Annons

Annons
Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CAHE Läkartidningen 17–18/2013
Lakartidningen.se 2013-04-23

Kejsarsnitt på icke-medicinsk indikationKvinnan kan själv göra ett informerat val

Under det senaste decenniet har andelen kejsarsnitt på icke-medicinsk indikation ökat. Skälet är vanligen förlossningsrädsla eller tidigare negativ förlossningsupplevelse. De kvinnor som trots saklig information och stöd inte känner sig trygga eller avböjer stöd bör tillmötesgås i sin önskan om kejsarsnitt utan att ifrågasättas.

Foto: IBL

Niels Lynøe

professor i medicinsk etik, Karolinska institutet, Stockholm

niels.lynoe@ki.se

Lennart Nordström

docent, överläkare, kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna; adjungerad lektor, Karolinska institutet, Stockholm

De kvinnor som föder spontant vaginalt är de som skattar sin förlossningsupplevelse högst [1]. Att föda barn är förknippat med risker för både mamman och barnet, oberoende av om man planerar vaginal förlossning eller kejsarsnitt [2-4]. Det finns för- och nackdelar, för både mamman och barnet, med båda förlossningssätten [2]. Sannolikt är de medicinska riskerna lägre för gruppen kvinnor som planerar vaginal förlossning, även om en mindre del kommer att avslutas med akut kejsarsnitt, än för de kvinnor som genomgår planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation [2].

Kejsarsnitt föder kejsarsnitt, brukar man säga. Med detta menas att förlossningssättet för det första barnet har stor inverkan på kvinnans hela reproduktiva bana. Kvinnor som genomgått kejsarsnitt föder färre barn än vaginalförlösta. De medicinska komplikationerna ökar för varje kejsarsnitt, som t ex patologisk placentation (placenta prævia/accreta/percreta) eller uterusruptur under förlossning i en framtida graviditet. En stor del av dagens kvinnor är väl medvetna om dessa fakta och väljer som regel att föda vaginalt. 

Trots detta har antalet kejsarsnitt ökat de senaste decennierna, både på medicinsk och icke-medicinsk indikation [2, 5, 6]. De vanligaste orsakerna är förlossningsrädsla eller att kvinnan ­tidigare upplevt en traumatisk förlossning [6, 7]. Obstetriker och barnmors­kor har mot denna bakgrund utvecklat riktlinjer där man kräver att kvinnan ska redovisa skälet till sin önskan, och sedan ska vårdgivaren bedöma om skälen är tillräckligt tungt vägande. Dessutom rekommenderas att kvinnan ska genomgå en psykosocial utredning/stödjande samtal [7-9]. Om önskemålet om kejsarsnitt kvarstår bör man enligt riktlinjerna tillmötesgå kvinnans önskemål. 

Var går då gränsen mellan å ena sidan adekvat information och rådgivning och å andra sidan övertalning? Finns det sakliga skäl för att neka en kvinna kejsarsnitt som önskar detta? Kvinnor som önskar kejsarsnitt upplever sig illa bemötta och känner skam om de inte klarar av att föda vaginalt [10].

Många hävdar att kostnaderna är större för förlossning med kejsarsnitt än för vaginal förlossning. DRG-ersättningen till sjukhusen är också högre för kejsarsnitt. En sådan beräkning räknar emellertid endast med direkta kostnader för respektive förlossningssätt. Tar man hänsyn till den beredskap som krävs när en påbörjad vaginal förlossning bryts och i stället avslutas med kejsarsnitt samt kringkostnader för postoperativ och neonatal vård, dvs att man jämför kostnader för planerad vaginal förlossning och planerat kejsarsnitt, blir kostnaderna mer likvärdiga [11]. Således bör den ekonomiska aspekten inte vägas in vid planering av förlossningssätt, vilket vi inte heller tror är vanligt förekommande i Sverige.

Vid önskemål om kejsarsnitt kan frågan uppkomma om kvinnans skäl är tillräckligt tungt vägande – om oron är tillräckligt stark för att »rättfärdiga« ett kejsarsnitt. Hur ska denna bedömning genomföras, och bör vi tvinga en kvinna att genomgå psykologisk utredning och behandling/stödjande samtal för att undersöka om hennes önskemål är äkta? Finns det risk att läkarens egna värderingar kan påverka bedömningen av om kvinnans skäl är seriösa [12]? Kan våra egna värderingar göra att vi exempelvis lyfter fram risktagandet med kejsarsnitt och tonar ner fördelarna? Finns det risk att vi både direkt och indirekt kan skrämma en kvinna med förlossningsrädsla till att mot sin önskan och övertygelse föda vaginalt? 

Kan man sätta sig in i hur ångest eller rädsla känns på insidan för en annan människa? Kan vi verkligen ifrågasätta eller förminska en annan människas lidande? Vilka är vi som tror att vi kan bedöma en annan människas lidande? Dessa frågor känns än mer adekvata då vi inte med säkerhet vet nyttan av samtalsterapi/stödjande samtal och andra liknande interventioner. I en svensk studie fann man att kvinnor som fått samtalsstöd oftare födde med kejsarsnitt än de som inte sökt eller erhållit detta stöd [13].

Vi föreslår därför att man förhåller sig mer ödmjukt inför en kvinna som önskar kejsarsnitt. Det innebär att man ger korrekt information om för- och nackdelar. Man bör våga ge kvinnan en rekommendation om förlossningssätt, i de flesta fall planerad vaginal förlossning, och diskutera på vilket sätt vi kan ge henne trygghet och stöd inför förlossningen. 

Men om man exempelvis står inför en ung kvinna som vill ha ett löfte om att få kejsarsnitt för att våga fullfölja graviditeten så bör man utan att ifrågasätta hennes skäl ge ett sådant löfte. Därmed kan man skapa lugn och trygghet. Det kan härefter inte uteslutas att den oroliga kvinnan undervägs, med erbjudande om stöd, skulle kunna ändra sig och på eget initiativ önska vaginal förlossning. Välbefinnandet för kvinnor med förlossningsrädsla skulle sannolikt öka. Den kvinna som står fast vid sin önskan om kejsarsnitt bör respekteras för sitt val och inte tvingas att genomgå psykosocial utredning/behandling.

Men, vill en del kanske invända, då skulle ju alla kvinnor kunna säga att de lider av förlossningsrädsla och därmed begära kejsarsnitt? Och vad skulle hända om alla kvinnor skulle kräva kejsarsnitt? Ett slags sluttande planet-retorik. En stor majoritet av svenska kvinnor föredrar att föda vaginalt. Endast 7–8 procent angav i tidig graviditet att de önskade föda med kejsarsnitt; av dessa var 2/3 omföderskor [7]. Andelen som föder med kejsarsnitt utan medicinsk indikation i Sverige är under 2 procent av alla förlossningar [9, 11]. 

Vi tror att man underskattar kvinnors kunskap och förmåga att fatta välgrundade beslut om man förutsätter att kejsarsnitten skulle öka om kvinnan själv fick sista ordet vid beslut om förlossningssätt. Vi tror däremot att kvinnor med förlossningsrädsla eller tidigare traumatiska upplevelser som slipper att bli ifrågasatta och utsatta för övertalningsförsök skulle få ett ökat välbefinnande. 

Detta innebär inte att man ska avstå från att erbjuda rådgivning och psykologiskt stöd, men man bör inte ställa detta som ett villkor. Genom att avstå från att kräva oombedd psykosocial utredning och individuella prövningar minskar man risken för godtyckliga bedömningar. Man ökar samtidigt sannolikheten för att lika kommer att behandlas lika – i överensstämmelse med människovärdesprincipen. Och inget talar för att det skulle påverka kejsarsnittsfrekvensen.

Om man inbegriper det totala välbefinnandet kontra lidandet och förtroendet kontra misstroendet för sjukvården i termer av risk–nyttakalkyler för och emot kejsarsnitt så talar detta för att den välinformerade kvinnan själv får avgöra val av förlossningssätt.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Waldenström U, Hildingsson I, Rubertsson C, et al. A negative birth experience: prevalence and risk factors in a national sample. Birth. 2004;31:17-27.
  2. Gregory KD, Jackson S, Korst L, et al. Cesarean versus vaginal delivery: whose risks? Whose benefits? Am J Perinatol. 2012;29(1):7-18. 
  3. Rooks VJ, Eaton JP, Ruess L, et al. Prevalence and evolution of intracranial hemorrhage in asymptomatic term infants. Am J Neuroradiol. 2008;29(6):1082-9. 
  4. Committee on infectious diseases; Committee on fetus and newborn, Baker CJ, Byington CL, Polin RA. Policy statement – Recommendations for the prevention of perinatal group B streptococcal (GBS) disease. Pediatrics. 2011;128(3):611-6. 
  5. Wiklund I, Andolf E, Lilja H, et al. Indications for cesarean section on maternal request – guidelines for counseling and treatment. Sex Reprod Healthc. 2012;3(3):99-106. 
  6. Högberg U, Lynöe N, Wulff M. Cesarean by choice? Empirical study of public attitudes. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87:1301-8.
  7. Hildingsson I, Rådestad I, Rubertsson C, et al. Few women wish to be delivered by caesarean section. BJOG. 2002; 109:518-23.
  8. Svensk förening för ostetrik och gynekologi. Vägledning angående kejsarsnitt på kvinnans begäran. SFOG. https://www.sfog.se/media/70498/v_gledning_kejsarsnitt_utan_obstetrisk_indikation__4_.pdf
  9. Nationella medicinska indikationer. Indikation för kejsarsnitt på moderns önskan. Rapport 2011:09.
  10. Åmark H, Ryding EL. Kvinnor som önskar kejsarsnitt. Ångest, risktänkande och skam vanligt, enligt kvalitativ studie. Läkartidningen 2006;103:950-3. 
  11. Arbets- och referensgruppen för perinatologi. Kejsarsnitt. Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG); 2010. ARG-rapport nr 65.
  12. Lynöe N. Physicians’ practices when frustrating patients’ needs: a comparative study of restrictiveness in offering abortion and sedation therapy. J Med Ethics. 2013 Feb 20. [Epub ahead of print].
  13. Waldenström U, Hildingsson I, Ryding EL. Antenatal fear of childbirth and its association with subsequent cesarean section and experience of childbirth. BJOG. 2006;113:638-46.

Kommentarer (2)

  • Operativa resurser begränsade

    2013-04-25 09:00 | Resonemanget om rätt till sectio är logiskt sett synnerligen väl underbyggt – frånsett att mängden operativa resurser är begränsad. Det är brist på operationspersonal och därmed köer till operationer. Är det då rimligt att själv få välja om en operation - i det aktuella fallet sectio - skall utföras eller icke när valet sannolikt påverkar andra personers möjlighet till vård. Känslig fråga som ej alls berörs i artikeln.

    Mats E Nilsson, f d överläkare, pensionär

    Jäv:

  • Varför ska män som opereras få en gräddfil jämfört med födande kvinnor?

    2013-06-19 21:47 | Mats,
    läser du artikeln ordentligt, så ser du att författarna tar upp att planerade vaginala förlossningar är lika kostsamma som planerade kejsarsnitt och kräver extra operationspersonal för att ha beredskap för akutsnitt. Ditt påstående att planerade kejsarsnitt skulle påverka andra patienters möjlighet till vård tycks därmed inte särskilt verklighetsförankrat.

    För övrigt; den dagen du tvingas genomgå en farlig och oerhört smärtsam operation på födande kvinnors villkor - utan några som helst garantier att få bedövning (för att smärtläkaren är upptagen med annat, eller för att sjuksköterskan inte anser att det behövs), så kanske du förstår vikten av ett tryggt alternativ.

    Maria Johansson, Aurora barnmorska, pensionär

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Problem i Stockholm att få randa inom gyn

Nyheter | Om ingenting görs kommer ett 30-tal ST-läkare i allmänmedicin i Stockholms län nästa år att få förlänga sin ST för att de inte kunnat randa sig i gynekologi. Läget är akut, enligt Eliya Syed, ST-läkare och ordförande i en grupp som arbetar för att få till en förändring. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Gårdagens hearing: »Ersättnings-systemen motverkar kontinuitet«

Nyheter | Bättre ersättningssystem var en av nyckelfaktorerna som lyftes upp när den bristande kontinuiteten i vården diskuterades under en hearing som inledde årets förbundsfullmäktige. () 25 MAJ 2016

Annons Annons

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Äldre läkare ska slippa jour

Nyheter | Det rådde en stor enighet kring Stockholms läkarförenings motion om äldre läkares rätt att slippa jourarbete. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Möjlighet kontrollera tid ska öka

Nyheter | Läkarförbundet ska arbeta för att arbetad tid redovisas på ett lättfattligt, översiktligt och transparent sätt. () 25 MAJ 2016

bild

»Doktor Gas« tjänade sitt land

Kultur | Forskaren Fritz Habers liv pendlade mellan triumf och tragedi, svek och lojalitet, civilkurage och opportunism. Dels var han inblandad i produktionen av stridsgas som förorsakade massdöd i första världskrigets skyttegravar, dels uppfann han en metod som bidrog till att rädda miljoner människor från svältdöden. För den senare insatsen fick han Nobelpriset 1918. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Tar greppet på ledarskapsfrågan

Nyheter | Läkarförbundet ska bli mer drivande i chefskapsfrågan på tre principiellt olika nivåer, enligt förslag från fyra av förbundets yrkesföreningar och Sveriges läkarförbund student. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Fokus stället på »utsatta gruppers« psykiska ohälsa

Nyheter | Kvinnliga läkares förenings motion om psykisk ohälsa bland kvinnliga läkare fick en ny att-sats under fullmäktigemötet. Andemeningen behölls och fokus ska ligga på utsatta grupper. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Behov av ombudsmän ska utredas

Nyheter | Nordvästra Götalands läkarförenings motion om att Läkarförbundet »åter utreder behovet av lokala/regionala ombudsmän« bifölls. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Motion om lönestatistik bifölls

Nyheter | Skaraborgs läkarförenings motion om att verka för att den partsgemensamma lönestatistiken för föregående år ska komma senast den 10 mars bifölls efter viss diskussion. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Bättre lönepåslag vid chefskap!

Nyheter | När läkare tar på sig chefsskap ska löneökningen få vara 25 procent och uppåt. Det ska Läkarförbundet nu verka för. () 25 MAJ 2016

Krafttag för bättre IT-stöd

Nyheter | Läkarförbundet ska lägga kraft på att förbättra IT-stöden för läkare på sex punkter, enligt ett fullmäktigebeslut. () 25 MAJ 2016

Första steget
mot genetiskt skräddarsydd behandling
av giftstruma

Nya rön | I en studie från Sverige och ytterligare tre europeiska länder sågs ett samband mellan agranulocytos som biverkan av tyreostatika och en del av arvsmassan som kodar för HLA-typer, där den starkaste associationen var med HLA-B*27:05.  () 25 MAJ 2016

Krav på fackligt inflytande över återbetalda premier avslogs

Nyheter | Fackliga organisationer borde få inflytande över hur återbetalda AFA-premier används, tyckte Upplands allmänna läkarförening, som ville att Läkarförbundet skulle driva detta. Men det blev avslag från fullmäktige. () 25 MAJ 2016

Avtal kan ge kompensation när läkare deltar i utvecklingsarbete

Nyheter | Läkarförbundet ska verka för avtal med arbetsgivarparten som gör det lättare för läkare att delta i nationellt utvecklingsarbete, till exempel kring intyg eller beslutsstöd. () 25 MAJ 2016

Förbundsfullmäktigemöte pågår

Nyheter | Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren talade om läkarens viktiga roll i hälso- och sjukvården när hon öppnade årets fullmäktigemöte på tisdagseftermiddagen. () 24 MAJ 2016

»Fast vårdkontakt« har haft liten effekt på kontinuiteten

Nyheter | Två av tre läkare anser att patientlagens bestämmelse om fast vårdkontakt haft liten betydelse för att öka läkarkontinuiteten. Samtidigt har en stor del av kåren inga eller enbart vaga begrepp om bestämmelsen, enligt en enkät från Läkarförbundet. () 24 MAJ 2016

Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons