Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CAHE Läkartidningen 17–18/2013
Lakartidningen.se 2013-04-23

Kejsarsnitt på icke-medicinsk indikationKvinnan kan själv göra ett informerat val

Under det senaste decenniet har andelen kejsarsnitt på icke-medicinsk indikation ökat. Skälet är vanligen förlossningsrädsla eller tidigare negativ förlossningsupplevelse. De kvinnor som trots saklig information och stöd inte känner sig trygga eller avböjer stöd bör tillmötesgås i sin önskan om kejsarsnitt utan att ifrågasättas.

Foto: IBL

Niels Lynøe

professor i medicinsk etik, Karolinska institutet, Stockholm

niels.lynoe@ki.se

Lennart Nordström

docent, överläkare, kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna; adjungerad lektor, Karolinska institutet, Stockholm

De kvinnor som föder spontant vaginalt är de som skattar sin förlossningsupplevelse högst [1]. Att föda barn är förknippat med risker för både mamman och barnet, oberoende av om man planerar vaginal förlossning eller kejsarsnitt [2-4]. Det finns för- och nackdelar, för både mamman och barnet, med båda förlossningssätten [2]. Sannolikt är de medicinska riskerna lägre för gruppen kvinnor som planerar vaginal förlossning, även om en mindre del kommer att avslutas med akut kejsarsnitt, än för de kvinnor som genomgår planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation [2].

Kejsarsnitt föder kejsarsnitt, brukar man säga. Med detta menas att förlossningssättet för det första barnet har stor inverkan på kvinnans hela reproduktiva bana. Kvinnor som genomgått kejsarsnitt föder färre barn än vaginalförlösta. De medicinska komplikationerna ökar för varje kejsarsnitt, som t ex patologisk placentation (placenta prævia/accreta/percreta) eller uterusruptur under förlossning i en framtida graviditet. En stor del av dagens kvinnor är väl medvetna om dessa fakta och väljer som regel att föda vaginalt. 

Trots detta har antalet kejsarsnitt ökat de senaste decennierna, både på medicinsk och icke-medicinsk indikation [2, 5, 6]. De vanligaste orsakerna är förlossningsrädsla eller att kvinnan ­tidigare upplevt en traumatisk förlossning [6, 7]. Obstetriker och barnmors­kor har mot denna bakgrund utvecklat riktlinjer där man kräver att kvinnan ska redovisa skälet till sin önskan, och sedan ska vårdgivaren bedöma om skälen är tillräckligt tungt vägande. Dessutom rekommenderas att kvinnan ska genomgå en psykosocial utredning/stödjande samtal [7-9]. Om önskemålet om kejsarsnitt kvarstår bör man enligt riktlinjerna tillmötesgå kvinnans önskemål. 

Var går då gränsen mellan å ena sidan adekvat information och rådgivning och å andra sidan övertalning? Finns det sakliga skäl för att neka en kvinna kejsarsnitt som önskar detta? Kvinnor som önskar kejsarsnitt upplever sig illa bemötta och känner skam om de inte klarar av att föda vaginalt [10].

Många hävdar att kostnaderna är större för förlossning med kejsarsnitt än för vaginal förlossning. DRG-ersättningen till sjukhusen är också högre för kejsarsnitt. En sådan beräkning räknar emellertid endast med direkta kostnader för respektive förlossningssätt. Tar man hänsyn till den beredskap som krävs när en påbörjad vaginal förlossning bryts och i stället avslutas med kejsarsnitt samt kringkostnader för postoperativ och neonatal vård, dvs att man jämför kostnader för planerad vaginal förlossning och planerat kejsarsnitt, blir kostnaderna mer likvärdiga [11]. Således bör den ekonomiska aspekten inte vägas in vid planering av förlossningssätt, vilket vi inte heller tror är vanligt förekommande i Sverige.

Vid önskemål om kejsarsnitt kan frågan uppkomma om kvinnans skäl är tillräckligt tungt vägande – om oron är tillräckligt stark för att »rättfärdiga« ett kejsarsnitt. Hur ska denna bedömning genomföras, och bör vi tvinga en kvinna att genomgå psykologisk utredning och behandling/stödjande samtal för att undersöka om hennes önskemål är äkta? Finns det risk att läkarens egna värderingar kan påverka bedömningen av om kvinnans skäl är seriösa [12]? Kan våra egna värderingar göra att vi exempelvis lyfter fram risktagandet med kejsarsnitt och tonar ner fördelarna? Finns det risk att vi både direkt och indirekt kan skrämma en kvinna med förlossningsrädsla till att mot sin önskan och övertygelse föda vaginalt? 

Kan man sätta sig in i hur ångest eller rädsla känns på insidan för en annan människa? Kan vi verkligen ifrågasätta eller förminska en annan människas lidande? Vilka är vi som tror att vi kan bedöma en annan människas lidande? Dessa frågor känns än mer adekvata då vi inte med säkerhet vet nyttan av samtalsterapi/stödjande samtal och andra liknande interventioner. I en svensk studie fann man att kvinnor som fått samtalsstöd oftare födde med kejsarsnitt än de som inte sökt eller erhållit detta stöd [13].

Vi föreslår därför att man förhåller sig mer ödmjukt inför en kvinna som önskar kejsarsnitt. Det innebär att man ger korrekt information om för- och nackdelar. Man bör våga ge kvinnan en rekommendation om förlossningssätt, i de flesta fall planerad vaginal förlossning, och diskutera på vilket sätt vi kan ge henne trygghet och stöd inför förlossningen. 

Men om man exempelvis står inför en ung kvinna som vill ha ett löfte om att få kejsarsnitt för att våga fullfölja graviditeten så bör man utan att ifrågasätta hennes skäl ge ett sådant löfte. Därmed kan man skapa lugn och trygghet. Det kan härefter inte uteslutas att den oroliga kvinnan undervägs, med erbjudande om stöd, skulle kunna ändra sig och på eget initiativ önska vaginal förlossning. Välbefinnandet för kvinnor med förlossningsrädsla skulle sannolikt öka. Den kvinna som står fast vid sin önskan om kejsarsnitt bör respekteras för sitt val och inte tvingas att genomgå psykosocial utredning/behandling.

Men, vill en del kanske invända, då skulle ju alla kvinnor kunna säga att de lider av förlossningsrädsla och därmed begära kejsarsnitt? Och vad skulle hända om alla kvinnor skulle kräva kejsarsnitt? Ett slags sluttande planet-retorik. En stor majoritet av svenska kvinnor föredrar att föda vaginalt. Endast 7–8 procent angav i tidig graviditet att de önskade föda med kejsarsnitt; av dessa var 2/3 omföderskor [7]. Andelen som föder med kejsarsnitt utan medicinsk indikation i Sverige är under 2 procent av alla förlossningar [9, 11]. 

Vi tror att man underskattar kvinnors kunskap och förmåga att fatta välgrundade beslut om man förutsätter att kejsarsnitten skulle öka om kvinnan själv fick sista ordet vid beslut om förlossningssätt. Vi tror däremot att kvinnor med förlossningsrädsla eller tidigare traumatiska upplevelser som slipper att bli ifrågasatta och utsatta för övertalningsförsök skulle få ett ökat välbefinnande. 

Detta innebär inte att man ska avstå från att erbjuda rådgivning och psykologiskt stöd, men man bör inte ställa detta som ett villkor. Genom att avstå från att kräva oombedd psykosocial utredning och individuella prövningar minskar man risken för godtyckliga bedömningar. Man ökar samtidigt sannolikheten för att lika kommer att behandlas lika – i överensstämmelse med människovärdesprincipen. Och inget talar för att det skulle påverka kejsarsnittsfrekvensen.

Om man inbegriper det totala välbefinnandet kontra lidandet och förtroendet kontra misstroendet för sjukvården i termer av risk–nyttakalkyler för och emot kejsarsnitt så talar detta för att den välinformerade kvinnan själv får avgöra val av förlossningssätt.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Waldenström U, Hildingsson I, Rubertsson C, et al. A negative birth experience: prevalence and risk factors in a national sample. Birth. 2004;31:17-27.
  2. Gregory KD, Jackson S, Korst L, et al. Cesarean versus vaginal delivery: whose risks? Whose benefits? Am J Perinatol. 2012;29(1):7-18. 
  3. Rooks VJ, Eaton JP, Ruess L, et al. Prevalence and evolution of intracranial hemorrhage in asymptomatic term infants. Am J Neuroradiol. 2008;29(6):1082-9. 
  4. Committee on infectious diseases; Committee on fetus and newborn, Baker CJ, Byington CL, Polin RA. Policy statement – Recommendations for the prevention of perinatal group B streptococcal (GBS) disease. Pediatrics. 2011;128(3):611-6. 
  5. Wiklund I, Andolf E, Lilja H, et al. Indications for cesarean section on maternal request – guidelines for counseling and treatment. Sex Reprod Healthc. 2012;3(3):99-106. 
  6. Högberg U, Lynöe N, Wulff M. Cesarean by choice? Empirical study of public attitudes. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87:1301-8.
  7. Hildingsson I, Rådestad I, Rubertsson C, et al. Few women wish to be delivered by caesarean section. BJOG. 2002; 109:518-23.
  8. Svensk förening för ostetrik och gynekologi. Vägledning angående kejsarsnitt på kvinnans begäran. SFOG. https://www.sfog.se/media/70498/v_gledning_kejsarsnitt_utan_obstetrisk_indikation__4_.pdf
  9. Nationella medicinska indikationer. Indikation för kejsarsnitt på moderns önskan. Rapport 2011:09.
  10. Åmark H, Ryding EL. Kvinnor som önskar kejsarsnitt. Ångest, risktänkande och skam vanligt, enligt kvalitativ studie. Läkartidningen 2006;103:950-3. 
  11. Arbets- och referensgruppen för perinatologi. Kejsarsnitt. Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG); 2010. ARG-rapport nr 65.
  12. Lynöe N. Physicians’ practices when frustrating patients’ needs: a comparative study of restrictiveness in offering abortion and sedation therapy. J Med Ethics. 2013 Feb 20. [Epub ahead of print].
  13. Waldenström U, Hildingsson I, Ryding EL. Antenatal fear of childbirth and its association with subsequent cesarean section and experience of childbirth. BJOG. 2006;113:638-46.

Kommentarer (2)

  • Operativa resurser begränsade

    2013-04-25 09:00 | Resonemanget om rätt till sectio är logiskt sett synnerligen väl underbyggt – frånsett att mängden operativa resurser är begränsad. Det är brist på operationspersonal och därmed köer till operationer. Är det då rimligt att själv få välja om en operation - i det aktuella fallet sectio - skall utföras eller icke när valet sannolikt påverkar andra personers möjlighet till vård. Känslig fråga som ej alls berörs i artikeln.

    Mats E Nilsson, f d överläkare, pensionär

    Jäv:

  • Varför ska män som opereras få en gräddfil jämfört med födande kvinnor?

    2013-06-19 21:47 | Mats,
    läser du artikeln ordentligt, så ser du att författarna tar upp att planerade vaginala förlossningar är lika kostsamma som planerade kejsarsnitt och kräver extra operationspersonal för att ha beredskap för akutsnitt. Ditt påstående att planerade kejsarsnitt skulle påverka andra patienters möjlighet till vård tycks därmed inte särskilt verklighetsförankrat.

    För övrigt; den dagen du tvingas genomgå en farlig och oerhört smärtsam operation på födande kvinnors villkor - utan några som helst garantier att få bedövning (för att smärtläkaren är upptagen med annat, eller för att sjuksköterskan inte anser att det behövs), så kanske du förstår vikten av ett tryggt alternativ.

    Maria Johansson, Aurora barnmorska, pensionär

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Läkarna uppskattar fristående information

Nyheter | Möjligheten att få oberoende information om läkemedel på sin arbetsplats är mycket uppskattad, enligt en enkätundersökning från Stockholms läns landsting. Från i år har husläkarna inskrivet i sina avtal att de kan få ersättning när de deltar i denna fortbildning. () 01 JUL 2016

bild

Läkarflykt hotar för Sollefteå

Nyheter | Enligt Ångermanlands läkarförening vill en betydande andel av läkarna på Sollefteå sjukhus sluta arbeta där. Anledningen är bristen på framtidstro i och med landstingsfullmäktiges beslut att flytta den akuta ortopedin från sjukhuset. () 01 JUL 2016

Annons Annons

Vidarklinikens avtal avslutas

Nyheter | Stockholms läns landsting har nu bekräftat att ett avtal som landstinget har med den antroposofiska Vidarkliniken kommer att avslutas. () 01 JUL 2016

bild

Lokala vårdbehov driver utvecklingen

Nyheter | Verksamhetschefer inom hälso- och sjukvården prioriterar utvecklingsområden som de har inflytande över. Och lokala behov är en större drivkraft än vad regionala och nationella initiativ är. Det visar en undersökning från Vårdanalys. () 01 JUL 2016

Barnets rättigheter i sjukvården kan säkerställas genom läkare Jämförelse inom Norden visar skillnader i lagstiftning om barnets medbestämmande i medicinska beslut

Kommentaren | Vem som bestämmer i medicinska beslut som rör barn regleras på olika sätt i de nordiska länderna. Lika viktigt som att läkarprofessionen står som garant för den medicinska kvaliteten är att läkaren ser till att barnet får komma till tals och får faktiskt inflytande i beslutet. () 01 JUL 2016

Antroposofiska blir kvar i fem år

Nyheter | Det blir ingen särreglering för de antroposofiska läkemedlen. I stället får tillverkarna fem år på sig att registrera läkemedlen på sedvanligt sätt. () 30 JUN 2016

Skolläkaren överklagar sin dom

Nyheter | Skolläkaren i Falun, som dömdes till fyra års fängelse för bland annat grovt barnpornografibrott, kränkande fotografering och sexuellt utnyttjande, överklagar stora delar av domen till Svea hovrätt. De återstående gärningarna är värda högst åtta månaders fängelse enligt överklagandet. () 30 JUN 2016

Tre nya regioner föreslås 2019

Nyheter | En Norrlandsregion, en Svealandsregion och ett utvidgat Västra Götaland kan bli verklighet om några år. Det bedömer den så kallade indelningskommittén. () 30 JUN 2016

bild

Vidarkliniken kan bli av med vårdavtal

Nyheter | Den antroposofiska Vidarkliniken i Järna kan komma att förlora sitt avtal med Stockholms läns landsting. Det uppger Ekot i Sveriges Radio. Landstingsrådet Anna Starbrink (bilden) är kritisk till kliniken. () 30 JUN 2016

Universitet ska ge fler utbildning

Nyheter | Lunds universitet och Umeå universitet har i dag fått i uppdrag av regeringen att bygga upp en kompletterande utbildning för personer med avslutad utländsk läkarutbildning.  () 30 JUN 2016

Svårare anmäla fel förskrivning

Nyheter | Apotekspersonalen upplever sig mer hindrad att anmäla överförskrivning i dag än för två år sedan. Det skriver IVO, Inspektionen för vård och omsorg, på sin hemsida. () 30 JUN 2016

Macchiarini-metoden överges

Nyheter | Det företag som tillverkade Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar har övergivit metoden och lanserar nu »andra generationens« syntetiska strupar, som bara ska sitta inne under en kortare tid. () 29 JUN 2016

Läkarföreningen
på Karolinska oroas
av långa vårdköer

Nyheter | Köerna till neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset är en försmak av Framtidens hälso- och sjukvård, en omorganisation av vården i Stockholm. Det menar läkarföreningen med ordförande Yvonne Dellmark och pekar på en rad problem som måste lösas i hela länet. () 29 JUN 2016

Gonorré och syfilis ökar kraftigt

Nyheter | Antalet inrapporterade fall av gonorré och syfilis ökade kraftigt under 2015, enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. () 29 JUN 2016

Stärkt evidens finns nu för interventionell smärtbehandling

Debatt | Smärta är en av våra största folksjukdomar och kostar samhället 87,5 miljarder kronor årligen. Det är dags att börja utreda och behandla patienter interventionellt som i resten av den utvecklade världen, skriver Johan Hambraeus. (1 kommentar) 29 JUN 2016

Gentest för Lynch syndrom ett billigt sätt att förebygga cancer

Nyheter | Ett gentest för Lynch syndrom av den som får tjocktarmscancer före 50 års ålder är en låg kostnad för att förebygga cancer hos nära släktingar, skriver SBU. () 29 JUN 2016

Jobb i fokus

139 lediga jobb på

Annons Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons