Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CAHE Läkartidningen 17–18/2013
Lakartidningen.se 2013-04-23

Kejsarsnitt på icke-medicinsk indikationKvinnan kan själv göra ett informerat val

Under det senaste decenniet har andelen kejsarsnitt på icke-medicinsk indikation ökat. Skälet är vanligen förlossningsrädsla eller tidigare negativ förlossningsupplevelse. De kvinnor som trots saklig information och stöd inte känner sig trygga eller avböjer stöd bör tillmötesgås i sin önskan om kejsarsnitt utan att ifrågasättas.

Foto: IBL

Niels Lynøe

professor i medicinsk etik, Karolinska institutet, Stockholm

niels.lynoe@ki.se

Lennart Nordström

docent, överläkare, kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna; adjungerad lektor, Karolinska institutet, Stockholm

De kvinnor som föder spontant vaginalt är de som skattar sin förlossningsupplevelse högst [1]. Att föda barn är förknippat med risker för både mamman och barnet, oberoende av om man planerar vaginal förlossning eller kejsarsnitt [2-4]. Det finns för- och nackdelar, för både mamman och barnet, med båda förlossningssätten [2]. Sannolikt är de medicinska riskerna lägre för gruppen kvinnor som planerar vaginal förlossning, även om en mindre del kommer att avslutas med akut kejsarsnitt, än för de kvinnor som genomgår planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation [2].

Kejsarsnitt föder kejsarsnitt, brukar man säga. Med detta menas att förlossningssättet för det första barnet har stor inverkan på kvinnans hela reproduktiva bana. Kvinnor som genomgått kejsarsnitt föder färre barn än vaginalförlösta. De medicinska komplikationerna ökar för varje kejsarsnitt, som t ex patologisk placentation (placenta prævia/accreta/percreta) eller uterusruptur under förlossning i en framtida graviditet. En stor del av dagens kvinnor är väl medvetna om dessa fakta och väljer som regel att föda vaginalt. 

Trots detta har antalet kejsarsnitt ökat de senaste decennierna, både på medicinsk och icke-medicinsk indikation [2, 5, 6]. De vanligaste orsakerna är förlossningsrädsla eller att kvinnan ­tidigare upplevt en traumatisk förlossning [6, 7]. Obstetriker och barnmors­kor har mot denna bakgrund utvecklat riktlinjer där man kräver att kvinnan ska redovisa skälet till sin önskan, och sedan ska vårdgivaren bedöma om skälen är tillräckligt tungt vägande. Dessutom rekommenderas att kvinnan ska genomgå en psykosocial utredning/stödjande samtal [7-9]. Om önskemålet om kejsarsnitt kvarstår bör man enligt riktlinjerna tillmötesgå kvinnans önskemål. 

Var går då gränsen mellan å ena sidan adekvat information och rådgivning och å andra sidan övertalning? Finns det sakliga skäl för att neka en kvinna kejsarsnitt som önskar detta? Kvinnor som önskar kejsarsnitt upplever sig illa bemötta och känner skam om de inte klarar av att föda vaginalt [10].

Många hävdar att kostnaderna är större för förlossning med kejsarsnitt än för vaginal förlossning. DRG-ersättningen till sjukhusen är också högre för kejsarsnitt. En sådan beräkning räknar emellertid endast med direkta kostnader för respektive förlossningssätt. Tar man hänsyn till den beredskap som krävs när en påbörjad vaginal förlossning bryts och i stället avslutas med kejsarsnitt samt kringkostnader för postoperativ och neonatal vård, dvs att man jämför kostnader för planerad vaginal förlossning och planerat kejsarsnitt, blir kostnaderna mer likvärdiga [11]. Således bör den ekonomiska aspekten inte vägas in vid planering av förlossningssätt, vilket vi inte heller tror är vanligt förekommande i Sverige.

Vid önskemål om kejsarsnitt kan frågan uppkomma om kvinnans skäl är tillräckligt tungt vägande – om oron är tillräckligt stark för att »rättfärdiga« ett kejsarsnitt. Hur ska denna bedömning genomföras, och bör vi tvinga en kvinna att genomgå psykologisk utredning och behandling/stödjande samtal för att undersöka om hennes önskemål är äkta? Finns det risk att läkarens egna värderingar kan påverka bedömningen av om kvinnans skäl är seriösa [12]? Kan våra egna värderingar göra att vi exempelvis lyfter fram risktagandet med kejsarsnitt och tonar ner fördelarna? Finns det risk att vi både direkt och indirekt kan skrämma en kvinna med förlossningsrädsla till att mot sin önskan och övertygelse föda vaginalt? 

Kan man sätta sig in i hur ångest eller rädsla känns på insidan för en annan människa? Kan vi verkligen ifrågasätta eller förminska en annan människas lidande? Vilka är vi som tror att vi kan bedöma en annan människas lidande? Dessa frågor känns än mer adekvata då vi inte med säkerhet vet nyttan av samtalsterapi/stödjande samtal och andra liknande interventioner. I en svensk studie fann man att kvinnor som fått samtalsstöd oftare födde med kejsarsnitt än de som inte sökt eller erhållit detta stöd [13].

Vi föreslår därför att man förhåller sig mer ödmjukt inför en kvinna som önskar kejsarsnitt. Det innebär att man ger korrekt information om för- och nackdelar. Man bör våga ge kvinnan en rekommendation om förlossningssätt, i de flesta fall planerad vaginal förlossning, och diskutera på vilket sätt vi kan ge henne trygghet och stöd inför förlossningen. 

Men om man exempelvis står inför en ung kvinna som vill ha ett löfte om att få kejsarsnitt för att våga fullfölja graviditeten så bör man utan att ifrågasätta hennes skäl ge ett sådant löfte. Därmed kan man skapa lugn och trygghet. Det kan härefter inte uteslutas att den oroliga kvinnan undervägs, med erbjudande om stöd, skulle kunna ändra sig och på eget initiativ önska vaginal förlossning. Välbefinnandet för kvinnor med förlossningsrädsla skulle sannolikt öka. Den kvinna som står fast vid sin önskan om kejsarsnitt bör respekteras för sitt val och inte tvingas att genomgå psykosocial utredning/behandling.

Men, vill en del kanske invända, då skulle ju alla kvinnor kunna säga att de lider av förlossningsrädsla och därmed begära kejsarsnitt? Och vad skulle hända om alla kvinnor skulle kräva kejsarsnitt? Ett slags sluttande planet-retorik. En stor majoritet av svenska kvinnor föredrar att föda vaginalt. Endast 7–8 procent angav i tidig graviditet att de önskade föda med kejsarsnitt; av dessa var 2/3 omföderskor [7]. Andelen som föder med kejsarsnitt utan medicinsk indikation i Sverige är under 2 procent av alla förlossningar [9, 11]. 

Vi tror att man underskattar kvinnors kunskap och förmåga att fatta välgrundade beslut om man förutsätter att kejsarsnitten skulle öka om kvinnan själv fick sista ordet vid beslut om förlossningssätt. Vi tror däremot att kvinnor med förlossningsrädsla eller tidigare traumatiska upplevelser som slipper att bli ifrågasatta och utsatta för övertalningsförsök skulle få ett ökat välbefinnande. 

Detta innebär inte att man ska avstå från att erbjuda rådgivning och psykologiskt stöd, men man bör inte ställa detta som ett villkor. Genom att avstå från att kräva oombedd psykosocial utredning och individuella prövningar minskar man risken för godtyckliga bedömningar. Man ökar samtidigt sannolikheten för att lika kommer att behandlas lika – i överensstämmelse med människovärdesprincipen. Och inget talar för att det skulle påverka kejsarsnittsfrekvensen.

Om man inbegriper det totala välbefinnandet kontra lidandet och förtroendet kontra misstroendet för sjukvården i termer av risk–nyttakalkyler för och emot kejsarsnitt så talar detta för att den välinformerade kvinnan själv får avgöra val av förlossningssätt.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Waldenström U, Hildingsson I, Rubertsson C, et al. A negative birth experience: prevalence and risk factors in a national sample. Birth. 2004;31:17-27.
  2. Gregory KD, Jackson S, Korst L, et al. Cesarean versus vaginal delivery: whose risks? Whose benefits? Am J Perinatol. 2012;29(1):7-18. 
  3. Rooks VJ, Eaton JP, Ruess L, et al. Prevalence and evolution of intracranial hemorrhage in asymptomatic term infants. Am J Neuroradiol. 2008;29(6):1082-9. 
  4. Committee on infectious diseases; Committee on fetus and newborn, Baker CJ, Byington CL, Polin RA. Policy statement – Recommendations for the prevention of perinatal group B streptococcal (GBS) disease. Pediatrics. 2011;128(3):611-6. 
  5. Wiklund I, Andolf E, Lilja H, et al. Indications for cesarean section on maternal request – guidelines for counseling and treatment. Sex Reprod Healthc. 2012;3(3):99-106. 
  6. Högberg U, Lynöe N, Wulff M. Cesarean by choice? Empirical study of public attitudes. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87:1301-8.
  7. Hildingsson I, Rådestad I, Rubertsson C, et al. Few women wish to be delivered by caesarean section. BJOG. 2002; 109:518-23.
  8. Svensk förening för ostetrik och gynekologi. Vägledning angående kejsarsnitt på kvinnans begäran. SFOG. https://www.sfog.se/media/70498/v_gledning_kejsarsnitt_utan_obstetrisk_indikation__4_.pdf
  9. Nationella medicinska indikationer. Indikation för kejsarsnitt på moderns önskan. Rapport 2011:09.
  10. Åmark H, Ryding EL. Kvinnor som önskar kejsarsnitt. Ångest, risktänkande och skam vanligt, enligt kvalitativ studie. Läkartidningen 2006;103:950-3. 
  11. Arbets- och referensgruppen för perinatologi. Kejsarsnitt. Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG); 2010. ARG-rapport nr 65.
  12. Lynöe N. Physicians’ practices when frustrating patients’ needs: a comparative study of restrictiveness in offering abortion and sedation therapy. J Med Ethics. 2013 Feb 20. [Epub ahead of print].
  13. Waldenström U, Hildingsson I, Ryding EL. Antenatal fear of childbirth and its association with subsequent cesarean section and experience of childbirth. BJOG. 2006;113:638-46.

Kommentarer (2)

  • Operativa resurser begränsade

    2013-04-25 09:00 | Resonemanget om rätt till sectio är logiskt sett synnerligen väl underbyggt – frånsett att mängden operativa resurser är begränsad. Det är brist på operationspersonal och därmed köer till operationer. Är det då rimligt att själv få välja om en operation - i det aktuella fallet sectio - skall utföras eller icke när valet sannolikt påverkar andra personers möjlighet till vård. Känslig fråga som ej alls berörs i artikeln.

    Mats E Nilsson, f d överläkare, pensionär

    Jäv:

  • Varför ska män som opereras få en gräddfil jämfört med födande kvinnor?

    2013-06-19 21:47 | Mats,
    läser du artikeln ordentligt, så ser du att författarna tar upp att planerade vaginala förlossningar är lika kostsamma som planerade kejsarsnitt och kräver extra operationspersonal för att ha beredskap för akutsnitt. Ditt påstående att planerade kejsarsnitt skulle påverka andra patienters möjlighet till vård tycks därmed inte särskilt verklighetsförankrat.

    För övrigt; den dagen du tvingas genomgå en farlig och oerhört smärtsam operation på födande kvinnors villkor - utan några som helst garantier att få bedövning (för att smärtläkaren är upptagen med annat, eller för att sjuksköterskan inte anser att det behövs), så kanske du förstår vikten av ett tryggt alternativ.

    Maria Johansson, Aurora barnmorska, pensionär

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Läkarförbundet på Pride: Både utbildning och attityder bör ändras

Nyheter | Läkarkåren har dålig kunskap om hbtq-personers liv och leverne. Men enbart utbildning räcker inte för ett bättre bemötande. Även attityderna måste förändras. Det konstaterade panelen på Läkarförbundets seminarium på Stockholm Pride i går. () 29 JUL 2016

Förbundet positivt till att ge IVF-behandling vid fler vårdenheter

Nyheter | Läkarförbundet ställer sig bakom Socialstyrelsens förslag om att assisterad befruktning utanför kroppen med donerade könsceller ska kunna utföras vid andra vårdenheter än universitetssjukhusen. () 29 JUL 2016

Annons Annons

Svenskarnas sexvanor studeras

Nyheter | Svenskarnas sexvanor ska kartläggas för att förbättra förutsättningarna för ett effektivt folkhälsoarbete. Det meddelade regeringen i dag. () 29 JUL 2016

Myndigheter ska hitta former för samverkan om bemanning

Nyheter | Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet ska på uppdrag av regeringen föreslå hur utbildningsväsendet och vårdens olika aktörer ska samverka för att trygga kompetensförsörjningen i vården. () 29 JUL 2016

bild

Baljväxt orsakar förgiftning med antikolinergt syndrom

Fallbeskrivning | En tidigare frisk man inkom med misstänkt stroke till Skånes universitetssjukhus i Malmö. Patienten visade sig ha ätit av dåligt preparerade lupinfrön och hade symtom överensstämmande med ett antikolinergt syndrom.  () 29 JUL 2016

Behovet av introduktion till ST utreds som del i läkarutbildning

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Något som välkomnas av Läkarförbundet. (2 kommentarer) 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. (4 kommentarer) 28 JUL 2016

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

Kvinnor med urinvägsinfektion i barndomen följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (2 kommentarer) 26 JUL 2016