion. Testet är dock inte särskilt känsligt [10].

Supraspinatus. Smärta, svaghet eller att skuldran drar sig uppåt vid Jobes »empty can«-test indikerar tendinos i eller ruptur av supraspinatussenan. »Drop arm«-test innebär att patienten från full abduktion aktivt ska adducera armen. Normalt sett arbetar deltoideus- och supraspinatusmusklerna tillsammans och gör rörelsen mjuk och kontinuerlig; om armen vid 90° plötsligt och okontrollerat faller ner mot kroppen indikerar detta en ruptur av supraspinatussenan.

Infraspinatus och teres minor. Infraspinatus och teres minor utåtroterar armen, och smärta eller framför allt svaghet vid utåtrotationstest ger misstanke om påverkan på dessa muskler. En eventuell ruptur syns även ofta som en tydlig muskelhypotrofi nedanför skulderbladskammen (spina scapulae).

Subscapularis. Genom att aktivera subscapularis inåtroteras armen; funktionen testas med Gerbers »lift off«-test. Testet kan skärpas genom att rörelsen utförs mot motstånd. En partiell ruptur orsakar smärta och svaghet. Vid total ruptur kan patienten inte lyfta armen från ryggen.

Kalkaxel. Peritendinitis calcarea (kalkaxel) är ett vanligt tillstånd, som ofta debuterar med snabbt insättande, svåra axelsmärtor och palpationsömhet på framsidan av axeln strax under akro­mion. Den typiska patienten är 30–50 år; kvinnor drabbas oftare än män [11]. Orsaken är okänd, men man vet att förkalkningen nästan alltid drabbar supraspinatussenan [12, 13]. Slätröntgen visar kalkutfällning intill tuberculum majus, men det finns ingen korrelation mellan storleken av röntgenfyndet och graden av symtom [14, 15].

Glenohumeralleden

Frusen axel (frozen shoulder). Frusen axel benämns även adhesiv kapsulit och anses bero på sammanväxning (fibrotisering) och kontraktur av den glenohumerala ledkapseln. Dia­betes och hypotyreos är kända riskfaktorer [16]. Patienterna, som oftast är kvinnor i åldern 40–60 år, söker för smärta och snabbt ökande stelhet. Stelheten ökar allteftersom under flera månaders tid. Smärtan avtar därefter, medan stelheten kvarstår i upp till 1 år eller mer. Aktivt och passivt rörelseomfång, framför allt vid abduktion och utåtrotation, är påtagligt inskränkt. Slätröntgen visar normala fynd.

Till synes spontant börjar skuldran slutligen »tina upp«. Naturalförloppet varar i de flesta fall i 2 till 3 år [17], även om studier har visat att hälften av patienterna har kvarstående symtom efter 7 år [18].

Akromioklavikularleden

Akromioklavikularledsartros. Patienter med denna artros söker för vällokaliserad smärta över akro­mio­klavikularleden. Det föreligger också distinkt palpationsömhet över leden, i motsats till subakromiell inklämning, där smärtan är mer diffus. Akro­mio­klavikularledsartros kan även utlösa smärta vid horisontell adduktion av armen, »cross body«-test.

Differentialdiagnoser

Biceps longus-tendalgi. Den långa bicepssenan är anatomiskt utsatt på grund av sitt decimeterlånga förlopp från ursprunget på tuberculum supraglenoidale, genom det subakromiella utrymmet och mellan tuberculum majus och minus på framsidan av överarmen innan den övergår i muskelbuken. Patienterna beskriver smärta på framsidan av axeln, vilken kan stråla ner mot armbågen. Speeds test kan påvisa tendalgi om patienten reagerar med smärta över senan vid flektion av en fullt supinerad arm mot motstånd [22].

Glenohumeralledsartros. Artros i axeln drabbar huvudsakligen individer äldre än 60 år. Glenohumeral laxitet eller ruptur i rotatorkuffen ökar påtagligt risken [23]. Tillståndet orsakar smärta och nedsatt aktivt respektive passivt rörelseomfång. Slätröntgen kan påvisa minskad ledspalt och osteofyter på caput humeri [24].

Cervikobrakialgi och cervikal rizopati. Cervikobrakialgi och cervikal rizopati är smärttillstånd i nacke med diffus re­spektive nervrotsspecifik utstrålning. Nervrotssmärta kan provoceras med Spurlings test.

Malignitet. Skelettmetastaser sprids i 7 procent av fallen till proximala humerus [25].

Behandling

NSAID och kortisoninjektion. Tilltron till NSAID och subakromiell kortisoninjektion vid behandling av axelsmärtor är stor bland läkare i primärvården [26], och båda behandlingarna är till synes lika effektiva för att minska smärta och öka rörlighet vid inklämningssyndrom. Effekten är emellertid inte mycket bättre än placebo, och framför allt svår att bibehålla längre än 1 månad [27, 28].

Detsamma gäller frusen axel, där intraartikulära kortisoninjektioner (i glenohumeralleden) verkar vara mer effektiva än placebo för att minska smärta och öka rörelseomfång, men effekten är kortvarig [27, 29-31]. Jämfört med sjukgymnastik är behandling med kortisoninjektion mer effektiv i upp till 1 år avseende förbättring av smärta, rörlighet och funktion i armen, även om skillnaden avtar påtagligt med tiden [31-33]. Däremot finns endast begränsat stöd i litteraturen för NSAID vid frusen axel [17].

Tillgängliga systematiska litteraturöversikter kan inte ange vilket kortisonpreparat (triamcinolon, metylprednisolon, dexametason eller betametason), dosering eller injektionsställe som är bäst [27, 28, 32]. Den vanligaste biverkningen efter injektion är tillfälligt ökad smärta, vilket drabbar 10–44 procent av patienterna [29].

Sjukgymnastik. I den kliniska vardagen är sjukgymnastik en viktig del av den konservativa behandlingsregimen för att återställa rörelseomfång, minska smärta och öka funktion i skuldra och arm. Det finns i dagsläget dock endast begränsat vetenskapligt stöd för att styrka effekten av olika sjukgymnastiska åtgärder, vilket kan bero på att tillgängliga studier är av otillräcklig vetenskaplig kvalitet, med bl a små heterogena studiepopulationer och avsaknad av statistisk styrka [33-36].

Operation. Kirurgisk behandling av inklämningssyndrom med subakromiell dekompression via artroskopisk teknik har inte visat sig vara bättre än konservativ behandling vad gäller framtida skulderfunktion, smärta, livskvalitet eller förmåga att återgå till arbete. Både kirurgisk och konservativ behandling är dock bättre än placebo [4,35-38], där svenska studier med 8–11 års uppföljning efter artroskopisk subakromiell dekompression har visat mycket goda resultat vad gäller smärtsituation, rörelseförmåga och livskvalitet [39, 40].

Alternativa behandlingsmetoder. Användning av perorala steroider har studerats för behandling av frusen axel. Det finns viss evidens för att en 3-veckorsbehandling med motsvarande prednisolon 30 mg dagligen minskar smärta samt förbättrar rörelseomfång och funktion jämfört med placebo. Skillnaden kvarstår dock inte vid 6 veckors uppföljning [41]. Det vetenskapliga underlaget är i dagsläget inte tillräckligt för att avgöra om akupunktur kan användas som behandling mot axelsmärta [42].

Sjukskrivning och återgång till arbete

Det försäkringsmedicinska beslutsstödet anger att kalkaxel och inklämningssyndrom på dominant sida kan sätta ned arbetsförmågan helt i upp till 2–3 veckor. Vid frusen axel bör man tidigt överväga byte av arbetsuppgifter med tanke på tillståndets långdragna naturalförlopp. Efter operation av inklämningssyndrom på dominant sida kan arbetsförmågan vara nedsatt i mellan 3 och 12 veckor beroende på hur tungt arbetet är [43].

Tyvärr finns alltför få studier av behandling av axel­smärta och hur denna påverkar eventuell arbetsförmåga och sjukskrivning för att man ska kunna några slutsatser om optimal behandlingsmetod i syfte att minska sjukfrånvaro [44]. Tiden till återgång i full sysselsättning efter artroskopisk subakromiell dekompression är i medeltal cirka 11 veckor [45].

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Konsensus

De flesta är ense om att
• inklämningssyndrom (impingement) är den vanligaste orsaken till axelsmärta
• enskilda diagnostiska test är osäkra för att särskilja smärttillstånd i skulderleden
• konservativ behandling är förstahandsbehandling
• kortisoninjektion och NSAID är effektiv behandling på kort sikt
• det behövs diagnostiska kriterier för olika smärttillstånd i skulderleden för att underlätta klinisk handläggning och vetenskaplig forskning.

Åsikterna går isär vad gäller
• val av kortisonpreparat, dosering, injektionsställe och injektionsfrekvens
• val och effekt av sjukgymnastik
• indikationer för operation
• val av operationsmetod
• effekt av alternativa behandlingsmetoder.


REFERENSER
1. Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol. 2004;33(2):73-81.

2. Bot SD, van der Waal JM, Terwee CB, et al. Incidence and preval­ence of complaints of the neck and upper extremity in general prac­tice. Ann Rheum Dis. 2005;64(1):118-23.

3. Ostor AJ, Richards CA, Prevost AT, et al. Diagnosis and relation to general health of shoulder disorders presenting to primary care. Rheumatology (Oxford). 2005;44(6):800-5.

4. Coghlan JA, Buchbinder R, Green S, et al. Surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD005619.

5. van Rijn RM, Huisstede BM, Koes BW, et al. Associations between work-related factors and specific disorders of the shoulder – a systematic review of the literature. Scand J Work Environ Health. 2010;36(3):189-201.

6. Vecchio PC, Kavanagh RT, Hazleman BL, et al. Community survey of shoulder disorders in the elderly to assess the natural history and effects of treatment. Ann Rheum Dis. 1995;54(2):152-4.

7. Pulavarti RS, Symes TH, Rangan A. Surgical interventions for anterior shoulder instability in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD005077.

8. Ejnisman B, Andreoli CV, Soares BG, et al. Interventions for tears of the rotator cuff in adults. Coch­rane Database Syst Rev. 2004;(1):CD002758.

9. van der Windt DA, Koes BW, de Jong BA, et al. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis. 1995;54(12):959-64.

10. Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, et al. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2008;42(2):80-92; discussion 92.

11.Uhthoff HK, Loehr JW. Calcific Tendinopathy of the Rotator Cuff: Pathogenesis, Diagnosis, and Management. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Jul 1997;5(4):183-191.

12.Gosens T, Hofstee DJ. Calcifying tendinitis of the shoulder: advances in imaging and management. Current rheumatology reports. Apr 2009;11(2):129-134.

13.Speed CA, Hazleman BL. Calcific tendinitis of the shoulder. The New England journal of medicine. May 20 1999;340(20):1582-1584.

14.Maier M, Stabler A, Lienemann A, et al. Shockwave application in calcifying tendinitis of the shoulder--prediction of outcome by imaging. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2000;120(9):493-498.

15.Kircher J, Morhard M, Patzer T, Magosch P, Lichtenberg S, Habermeyer P. Do anatomic variants of the acromion shape in the frontal plane influence pain and function in calcifying tendinitis of the shoulder? Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. Feb 2012;20(2):368-372.

16.Milgrom C, Novack V, Weil Y, Jaber S, Radeva-Petrova DR, Finestone A. Risk factors for idiopathic frozen shoulder. The Israel Medical Association journal : IMAJ. May 2008;10(5):361-364.

17.Hsu JE, Anakwenze OA, Warrender WJ, Abboud JA. Current review of adhesive capsulitis. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons ... [et al.]. Apr 2011;20(3):502-514.

18.Shaffer B, Tibone JE, Kerlan RK. Frozen shoulder. A long-term follow-up. The Journal of bone and joint surgery. American volume. Jun 1992;74(5):738-746.

19.Alqunaee M, Galvin R, Fahey T. Diagnostic accuracy of clinical tests for subacromial impingement syndrome: a systematic review and meta-analysis. Archives of physical medicine and rehabilitation. Feb 2012;93(2):229-236.

20.Beaudreuil J, Nizard R, Thomas T, et al. Contribution of clinical tests to the diagnosis of rotator cuff disease: a systematic literature review. Joint, bone, spine : revue du rhumatisme. Jan 2009;76(1):15-19.

21.Hughes PC, Taylor NF, Green RA. Most clinical tests cannot accurately diagnose rotator cuff pathology: a systematic review. The Australian journal of physiotherapy. 2008;54(3):159-170.

22.Ahrens PM, Boileau P. The long head of biceps and associated tendinopathy. The Journal of bone and joint surgery. British volume. Aug 2007;89(8):1001-1009.

23.Ruckstuhl H, de Bruin ED, Stussi E, Vanwanseele B. Post-traumatic glenohumeral cartilage lesions: a systematic review. BMC musculoskeletal disorders. 2008;9:107.

24.Singh JA, Sperling J, Buchbinder R, McMaken K. Surgery for shoulder osteoarthritis. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010(10):CD008089.

25.Welch WC, Erhard R, Clyde B, Jacobs GB. Systemic malignancy presenting as neck and shoulder pain. Archives of physical medicine and rehabilitation. Aug 1994;75(8):918-920.

26.Johansson K, Oberg B, Adolfsson L, Foldevi M. A combination of systematic review and clinicians’ beliefs in interventions for subacromial pain. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. Feb 2002;52(475):145-152.

27.Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2003(1):CD004016.

28.Koester MC, Dunn WR, Kuhn JE, Spindler KP. The efficacy of subacromial corticosteroid injection in the treatment of rotator cuff disease: A systematic review. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Jan 2007;15(1):3-11.

29.Shah N, Lewis M. Shoulder adhesive capsulitis: systematic review of randomised trials using multiple corticosteroid injections. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. Aug 2007;57(541):662-667.

30.Griesser MJ, Harris JD, Campbell JE, Jones GL. Adhesive capsulitis of the shoulder: a systematic review of the effectiveness of intra-articular corticosteroid injections. The Journal of bone and joint surgery. American volume. Sep 21 2011;93(18):1727-1733.

31.Favejee MM, Huisstede BM, Koes BW. Frozen shoulder: the effectiveness of conservative and surgical interventions--systematic review. British journal of sports medicine. Jan 2011;45(1):49-56.

32.Blanchard V, Barr S, Cerisola FL. The effectiveness of corticosteroid injections compared with physiotherapeutic interventions for adhesive capsulitis: a systematic review. Physiotherapy. Jun 2010;96(2):95-107.

33.Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotherapy interventions for shoulder pain. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2003(2):CD004258.

34.Kelly SM, Wrightson PA, Meads CA. Clinical outcomes of exercise in the management of subacromial impingement syndrome: a systematic review. Clinical rehabilitation. Feb 2010;24(2):99-109.

35.Kromer TO, Tautenhahn UG, de Bie RA, Staal JB, Bastiaenen CH. Effects of physiotherapy in patients with shoulder impingement syndrome: a systematic review of the literature. Journal of rehabilitation medicine : official journal of the UEMS European Board of Physical and Rehabilitation Medicine. Nov 2009;41(11):870-880.

36.Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons ... [et al.]. Jan-Feb 2009;18(1):138-160.

37.Dorrestijn O, Stevens M, Winters JC, van der Meer K, Diercks RL. Conservative or surgical treatment for subacromial impingement syndrome? A systematic review. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons ... [et al.]. Jul-Aug 2009;18(4):652-660.

38.Gebremariam L, Hay EM, Koes BW, Huisstede BM. Effectiveness of surgical and postsurgical interventions for the subacromial impingement syndrome: a systematic review. Archives of physical medicine and rehabilitation. Nov 2011;92(11):1900-1913.

39.Hultenheim Klintberg I, Karlsson J, Svantesson U. Health-related quality of life, patient satisfaction, and physical activity 8-11 years after arthroscopic subacromial decompression. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons ... [et al.]. Jun 2011;20(4):598-608.

40.Klintberg IH, Svantesson U, Karlsson J. Long-term patient satisfaction and functional outcome 8-11 years after subacromial decompression. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. Mar 2010;18(3):394-403.

41.Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2006(4):CD006189.

42.Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Acupuncture for shoulder pain. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2005(2):CD005319.

43.Socialstyrelsen. Sjukskrivning vid skulder- och axelledsbesvär. 2010; http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/skulder-ochaxelledsbesvar.

44.Faber E, Kuiper JI, Burdorf A, Miedema HS, Verhaar JA. Treatment of impingement syndrome: a systematic review of the effects on functional limitations and return to work. Journal of occupational rehabilitation. Mar 2006;16(1):7-25.

45.Luyckx L, Luyckx T, Donceel P, Debeer P. Return to work after arthroscopic subacromial decompression. Acta orthopaedica Belgica. Dec 2011;77(6):737-742.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
Det finns inga kommentarer till denna artikel.