Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CAHE Läkartidningen 17–18/2013
Lakartidningen.se 2013-04-23

Kejsarsnitt på icke-medicinsk indikationKvinnan kan själv göra ett informerat val

Under det senaste decenniet har andelen kejsarsnitt på icke-medicinsk indikation ökat. Skälet är vanligen förlossningsrädsla eller tidigare negativ förlossningsupplevelse. De kvinnor som trots saklig information och stöd inte känner sig trygga eller avböjer stöd bör tillmötesgås i sin önskan om kejsarsnitt utan att ifrågasättas.

Foto: IBL

Niels Lynøe

professor i medicinsk etik, Karolinska institutet, Stockholm

niels.lynoe@ki.se

Lennart Nordström

docent, överläkare, kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna; adjungerad lektor, Karolinska institutet, Stockholm

De kvinnor som föder spontant vaginalt är de som skattar sin förlossningsupplevelse högst [1]. Att föda barn är förknippat med risker för både mamman och barnet, oberoende av om man planerar vaginal förlossning eller kejsarsnitt [2-4]. Det finns för- och nackdelar, för både mamman och barnet, med båda förlossningssätten [2]. Sannolikt är de medicinska riskerna lägre för gruppen kvinnor som planerar vaginal förlossning, även om en mindre del kommer att avslutas med akut kejsarsnitt, än för de kvinnor som genomgår planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation [2].

Kejsarsnitt föder kejsarsnitt, brukar man säga. Med detta menas att förlossningssättet för det första barnet har stor inverkan på kvinnans hela reproduktiva bana. Kvinnor som genomgått kejsarsnitt föder färre barn än vaginalförlösta. De medicinska komplikationerna ökar för varje kejsarsnitt, som t ex patologisk placentation (placenta prævia/accreta/percreta) eller uterusruptur under förlossning i en framtida graviditet. En stor del av dagens kvinnor är väl medvetna om dessa fakta och väljer som regel att föda vaginalt. 

Trots detta har antalet kejsarsnitt ökat de senaste decennierna, både på medicinsk och icke-medicinsk indikation [2, 5, 6]. De vanligaste orsakerna är förlossningsrädsla eller att kvinnan ­tidigare upplevt en traumatisk förlossning [6, 7]. Obstetriker och barnmors­kor har mot denna bakgrund utvecklat riktlinjer där man kräver att kvinnan ska redovisa skälet till sin önskan, och sedan ska vårdgivaren bedöma om skälen är tillräckligt tungt vägande. Dessutom rekommenderas att kvinnan ska genomgå en psykosocial utredning/stödjande samtal [7-9]. Om önskemålet om kejsarsnitt kvarstår bör man enligt riktlinjerna tillmötesgå kvinnans önskemål. 

Var går då gränsen mellan å ena sidan adekvat information och rådgivning och å andra sidan övertalning? Finns det sakliga skäl för att neka en kvinna kejsarsnitt som önskar detta? Kvinnor som önskar kejsarsnitt upplever sig illa bemötta och känner skam om de inte klarar av att föda vaginalt [10].

Många hävdar att kostnaderna är större för förlossning med kejsarsnitt än för vaginal förlossning. DRG-ersättningen till sjukhusen är också högre för kejsarsnitt. En sådan beräkning räknar emellertid endast med direkta kostnader för respektive förlossningssätt. Tar man hänsyn till den beredskap som krävs när en påbörjad vaginal förlossning bryts och i stället avslutas med kejsarsnitt samt kringkostnader för postoperativ och neonatal vård, dvs att man jämför kostnader för planerad vaginal förlossning och planerat kejsarsnitt, blir kostnaderna mer likvärdiga [11]. Således bör den ekonomiska aspekten inte vägas in vid planering av förlossningssätt, vilket vi inte heller tror är vanligt förekommande i Sverige.

Vid önskemål om kejsarsnitt kan frågan uppkomma om kvinnans skäl är tillräckligt tungt vägande – om oron är tillräckligt stark för att »rättfärdiga« ett kejsarsnitt. Hur ska denna bedömning genomföras, och bör vi tvinga en kvinna att genomgå psykologisk utredning och behandling/stödjande samtal för att undersöka om hennes önskemål är äkta? Finns det risk att läkarens egna värderingar kan påverka bedömningen av om kvinnans skäl är seriösa [12]? Kan våra egna värderingar göra att vi exempelvis lyfter fram risktagandet med kejsarsnitt och tonar ner fördelarna? Finns det risk att vi både direkt och indirekt kan skrämma en kvinna med förlossningsrädsla till att mot sin önskan och övertygelse föda vaginalt? 

Kan man sätta sig in i hur ångest eller rädsla känns på insidan för en annan människa? Kan vi verkligen ifrågasätta eller förminska en annan människas lidande? Vilka är vi som tror att vi kan bedöma en annan människas lidande? Dessa frågor känns än mer adekvata då vi inte med säkerhet vet nyttan av samtalsterapi/stödjande samtal och andra liknande interventioner. I en svensk studie fann man att kvinnor som fått samtalsstöd oftare födde med kejsarsnitt än de som inte sökt eller erhållit detta stöd [13].

Vi föreslår därför att man förhåller sig mer ödmjukt inför en kvinna som önskar kejsarsnitt. Det innebär att man ger korrekt information om för- och nackdelar. Man bör våga ge kvinnan en rekommendation om förlossningssätt, i de flesta fall planerad vaginal förlossning, och diskutera på vilket sätt vi kan ge henne trygghet och stöd inför förlossningen. 

Men om man exempelvis står inför en ung kvinna som vill ha ett löfte om att få kejsarsnitt för att våga fullfölja graviditeten så bör man utan att ifrågasätta hennes skäl ge ett sådant löfte. Därmed kan man skapa lugn och trygghet. Det kan härefter inte uteslutas att den oroliga kvinnan undervägs, med erbjudande om stöd, skulle kunna ändra sig och på eget initiativ önska vaginal förlossning. Välbefinnandet för kvinnor med förlossningsrädsla skulle sannolikt öka. Den kvinna som står fast vid sin önskan om kejsarsnitt bör respekteras för sitt val och inte tvingas att genomgå psykosocial utredning/behandling.

Men, vill en del kanske invända, då skulle ju alla kvinnor kunna säga att de lider av förlossningsrädsla och därmed begära kejsarsnitt? Och vad skulle hända om alla kvinnor skulle kräva kejsarsnitt? Ett slags sluttande planet-retorik. En stor majoritet av svenska kvinnor föredrar att föda vaginalt. Endast 7–8 procent angav i tidig graviditet att de önskade föda med kejsarsnitt; av dessa var 2/3 omföderskor [7]. Andelen som föder med kejsarsnitt utan medicinsk indikation i Sverige är under 2 procent av alla förlossningar [9, 11]. 

Vi tror att man underskattar kvinnors kunskap och förmåga att fatta välgrundade beslut om man förutsätter att kejsarsnitten skulle öka om kvinnan själv fick sista ordet vid beslut om förlossningssätt. Vi tror däremot att kvinnor med förlossningsrädsla eller tidigare traumatiska upplevelser som slipper att bli ifrågasatta och utsatta för övertalningsförsök skulle få ett ökat välbefinnande. 

Detta innebär inte att man ska avstå från att erbjuda rådgivning och psykologiskt stöd, men man bör inte ställa detta som ett villkor. Genom att avstå från att kräva oombedd psykosocial utredning och individuella prövningar minskar man risken för godtyckliga bedömningar. Man ökar samtidigt sannolikheten för att lika kommer att behandlas lika – i överensstämmelse med människovärdesprincipen. Och inget talar för att det skulle påverka kejsarsnittsfrekvensen.

Om man inbegriper det totala välbefinnandet kontra lidandet och förtroendet kontra misstroendet för sjukvården i termer av risk–nyttakalkyler för och emot kejsarsnitt så talar detta för att den välinformerade kvinnan själv får avgöra val av förlossningssätt.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Waldenström U, Hildingsson I, Rubertsson C, et al. A negative birth experience: prevalence and risk factors in a national sample. Birth. 2004;31:17-27.
  2. Gregory KD, Jackson S, Korst L, et al. Cesarean versus vaginal delivery: whose risks? Whose benefits? Am J Perinatol. 2012;29(1):7-18. 
  3. Rooks VJ, Eaton JP, Ruess L, et al. Prevalence and evolution of intracranial hemorrhage in asymptomatic term infants. Am J Neuroradiol. 2008;29(6):1082-9. 
  4. Committee on infectious diseases; Committee on fetus and newborn, Baker CJ, Byington CL, Polin RA. Policy statement – Recommendations for the prevention of perinatal group B streptococcal (GBS) disease. Pediatrics. 2011;128(3):611-6. 
  5. Wiklund I, Andolf E, Lilja H, et al. Indications for cesarean section on maternal request – guidelines for counseling and treatment. Sex Reprod Healthc. 2012;3(3):99-106. 
  6. Högberg U, Lynöe N, Wulff M. Cesarean by choice? Empirical study of public attitudes. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87:1301-8.
  7. Hildingsson I, Rådestad I, Rubertsson C, et al. Few women wish to be delivered by caesarean section. BJOG. 2002; 109:518-23.
  8. Svensk förening för ostetrik och gynekologi. Vägledning angående kejsarsnitt på kvinnans begäran. SFOG. https://www.sfog.se/media/70498/v_gledning_kejsarsnitt_utan_obstetrisk_indikation__4_.pdf
  9. Nationella medicinska indikationer. Indikation för kejsarsnitt på moderns önskan. Rapport 2011:09.
  10. Åmark H, Ryding EL. Kvinnor som önskar kejsarsnitt. Ångest, risktänkande och skam vanligt, enligt kvalitativ studie. Läkartidningen 2006;103:950-3. 
  11. Arbets- och referensgruppen för perinatologi. Kejsarsnitt. Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG); 2010. ARG-rapport nr 65.
  12. Lynöe N. Physicians’ practices when frustrating patients’ needs: a comparative study of restrictiveness in offering abortion and sedation therapy. J Med Ethics. 2013 Feb 20. [Epub ahead of print].
  13. Waldenström U, Hildingsson I, Ryding EL. Antenatal fear of childbirth and its association with subsequent cesarean section and experience of childbirth. BJOG. 2006;113:638-46.

Kommentarer (2)

  • Operativa resurser begränsade

    2013-04-25 09:00 | Resonemanget om rätt till sectio är logiskt sett synnerligen väl underbyggt – frånsett att mängden operativa resurser är begränsad. Det är brist på operationspersonal och därmed köer till operationer. Är det då rimligt att själv få välja om en operation - i det aktuella fallet sectio - skall utföras eller icke när valet sannolikt påverkar andra personers möjlighet till vård. Känslig fråga som ej alls berörs i artikeln.

    Mats E Nilsson, f d överläkare, pensionär

    Jäv:

  • Varför ska män som opereras få en gräddfil jämfört med födande kvinnor?

    2013-06-19 21:47 | Mats,
    läser du artikeln ordentligt, så ser du att författarna tar upp att planerade vaginala förlossningar är lika kostsamma som planerade kejsarsnitt och kräver extra operationspersonal för att ha beredskap för akutsnitt. Ditt påstående att planerade kejsarsnitt skulle påverka andra patienters möjlighet till vård tycks därmed inte särskilt verklighetsförankrat.

    För övrigt; den dagen du tvingas genomgå en farlig och oerhört smärtsam operation på födande kvinnors villkor - utan några som helst garantier att få bedövning (för att smärtläkaren är upptagen med annat, eller för att sjuksköterskan inte anser att det behövs), så kanske du förstår vikten av ett tryggt alternativ.

    Maria Johansson, Aurora barnmorska, pensionär

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Läkare får minuter för besvärlig konsultation

Nyheter | The British Medical Association, BMA, varnar för att allmänläkarnas situation är ohållbar och leder till att patientsäkerheten hotas. () 30 AUG 2016

Rekommenderat blodtrycksmål vid typ 2-diabetes bör ifrågasättas

Nya rön | En mer intensiv blodtrycksbehandling vid diabetes än i nuvarande rekommendationer skulle ge ytterligare skydd mot allvarliga hjärt–kärlhändelser, visar resultaten i en ny svensk studie. () 30 AUG 2016

Annons Annons
bild

Migrän ligger bakom stor del
av den ökande sjukfrånvaron
Viktigt att kunskapen om migränsjukdomen ökar

Debatt | Kunskapen om migrän utan huvudvärk måste fördjupas så att man i tid kan sätta in profylaktisk behandling och preventiva åtgärder, skriver Håkan Enbom och Inga Malcus Enbom. () 30 AUG 2016

Vakt på akuten kan bli väktare

Nyheter | Väktare kan komma att ersätta ordningsvakter på akuten i Malmö. Tanken är att det ska ge färre konflikter, skriver Sydsvenskan. () 30 AUG 2016

Kostsamt avtal avslutas i förtid

Nyheter | Stockholms läns landstings avtal med leverantören Onemed upphör i förtid efter det att kostnaderna för förbrukningshjälpmedel skenat. Avtalsslutet innebär nu ett takpris på 450 miljoner kronor per år till dess att avtalet upphör 2018. () 30 AUG 2016

bild

Om vårt släktes upptäckter och utveckling framåt

Recension | Inte minst för läkare är boken om människosläktets upptäckter och utveckling intressant, framhåller Läkartidningens anmälare Torgny Svenberg, professor emeritus, kirurgi. () 30 AUG 2016

Flera läkare missade diagnos
– IVO pekar på kunskapsbrist

Patientsäkerhet | Flera av varandra oberoende läkare missade temporalisarterit (TA) hos en patient, vilket ledde till att patienten förlorade synen på ena ögat. I sin kritik menar IVO att det tyder på »generell brist på kunskap om TA« inom sjukvårdsorganisationen. (2 kommentarer) 29 AUG 2016

Två inriktningar på förslag
för arbetet med jämlik hälsa

Nyheter | Kommissionen för jämlik hälsa har i uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att minska hälsoklyftorna i samhället. I sitt första delbetänkande, som lämnas till statsrådet Gabriel Wikström i dag, har den identifierat två inriktningar av förslag som kan åstadkomma detta. () 29 AUG 2016

bild

Läkarförbundet har läst »Effektiv vård« – men har inte förstått

Debatt | Läkarförbundets ordförande drar helt fel slutsatser av en statlig utredning. Det finns resurser till primärvården, men de måste omfördelas från sjukhusvården, skriver läkaren Håkan Borg. (2 kommentarer) 29 AUG 2016

bild

Läkarförbundet i replik till Håkan Borg: »Vi har läst, för-
stått och deltagit som experter i utredningen«

Debatt | Läkarförbundet är den aktör som mest enträget driver en stärkt primärvård till hela befolkningen, skriver Heidi Stensmyren, Karin Båtelson och Ove Andersson i en replik till Håkan Borg. () 29 AUG 2016

Skenande kostnader för förbrukningsvaror i SLL

Nyheter | Kostnaderna för förbrukningsmaterial inom vården i Stockholms läns landsting skenar. Efter ett år uppgår de till nästan hela beloppet för femårsperioden. Det rapporterar SVT. () 29 AUG 2016

Kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Jobb i fokus

127 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons