Att en sund livsstil skyddar hjärta och kärl, som Mai-Lis Hellénius skrev (Läkartidningen 36/2012, sidorna 1532-3), tror jag alla kan vara överens om. Frågan är vad som menas med en sund livsstil. Att fysisk aktivitet och rökstopp hör dit är knappast kontroversiellt, men hur är det med den så kallade hälsosamma kosten? Enligt Hellénius bör högst 10 procent av kaloriinnehållet utgöras av mättat fett.

Det är säkert korrekt, som hon skriver, att det finns 200 000 vetenskapliga artiklar om mat och hälsa, men jag tror att mer än 99 procent av dessa inte har visat någon nackdel med att äta mättat fett, eller också handlar de om något annat. Min tro bygger dels på 25 års granskning av den relevanta litteraturen [1, 2], dels på en korrespondens med Livsmedelsverkets experter. För tre år sedan publicerade de i Dagens Medicin en lista på 72 artiklar som dokumentation för att mättat fett är hälsovådligt. Tillsammans med elva kolleger granskade jag samtliga studier och konstaterade att endast två av dem med lite god vilja kunde sägas ge stöd. Resten gjorde det inte eller handlade om något annat [3].

Även internationella experter börjar inta en kritisk hållning. En av dem är Walter Willet, professor i nutrition vid Harvard och chef för Nurses' Health Study, världens största och längsta koststudie. Han har i alla år varnat för det mättade fettet, trots att ingen av de talrika rapporter som hans grupp publicerat visat att infarktpatienter har ätit mera mättat fett än andra. Förra året sa han följande i en intervju i Los Angeles Times: »Fat is not the problem. If Americans could eliminate sugary beverages, potatoes, white bread, pasta, white rice and sugary snacks, we would wipe out almost all the problems we have with weight and diabetes and other metabolic diseases.«

Hellénius menar att medelhavskosten har den bästa vetenskapliga grunden. Man får emellertid komma ihåg att i de flesta av de experiment där man testat denna variant har den jämförts med den gängse kolhydratrika dieten, som introducerades av American Heart Association 1984. Det är därför inte säkert att medelhavskosten är det bästa alternativet, åtminstone inte för typ 2-diabetikerna, de som har det största behovet av en hälsosam diet. I SBU:s rapport »Mat vid diabetes« konkluderar författarna till exempel att »det saknas randomiserade kliniska prövningar och kohortstudier av personer med nedsatt glukostolerans som visar hur deras risk att utveckla diabetes påverkas av medelhavskost», och att »det saknas underlag för att dra slutsatser om effekten av medelhavskost hos personer med diabetes« [4].

Som extern granskare av SBU:s rapport påpekade jag att det finns mer än 20 randomiserade kostexperiment på personer med insulinresistens eller manifest typ 2-diabetes. Min metaanalys av dessa studier visade att en kolhydratfattig kost är vida överlägsen den kolhydratrika [5]. Fasteglukos, fasteinsulin och HbA1C normaliserades, blodtrycket och kroppsvikten gick ner och de flesta patienter kunde minska eller upphöra med sin diabetesmedicin. Effekten noterades först när kolhydraternas andel av det totala kaloriintaget var mindre än 40 procent, och effekten blev större ju mindre andelen blev. Detta skedde utan negativa lipideffekter; LDL och totalkolesterol ändrades inte, HDL ökade en smula, och triglyceriderna rasade, trots att det mättade fettet i åtskilliga av experimenten utgjorde mellan 25 och 50 procent av det totala kaloriintaget.

Resultaten från denna analys togs emellertid inte med i den slutliga rapporten därför att man ansåg att experimenten var för korta och omfattade för få patienter. Man saknade också långtidsstudier av lågkolhydratkostens effekter på sjuklighet och dödlighet. Att man i samtliga experiment uppnådde statistiskt säkra skillnader trots det låga antalet försökspersoner tyder emellertid på att behandlingen är effektiv. Dessutom var kontrollen av den använda dieten betydligt bättre än i de stora kostexperimenten. I många av studierna fick deltagarna äta endast den mat som hade preparerats i försökscentret, medan information om deltagarnas kost i samtliga de stora studierna uteslutande baserades på intervjuer.

Det är naturligtvis viktigt att känna långtidseffekterna av alla typer av medicinsk behandling. Det förefaller dock osannolikt att en kost som förbättrar de flesta av diabetikernas allvarliga riskfaktorer skulle vara ohälsosam på längre sikt. Det bör också noteras att med undantag av två korttidsstudier betalda av Nya Zeelands sockerindustri finns det inte en enda randomiserad och kontrollerad studie, vare sig kort eller lång, som visat att högkolhydratkosten är nyttig för diabetespatienter.

Långtidseffekterna av LCHF-dieten bör studeras, men det finns ett problem. I Nielsens och Joenssons kontrollerade koststudie vägrade åtskilliga patienter i kontrollgruppen att fortsätta med högkolhydratdieten när de fick nys om de goda resultaten i LCHF-gruppen [6].