Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CIPF Läkartidningen 46/2013
Lakartidningen.se 2013-11-12

Brukarstyrda inläggningar kan utveckla psykiatrins slutenvård

Den psykiatriska vårdavdelningen behöver en renässans – som asyl, för diagnostik samt för vård och behandling. I Norge finns exempel på brukarstyrda inläggningar som det finns anledning för oss att ta efter, menar Lars Jacobsson.

Lars Jacobsson
professor emeritus, Umeå
lars.jacobsson@psychiat.umu.se

 

Illustration: Colourbox

Under mina snart 50 år inom psykiatrin har det alltid varit brist på vårdplatser. Inte ens när vi hade som flest i slutet av 1960-talet (ca 37 000 platser) tyckte vi – åtminstone de flesta – att det var tillräckligt, och vad ska vi säga nu med ca 5 000 vårdplatser på några miljoner fler människor? Den enorma minskningen av vårdplatsantalet motiverades till en början med den totala institutionens negativa effekter i form av institutionalisering, passivisering och autonomiförlust för patienterna. Till detta har kommit förbättrade behandlingsmetoder och mer resurser ute i samhället för att möta framför allt de psykiskt långtidssjukas behov, och på senare år säkert också ekonomiska motiv – en vårdplats kostar betydligt mer än öppenvård, åtminstone för vårdapparaten.

Jag har dock, trots mitt intresse för saken, aldrig sett någon mera ingående diskussion om en vårdavdelnings roll i det samlade psykiatriska vårdutbudet. Detta tillsammans med en känsla av att slutenvården numera ses som litet av psykiatrins bakgård, något nödvändigt ont som man inte gärna satsar på, ligger bakom denna artikel. Jag har också en känsla av att avdelningsmiljön under de senaste decennierna blivit torftigare, både fysiskt och vårdmiljömässigt. Fysiskt genom att man numera har mycket korta vårdtider och allt sjukare patienter med utagerande beteenden, och därmed fokus på farlighetsbedömning och risker med inventarier som kan komma till användning vid självmordsförsök eller aggressiva utspel. Detta kan lätt leda till en mera konfrontativ hållning hos personal som måste hantera en passivt aggressiv miljö.

Ofta blir vårdtiden enbart en väntan på att mediciner ska ha effekt. Till detta kommer att man på många håll nu också återinfört någon form av uniform för personalen av hygieniska skäl! Detta gör att avdelningarna fått en mycket starkare karaktär av medicinsk verksamhet och en tydligare medikalisering av den psykiatriska vården. Vårdmiljömässigt har avdelningarna berövats på icke medicinskt utbildad personal, såsom kuratorer, psykologer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och andra personalgrupper som tidigare bidrog till den terapeutiska miljön. Nu finns dessa personalkategorier i öppenvården och blir inte längre lika självklart inblandade som när man hade miljöterapeutiska ambitioner på avdelningarna.

Den starka satsningen på öppenvården har på sina håll också lett till en dränering av kompetens från slutenvården till den öppna vården, av det enkla skälet att öppenvårdsarbetet blivit alltmer resurskrävande och också mera kompetenskrävande. Då har varit bra att ha personal med erfarenhet av den »tyngre« vården på en avdelning.

Vad är då poängen med en vårdavdelning? Jag inbegriper här också andra typer av slutenvårdsenheter än den klassiska vårdavdelningen på ett sjukhus. Jag kan se åtminstone tre viktiga huvudfunktioner hos den slutna vården:

1. Asylfunktionen, dvs möjligheten för en plågad person att komma bort från en destruktiv livsmiljö och få en chans att hämta andan; återhämtning i en tillrättalagd miljö.

2. Diagnostik. En vårdavdelning ger möjlighet till en längre tids observation. Flera personer bidrar till att samla information om en patients psykiska tillstånd och psykosociala situation. Psykiatrin har ju ett påtagligt problem i det att vi nästan aldrig kan ställa en diagnos utifrån någon form av »objektiv« mätning. Det finns inga blodprov och inga neurofysiologiska eller radiologiska metoder som kan ge annat än mer eller mindre begränsade bidrag i den diagnostiska processen. Det är anamnesen, samtalet med patienten och sjukhistorien, som är grunden, ofta kompletterad av anhöriga/närstående och det vi kan observera av patientens sätt att vara, beteenden och förhållningssätt i olika typer av relationer och sociala situationer på en vårdavdelning. Man får också möjlighet att observera förändringar över tid, inte bara över dygnet utan över flera dagar.

3. Vård och behandling. Vid de flesta psykiatriska tillstånd finns inte någon behandling som har en omedelbar och varaktig effekt. En psykos tar ofta flera dygn, ibland veckor och månader att behandla, liksom vissa depressiva tillstånd och även ångesttillstånd. Mera personlighetsmässiga problem kräver också långa behandlingsinsatser där en avdelningsmiljö/behandlingshemsmiljö kan vara avgörande. Patienten kan vara i behov av skydd mot självdestruktiva impulser eller aggressiva utbrott och hjälp med sömnproblem, matvanor och annat som hör till vardagen.

Asylfunktionen kan naturligtvis mötas på annat sätt än genom en vårdavdelning, men behovet av en diagnostisk process som vägledning för den fortsatta behandlingen, liksom behovet av omvårdnad och mera specifik behandling, motiverar existensen av en avdelning. Jag tror alltså att det finns anledning för oss att diskutera en vårdavdelnings funktion litet mera ingående än hittills.

De flesta långtidssjuka lever numera ute i samhället med mer eller mindre stöd från framför allt socialtjänsten och inte minst anhöriga. Periodvis är de i behov av en mera kvalificerad omsorg, som kanske i första hand handlar om asylfunktionen. På många håll använder man sig av planerade inläggningar för denna typ av patienter. Det handlar ofta om patienter med en underliggande psykosdiagnos och som har olika typer av underhållsbehandling eller personlighetsstörning och där man vet att försämringar inträffar av och till. Då kan systemet med planerade inläggningar två–tre gånger per år vara en mycket bättre lösning än att invänta en försämring som kanske innebär en tvångsinläggning och också längre vårdtider.

I Norge har man sedan flera år på många håll systematiskt arbetat med s k brukarstyrda inläggningar. Jag tror att det finns anledning för oss att ta efter den modell som utvecklats där. I korthet går den ut på att man erbjuder en grupp patienter möjligheten att själva bestämma när de behöver en kort tids vård och omsorg på en avdelning. Man har systematiserat det så att erbjudandet gäller en vårdtid på upp till fem dygn. Det måste gå minst tre veckor mellan varje ny inläggning, och det ska inte finnas behov av ändring av behandlingsupplägget, framför allt vad gäller medicinering, under den aktuella vårdtiden. Det finns ytterligare en del praktiska betingelser, t ex att brukaren själv måste ta ansvar för att ta sig till avdelningen och att man helst ska komma före kl 20 på kvällen.

Det finns nu flera utvärderingar gjorda av ett sådant system på olika håll i Norge, och resultaten är ganska entydiga. Inläggningsfrekvensen ökar en del jämfört med tiden före introduktionen av modellen, men den sammanlagda vårdtiden minskar betydligt (30–40 procent), och den samlade tiden för tvångsinläggning halveras. Patienterna använder sig av krisplatserna i genomsnitt knappt fem gånger per år, med en varaktighet av 2,5 dygn per tillfälle. Patienterna uttryckte också genomgående sin uppskattning av arrangemanget och särskilt att själva få bestämma över inläggning och vårdtid [1, 2].

Detta är, menar jag, i första hand ett exempel på asylfunktionen, eftersom varken diagnostik eller behandlingsupplägg ingår i erbjudandet. Ofta har man avsatt två platser för den här typen av inläggning på en vårdavdelning. Om man vill utnyttja vårdavdelningen också för en diagnostisk process borde avdelningspersonalen kompletteras med fast psykolog och kurator i första hand. Vård och behandling handlar inte bara om att tillgodose de medicinska behoven utan också om att utnyttja vårdtiden för att arbeta mera miljöterapeutiskt, och då skulle arbetsterapeuter och sjukgymnaster också kunna bidra till en mera innehållsrik vårdtid.

På grund av det minskade intresset för vårdavdelningen som terapeutisk miljö, och synen på den som något som egentligen inte borde finnas om bara öppenvården fungerade optimalt, har slutenvården inte utvecklats utifrån de nya förutsättningarna. Vissa patientkategorier mår heller inte bra i dessa miljöer. Jag tänker särskilt på de unga med självskadebeteenden, där kampen mot avdelningsstrukturen blir huvudinnehållet i stället för kampen för att hitta sig själv och sin livsmening.

Som emeritus har jag mindre insyn i dagens vårdsituation än förr, och kanske är det jag skriver här inte relevant – eller finns det kanske anledning att diskutera slutenvårdens status inom psykiatrin litet mera ingående?! Personligen tror jag att det är dags att tänka nytt. Kanske är det något för Svenska psykiatriska föreningen och Psykiatriska Riksföreningen för sjuksköterskor att samla en framtidskommission om: behövs den psykiatriska slutenvården och vad ska den i så fall innehålla, alternativa vårdformer med aktivare patienter och personal som livsstilslotsar (»coach« är ett förbrukat begrepp). Eller är det en uppgift för Sveriges Kommuner och landsting och Ing-Marie Wieselgren, eller varför inte socialminister Göran Hägglund och Socialdepartementet?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Heskestad S, Tytlandsvik M. Brukerstyrte kriseinleggelser ved alvorlig psykisk lidelse. Tidsskr Nor Legeforen. 2008;128:32-5.
  2. Støvind H, Hanneborg EM, Ruud T. Bedre tid med brukerstyrte inleggelser? Sykepleien. 2012;100:62-4.

Kommentarer (1)

  • Partiell renässans för psykiatriska vårdavdelningar!

    2013-12-04 18:21 | Angeläget förslag! Asylfunktionen kan för övrigt behövas även för icke-psykoser. Detta förutsätter differentiering på olika små avdelningar.

    Den norska idén bör också kompletteras så att den korta självvalda vårdtiden ibland kan förlängas på rekommendation av den som patienten känner störst förtroende för. Anledningen kan vara precisering av diagnos(er) eller observation vid försök till förbättrad behandling, med utnyttjande av olika slags kompetent personal.

    Psykiatrin skulle för övrigt behöva omorganiseras så att vissa psykologer/neuropsykologer, kuratorer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och psykiatrer anställs halvtid på vårdavdelning och halvtid i öppen vård.

    Visst är det sant att diagnostisering inom psykiatrin är främst en fråga om anamnes, status, samtal med patient/anhöriga och observation över tid, men neurofysiologiska analyser skulle också behöva lyftas fram.

    Kjell Norlin, f d chefsöverläkare, Neuropsykiatriska kliniken, Bollnäs

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Läkartidningen - Start

Regeringen avskaffar bortre tidsgränsen

Nyheter | Den bortre tidsgränsen, som innebär att man inte får vara sjukskriven med sjukpenning mer än 2,5 år i sträck, ska avskaffas. Det framgår av en promemoria från Socialdepartementet i dag. () 30 MAR 2015

IVO-kritik efter MRSA-utbrott

Nyheter | En nyfödd pojke smittades med multiresistenta MRSA-bakterier när han vårdades på en neonatalavdelning vid Universitetssjukhuset i Örebro. Smittspårning visade att sammanlagt 19 personer blivit smittade. Nu riktar IVO hård kritik mot de ansvariga. () 30 MAR 2015

Annons Annons
bild

Slutreplik, ligamentskador: Tidig upptäckt och diagnos önskvärt

Debatt | Min förhoppning är att en debatt kan belysa problematiken med bristande klinisk undersökningsmetodik, och väcka intresse för handledens ligament, skriver Felicia Rosvall i denna slutreplik. () 30 MAR 2015

bild

Replik till Felicia Rosvall: Ligamentskador
i handleden – överbehandla inte

Debatt | Diagnosen av ledbandsskador i handleden i samband fraktur är svår att ställa i det akuta skedet, skriver Chister Sollerman i denna replik. () 30 MAR 2015

bild

Slutreplik, BB-ronden: Vårt budskap har missuppfattats

Debatt | Vi instämmer i Ihsan Sarmans efterlysning av nya former för kommunikation i den komplexa situationen på BB, skriver Kristin Svensson och medförfattare i denna slutreplik om BB-ronden. () 30 MAR 2015

bild

Den »skadliga« BB-ronden – mystiskt fenomen med många frågetecken

Debatt | Kommunikationen på BB måste hitta nya former, och i den komplexa processen finns det många nötter att knäcka. Lösningen ligger dock inte i att ta fram syndabockar och analysera enkelspårigt, skriver Ihsan Sarman. () 30 MAR 2015

bild

Apropå! Förväntad frånvaro av fikaraster Robot gör jobbet utan att klaga

Debatt | Ett nyhetsinslag väcker tankar om vart vi är på väg när det kommer till synen på människan och vården, skriver Marcus Weimer. (1 kommentar) 30 MAR 2015

bild

Ökad risk för divertikelsjukdom vid intag av kortikosteroider

Nya rön | Tidigare har ett samband setts mellan intag av kortikosteroider i tablettform och uppkomst av divertikelsjukdom i kolon. I en studie som presenteras i British Journal of Surgery visas att även inhalerade steroider är associerade med divertikelsjukdom. () 30 MAR 2015

Dom i Svea hovrätt Sänkt skadestånd men inget straff

Nyheter | Det blev ingen påföljd för den kirurg som tidigare dömts för vållande till kroppsskada efter en misslyckad penisförstoring. Hovrätten dömde dock ut skadestånd men sänkte beloppet. () 27 MAR 2015

Läkaren måste hållas utanför påverkan av ersättningssystemen

Debatt | Styrningen i svensk sjukvård måste ha sin grund i patientens vårdbehov, hälso- och sjukvårdslagen och de läkaretiska reglerna. Vårdvalet bör därför avskaffas, skriver Jan Halldin. () 27 MAR 2015

E-hälsokommittén: Lagstifta om gemensam läkemedelslista

Nyheter | I dag, fredag, lämnade E-hälsokommittén över sitt betänkande till regeringen. En av punkterna är att införa en ny lag om en gemensam läkemedelslista, där även slutenvårdsordinationer inkluderas. () 27 MAR 2015

Läkarförbundet måste påverka styrsystemen

Debatt | Strypta möjligheter för vårdgivare att etablera sig eller att fortsätta driva sin verksamhet vore en återvändsgränd, skriver Heidi Stensmyren i denna replik till Jan Halldin. () 27 MAR 2015

Ångest kan ha samband med förorenad luft

Nya rön | Det kan finnas ett samband mellan hög exponering för luftburna partiklar och ångest, enligt en studie som publiceras i BMJ. (1 kommentar) 27 MAR 2015

Männen tjänar 5 500 kronor mer

Nyheter | Genomsnittlig medellön för en landstingsanställd läkare var 58 655 kronor i månaden 2014, enligt färsk lönestatistik från Läkarförbundet för den landstingskommunala sektorn. () 26 MAR 2015

Läkare positiva till PAL-comeback

Nyheter | Läkare är positiva till ett återinförande av PAL, patientansvarig läkare, visar en undersökning som Läkarförbundet gjort. Men det finns en oro för att det bara ska bli en byråkratisk papperstiger. () 26 MAR 2015

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons