En integrerad del – inte en udda fågel

I LT 22/2013 [1] tar studierektorerna Anders Carlstedt och Bengt Säfsten upp viktiga aspekter på ST-utbildningens kompetensmål inom medicinsk vetenskap. Vi delar författarnas uppfattning att delmålen om kompetens i vetenskap och kvalitetsarbete inte varit lätta att implementera, men vi har en delvis avvikande uppfattning om orsakerna till dessa problem.

Vi delar uppfattningen att projektarbetena drar ut på tiden, men vi är inte övertygade om att detta i första hand förklaras av att »kursgivare och handledare varit osäkra på vilka krav som egentligen ställs«. Inte heller tror vi att »bristen på tydliga riktlinjer« har en avskräckande effekt på ST-läkaren – däremot på handledare utan vetenskaplig grundutbildning [2]. Baserat på vår erfarenhet av handledning av FoU-projekt på alla nivåer inom universitetsutbildning menar vi att svårigheterna främst beror på att många handledare själva saknar vetenskaplig kompetens, och att man då tagit den enkla vägen och i första hand arbetat med sådant man känt sig trygg i, med andra ord den kliniska delen av utbildningen. Ingen tycks nämligen anse att det föreligger svårigheter att implementera kliniska delmål eller efterfråga högre detaljnivå i dessa, trots att även de ofta innehåller oprecisa formuleringar. Men sådana formuleringar är naturligtvis nödvändiga för att inte omedelbart bli inaktuella! 

Den konkreta utformningen av den nya specialistutbildningen har med självklarhet inneburit en lärandeprocess för alla involverade, från Socialstyrelsen till den enskilda ST-läkaren. Den traditionella mäster–gesäll-relationen under specialistutbildningen har inte underlättat införandet av de nya principerna för handledning, den striktare målstyrningen eller bedömningen av ST-läkarens kompetensutveckling [3]. Exempelvis talas det fortfarande om »tjänstgöringstid« som ett kompetensmått, trots att målstyrd specialistutbildning gällt i mer än 20 år. Att i en sådan kultur finna adekvata nivåer för nya kunskapsfält måste därför tillåtas att ta viss tid, där dock ett betydande stöd återfinns i specialistföreningarnas rekommendationer.

Det är en självklarhet att, precis som i alla andra delmål, teori och praktik bör integreras [4]. Det är även eftersträvansvärt att ST-läkaren har en rimlig tidsplan att arbeta efter [1]. Det är dock inte detta som bör regleras ytterligare, och definitivt inte i form av en myndighetsföreskrift. Detaljplaneringen för den enskilde ST-läkaren bör liksom för alla andra delmål i stället göras i det individuella utbildningsprogrammet.

Det är en truism att »ambitionsnivån för såväl kurs som skriftligt arbete bör stå i rimlig proportion till alla de övriga delmål som ska uppfyllas under specialiseringstjänstgöringen« [1]. Men om författarna därmed implicerar att »minst 10 veckor« [5], av totalt fem år (mindre än 4 procent), skulle vara för mycket är det inte lika lätt att instämma. Med 20 delmål är det knappast rimligt att just det vetenskapliga delmålet ska ges mindre tyngd än genomsnittet, vilket också betonas i centrala rekommendationer [5]. De rekommendationer som lämnats av Svensk kirurgisk förening, dvs cirka 10 veckors projektarbete exklusive de teoretiska momenten [6], framstår därför som rimligare. Detta särskilt om man betänker att fortsatt teoretisk och praktisk skolning fortgår genom hela den resterande yrkesmässiga karriären inom i princip samtliga övriga delmål. För de flesta läkare, förutom den minskande minoritet som genomgår en forskarutbildning [7], gäller detta inte skolning i vetenskap – i alla fall inte i systematisk form. Om man dessutom ska ta ST-läkarnas önskemål om »grundkunskaper om vetenskapliga metoder», »att kunna diskutera nya medicinska rön« etc [4] på allvar, framstår det som självklart att vetenskapliga grundkunskaper ges minst samma tyngd som övriga delmål [5].

Mot denna bakgrund uppfattar vi det som alltför defensivt att hävda att »det inte är rimligt att förvänta sig att alla ST-läkare ska kunna genomföra ett vetenskapligt projekt och skriva en vetenskaplig artikel på under 10 veckor« [1]. Enighet tycks råda om att teori och praktik bör integreras. Detta bör naturligtvis gälla även avseende det vetenskapliga delmålet – hellre än ett inhämtande av enbart teoretiska kunskaper. I detta sammanhang bör understrykas att många läkarstudenter redan under sin grundutbildning klarar av att på 2–4 månader sammanställa ett publiceringsbart arbete trots avsaknad av ett sådant krav! Det kan därför inte med fog hävdas att en ST-läkare under handledning inte skulle kunna lyckas med samma uppgift under en femårsperiod. Det får inte vara så att man i alla sammanhang talar vackert om värdet av forskning och ett vetenskapligt synsätt, men enbart ser problem när man kommer till praktisk handling.

Djärv och medarbetare skriver i LT [8] att »10 veckor, inklusive kurser, är otillräckligt för att kunna fullgöra ett vetenskapligt högkvalitativt projekt.« Denna uppfattning är det lättare att hålla med om. Men vi menar dels att tiden för det vetenskapliga projektet bör omfatta 10 veckor exklusive kurser [6], dels att avsikten bör vara  att ge ST-läkaren en inblick i den vetenskapliga processen. Vi har inte uppfattat att delmålet ska ses som en rekryteringsgrund för doktorandutbildning, inte heller att målet skulle vara publicering i en högt rankad internationell medicinsk tidskrift. Att sekvestrera en mindre del av den vetenskapliga processen och inom denna lilla del lägga kvalitetskraven på en hög doktorandnivå uppfattar vi som en felaktig inriktning för ST-utbildningen. Långt viktigare bör vara att ST-läkaren får en teoretisk och praktisk inblick i hela den vetenskapliga processen. Det är därför viktigt att ST-läkaren – precis som läkarstudenten i sin grundutbildning – får möjlighet att presentera och försvara sitt arbete. Detta bör ske muntligen vid ett seminarium och vid en nationell (eller internationell) konferens, men också skriftligen som ett led i publiceringsprocessen. Med en planeringshorisont på fem år kan detta inte vara något stort problem.

Vi menar därför att det i Socialstyrelsens pågående revision av SOSFS 2008:17 skulle innebära ett steg bakåt om krav och rekommendationer sänktes från nuvarande modesta nivå. Mot bakgrund av den förestående reformeringen av grundutbildningen, där nödvändigheten av progression i kunskaper och färdigheter betonas, vore det snarare rimligt att kraven under ST-utbildningen skärps i förhållande till vad som gäller under grundutbildningen. 

Krav och förväntningar på handledarna bör rimligen också ta ett steg framåt – om inte annat genom att Socialstyrelsen åtminstone rekommenderar att handledarutbildningen »bör« innehålla moment även om vetenskap [2]. Om det vetenskapliga delmålet ska fylla avsedd funktion är det av största vikt att det utgör en integrerad del av ST-utbildningen, inte en udda fågel som ska hanteras på ett sätt som radikalt skiljer sig från alla andra delmål. Detta är nödvändigt också om läkaren ska framstå som trovärdig i förhållande till sin omvärld!

Vidare ser vi det som nödvändigt att verksamhetschefen, som ytterst ansvarig, tillsammans med handledare och ST-läkare tidigt formulerar planerna för delmålen vetenskap och kvalitetsarbete i det individuella utbildningsprogrammet. Förutsättningarna för den ökande andelen verksamhetschefer som inte är forskarutbildade, än mindre forskningsaktiva, att ta ansvar för det individuella utbildningsprogrammets planering och det vetenskapliga delmålet är dock inte goda. Om dessutom förslag om ambitionssänkningar skulle vinna framgång finns anledning befara att »den vanliga« läkaren under sin ST-utbildning inte tillägnar sig grunderna i det vetenskapliga synsätt som är helt nödvändigt för dagens – och morgondagens – läkare.