© LÄKARTIDNINGEN

2013-02-19 nummer 8 - Läs artikeln som PDF - Skriv ut
Det finns 3 kommentarer till denna artikel. Läs kommentarer!
DEBATT OCH BREV

Reglerna för underhållsbehandling av opiatberoende är godtyckliga och saknar stöd i forskningen


Björn Johnson
docent i socialt arbete, Malmö högskola
Bjorn.Johnson@mah.se
Bengt Svensson
professor i socialt arbete, Malmö högskola
Anders Åkesson
regionråd (Mp) med ansvar för psykiatri, Region Skåne

Endast i yttersta undantagsfall bör patienter i underhållsbehandling för opiatberoende kunna uteslutas. Det anser artikelförfattarna, som uppmanar Socialstyrelsen att ändra dagens regler.

o Uppmärksamheten kring så kallat läckage av metadon och buprenorfin från beroendevården till den illegala drogmarknaden – alltså patienter som säljer eller delar med sig av sin medicin – har fått Socialstyrelsen att ta i med hårdhandskarna mot ett antal mottagningar som arbetar med underhållsbehandling av opiatberoende. I Skåne har Socialstyrelsen gjort tillsyns­besök på tre mottagningar och i samtliga fall kritiserat att patienterna själva fått hantera sin medicin för tidigt [1]. Tillsynsavdelningen har påpekat att detta enligt gällande föreskrifter får ske först när behandlingen varit stabil i sex månader [2].

Socialstyrelsens agerande är tyvärr helt symtomatiskt för hur myndigheten brukar hantera underhållsbehandlingen. Genom detaljerade, stelbenta regler försvårar eller omöjliggör man kliniska bedömningar som utgår från individens situation. Reglerna formuleras godtyckligt och saknar stöd i internationell forskning. I stället tycks Socialstyrelsen låta sig påverkas av mediedebatter och narkotikapolitiska överväganden.

Övervakad medicinering och återkommande drogtest är åtgärder som är vanliga i början av underhållsbehandlingen eller då patienter återfaller. Åtgärderna kan då fungera som ett stöd för patienter som behöver få struktur och skapa nya rutiner i sitt liv.

Men åtgärderna kan också vara kontraproduktiva och försvåra rehabiliteringen. Patienter som yrkesarbetar, praktiserar eller studerar kan ha svårt att ta ledigt för att gå till mottagningen varje dag. Patienter som bor långt från mottagningen kan tvingas pendla flera timmar när de ska hämta sin medicin. Att tvinga dessa personer till daglig hämtning i sex månader – vardag som helgdag, även om de är drogfria – är definitivt inte någon klok strategi.

En ökad andel patienter med daglig hämtning kommer dessutom att stjäla resurser från mottagningarna, resurser som hade kunnat ägnas åt viktigare arbetsuppgifter. Ju mer tid som ägnas åt kontroll, desto mindre tid blir över åt att ge de patienter som behöver det stöd och hjälp.

Socialstyrelsens hårdare krav på mottagningarna riskerar därför att leda till en sämre vård med mindre utrymme för individanpassning och professionella bedömningar.

Läckage från underhållsbehandling är ett reellt problem som sannolikt bidragit till den ökning av metadon- och buprenorfinrelaterade dödsfall som kunnat iakttas under senare år. Det finns dock inget stöd i forskningen för att sex månaders övervakad medicinering för alla skulle minska problemen.

I stället för att satsa på politiskt attraktiva men verkningslösa kontroller borde Socialstyrelsen prioritera att minska den illegala efterfrågan på metadon och buprenorfin. En rad vetenskapliga studier tyder på att det viktigaste skälet till det illegala bruket är självmedicinering, när heroinmissbrukare försöker förhindra abstinens, avgifta sig själva eller till och med sköta sin egen underhållsbehandling [4]. Många av dem som använder läkemedlen illegalt är personer som inte klarat kraven i behandlingsprogrammen utan stängts av. Ett pågående forskningsprojekt om läckage som leds av en av oss (BJ) bekräftar dessa resultat. Projektet har tidigare presenterats i Läkartidningen [5].

Det finns två åtgärder som Socialstyrelsen kan genomföra omedelbart. För det förs­ta bör man ändra den uteslutningsparagraf i föreskrifterna som stadgar att uteslutning ska ske »om patienten har upprepade återfall i missbruk av narkotika« [2]. Ur ett medicinskt perspektiv måste risken med missbruk av alkohol eller andra droger under pågående underhållsbehandling alltid vägas mot de risker som är förenade med att avbryta behandlingen. Då de senare i allmänhet är mycket större än de förra bör utskrivning endast ske i yttersta undantagsfall.

Som uteslutningsregeln nu är formulerad anges »påtaglig medicinsk risk« som skäl för utskrivning vid alkoholmissbruk, men inte vid narkotikamissbruk. Det får därför antas vara rättsliga, politiska eller moraliska motiv som ligger bakom. Periodiskt bruk av cannabis innebär till exempel ingen medicinsk risk i kombination med metadon eller buprenorfin, men ska ändå leda till utskrivning enligt föreskrifterna. Uttrycket »upprepade« kan tolkas som allt från två återfall – vilket de facto har hänt – och uppåt. Detta ger utrymme för ett helt oacceptabelt godtycke.

För det andra borde Socialstyrelsen ta bort den så ka­lade spärregeln, som säger att patienter som blivit ofrivilligt utskrivna måste vänta minst tre månader innan de kan söka ny underhållsbehandling. Inte heller för denna märkliga regel finns något stöd, vare sig i forskning eller i praxis.

Att ersätta uteslutningsreglerna med en målsättningsparagraf som handlar om att mottagningarna bör sätta in maximala stödåtgärder för att hjälpa de patienter som har problem med återfall vore en vettig åtgärd från Socialstyrelsens sida. Ur ett läckageförebyggande perspektiv vore det betydligt mer ändamålsenligt än att tvinga skötsamma och yrkesarbetande patienter att ta sin medicin övervakat varje dag.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Referenser
 1. Socialstyrelsens dnr. 9.1-3738/2012, 9.1-15005/2012 samt 9.1-15067/2012.

 2. SOSFS 2009:27. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende.

 3. Fugelstad A, Johansson LA, Thiblin I. Allt fler dör av metadon. Läkartidningen. 2010;107:1225-8.

 4. Johnson B. Risker och sidoeffekter i läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende. Socialvetenskaplig tidskrift. 2010;17:46-66.

 5. Johnson B. Metadon och buprenorfin – attraktiva på gatan och utanför vården. Läkartidningen. 2011;108:2309-11.




Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
Det finns 3 kommentarer till denna artikel:
Datum Inläggets rubrik
2013-02-22 Vad säger mottagningarna?
2013-02-28 Tack för bra artikel!
2013-03-16 Mer samtals stöd