© LÄKARTIDNINGEN

2008-05-06 nummer 19 - Läs artikeln som PDF - Skriv ut
NYA RÖN

Kreativt nytänkande behövs i arbetet med beteendestörningar hos barn


Lars H Gustafsson
skolläkare, Rosengårds stadsdel, Malmö

o Beteendeproblem hos barn är ett vanligt bekymmer, som vållar både barnen och deras familjer ett avsevärt lidande och som dessutom medför stora kostnader för samhället. En forskargrupp i Melbourne, Australien, presenterar i BMJ resultaten från en aktuell studie, där man genom tidigt föräldrastöd till alla intresserade försökt minska risken för sådana problem. Studien är välgjord och metodologiskt intressant. Man har lagt ner avsevärd möda på att få försöksupplägg och statistisk bearbetning i enlighet med aktuell epidemiologisk praxis.

Bakgrunden till försöket är de begränsningar som finns med mer riktade insatser. Omkring 15 procent av barnen i åldersgruppen 4–17 år uppvisar beteendeproblem av olika slag. Familjestödjande behandlingsprogram riktade direkt till de drabbade har visat sig effektiva men kräver stora resurser i både tid och pengar med väl utbildad personal, och eftersom barnen är så många har samhället stora svårigheter att mobilisera de resurser som krävs.

Intresset har därför riktats mot sekundärpreventiva program, där tanken är att tidigt spåra barn med risk att utveckla beteendestörningar och så komma in med snabbt familjestöd till dessa högriskfamiljer. Också sådana insatser har visat sig framgångsrika, men den australiska forskargruppen pekar på en rad begränsningar även vid en sådan strategi. Många barn missas, eftersom åtminstone hälften av de barn som senare utvecklar beteendestörningar inte visar tidiga risksignaler.

Insatserna riktas gärna mot högriskfamiljer, som lätt kunnat identifieras även utan kostnadskrävande screening, medan man missar många andra familjer där problemen inte tycks lika stora men där de växer efter hand. Det finns också alltid en risk för stigmatisering, som kan leda till att familjer med problem undviker att delta. Det är bla på grund av detta som mer generella program riktade till alla familjer inom ett område blir så intressanta.

I den aktuella studien har ca 600 familjer deltagit. Hälften har ingått i en kontrollgrupp, som fått det vanliga stöd familjerna normalt får på sina barnavårdscentraler. Den andra hälften har erbjudits ett familjestödsprogram, som bestått i tre specifika insatser. När barnet blivit 8 månader har föräldrarna fått ett antal småskrifter om barns utveckling och beteende kopplat till fostransfrågor.

När barnet sedan blivit 12 respektive 15 månader har föräldrarna deltagit i en föräldragrupp, där de fått muntlig information given av ledarna för projektet, en barnläkare och en barnpsykolog. Informationen har handlat om barnets utveckling och om vilka förväntningar som är realistiska att ha på ett barn, om vikten av en varm och nära relation till barnet (med modern anknytningsteori som grund) och om vikten av att finna rimliga och inte alltför bryska metoder för vägledning och gränssättning (med social inlärningsteori som utgångspunkt).

Vid utvärderingen har sedan en lång rad olika internationellt validerade mätinstrument använts. Med hjälp av dem har man försökt få en bild av barnets beteende, föräldrarnas förmåga till omsorg och fostran (parenting) och mammans psykiska hälsa. Vid 2 års ålder fanns ingen skillnad i barnets beteende mellan försöks- och kontrollgruppen, inte heller fanns någon skillnad i mödrarnas psykiska hälsa. Den enda effekt som kunde påvisas var att mödrarna i försöksgruppen använde något mildare disciplineringsmetoder än de i kontrollgruppen. Men skillnaden var inte stor, och forskarna påpekar att den kan vara en artefakt: Familjerna i försöksgruppen visste om att de tillhörde just den, och de kunde av programinnehållet förstå vad de förväntades svara vid utvärderingen.

Forskarna är ändå i sin slutsummering av studien försiktigt optimistiska. Programmet blev väl mottaget av både föräldrar och personal, och en viss förändring i föräldrarnas attityder kunde ändå skönjas. Man påpekar att observationstiden är kort. Kanske ett mer positivt utfall kan ses vid senare utvärderingar?

Studien illustrerar väl en rad klassiska metodproblem i interventions- och utvärderingsforskning. Den är ambitiös i sitt upplägg, om än begränsad i storlek. Interventionen tycks också, åtminstone med svenska ögon, väl blygsam. Några foldrar och två träffar är inte så mycket. Men studien kan inspirera till att gå vidare. För det är verkligen viktigt att man finner bra metoder för utvärdering av insatser av detta slag, högaktuella också i vårt land.

Vi behöver sådant underlag för att göra rätt prioriteringar av samhällets begränsade resurser. Hur stor del av dem ska läggas på primärt förebyggande arbete i förhållande till sekundärprevention och behandling? Och hur ska ett primärpreventivt program egentligen se ut? Är det givet att ett generellt tidigt föräldrastöd ska använda samma slags verktyg som används i behandlingsarbete?

Gips fungerar bra vid benbrott, men att gipsa för att förebygga är sällan någon god idé. Här behövs både kreativt och kritiskt tänkande – fantasi, förtrogenhetskunskap och vetenskaplig evidens i skön förening – och utan alltför påträngande ideologiska övertoner.



Hiscock H, et al. Universal parenting programme to prevent early childhood behavioural problems: cluster randomised trial. BMJ. 2008;336:318-21.


Omkring 15 procent av barn i åldersgruppen 4–17 år uppvisar beteendestörningar. Insatserna riktas ofta mot högriskfamiljer, medan man lätt missar familjer där problemen växer efter hand.



Kommentarer till Läkartidningens artiklar på nätet
Det finns inga kommentarer till denna artikel.