Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CIPF Läkartidningen 46/2013
Lakartidningen.se 2013-11-12

Brukarstyrda inläggningar kan utveckla psykiatrins slutenvård

Den psykiatriska vårdavdelningen behöver en renässans – som asyl, för diagnostik samt för vård och behandling. I Norge finns exempel på brukarstyrda inläggningar som det finns anledning för oss att ta efter, menar Lars Jacobsson.

Lars Jacobsson
professor emeritus, Umeå
lars.jacobsson@psychiat.umu.se

 

Illustration: Colourbox

Under mina snart 50 år inom psykiatrin har det alltid varit brist på vårdplatser. Inte ens när vi hade som flest i slutet av 1960-talet (ca 37 000 platser) tyckte vi – åtminstone de flesta – att det var tillräckligt, och vad ska vi säga nu med ca 5 000 vårdplatser på några miljoner fler människor? Den enorma minskningen av vårdplatsantalet motiverades till en början med den totala institutionens negativa effekter i form av institutionalisering, passivisering och autonomiförlust för patienterna. Till detta har kommit förbättrade behandlingsmetoder och mer resurser ute i samhället för att möta framför allt de psykiskt långtidssjukas behov, och på senare år säkert också ekonomiska motiv – en vårdplats kostar betydligt mer än öppenvård, åtminstone för vårdapparaten.

Jag har dock, trots mitt intresse för saken, aldrig sett någon mera ingående diskussion om en vårdavdelnings roll i det samlade psykiatriska vårdutbudet. Detta tillsammans med en känsla av att slutenvården numera ses som litet av psykiatrins bakgård, något nödvändigt ont som man inte gärna satsar på, ligger bakom denna artikel. Jag har också en känsla av att avdelningsmiljön under de senaste decennierna blivit torftigare, både fysiskt och vårdmiljömässigt. Fysiskt genom att man numera har mycket korta vårdtider och allt sjukare patienter med utagerande beteenden, och därmed fokus på farlighetsbedömning och risker med inventarier som kan komma till användning vid självmordsförsök eller aggressiva utspel. Detta kan lätt leda till en mera konfrontativ hållning hos personal som måste hantera en passivt aggressiv miljö.

Ofta blir vårdtiden enbart en väntan på att mediciner ska ha effekt. Till detta kommer att man på många håll nu också återinfört någon form av uniform för personalen av hygieniska skäl! Detta gör att avdelningarna fått en mycket starkare karaktär av medicinsk verksamhet och en tydligare medikalisering av den psykiatriska vården. Vårdmiljömässigt har avdelningarna berövats på icke medicinskt utbildad personal, såsom kuratorer, psykologer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och andra personalgrupper som tidigare bidrog till den terapeutiska miljön. Nu finns dessa personalkategorier i öppenvården och blir inte längre lika självklart inblandade som när man hade miljöterapeutiska ambitioner på avdelningarna.

Den starka satsningen på öppenvården har på sina håll också lett till en dränering av kompetens från slutenvården till den öppna vården, av det enkla skälet att öppenvårdsarbetet blivit alltmer resurskrävande och också mera kompetenskrävande. Då har varit bra att ha personal med erfarenhet av den »tyngre« vården på en avdelning.

Vad är då poängen med en vårdavdelning? Jag inbegriper här också andra typer av slutenvårdsenheter än den klassiska vårdavdelningen på ett sjukhus. Jag kan se åtminstone tre viktiga huvudfunktioner hos den slutna vården:

1. Asylfunktionen, dvs möjligheten för en plågad person att komma bort från en destruktiv livsmiljö och få en chans att hämta andan; återhämtning i en tillrättalagd miljö.

2. Diagnostik. En vårdavdelning ger möjlighet till en längre tids observation. Flera personer bidrar till att samla information om en patients psykiska tillstånd och psykosociala situation. Psykiatrin har ju ett påtagligt problem i det att vi nästan aldrig kan ställa en diagnos utifrån någon form av »objektiv« mätning. Det finns inga blodprov och inga neurofysiologiska eller radiologiska metoder som kan ge annat än mer eller mindre begränsade bidrag i den diagnostiska processen. Det är anamnesen, samtalet med patienten och sjukhistorien, som är grunden, ofta kompletterad av anhöriga/närstående och det vi kan observera av patientens sätt att vara, beteenden och förhållningssätt i olika typer av relationer och sociala situationer på en vårdavdelning. Man får också möjlighet att observera förändringar över tid, inte bara över dygnet utan över flera dagar.

3. Vård och behandling. Vid de flesta psykiatriska tillstånd finns inte någon behandling som har en omedelbar och varaktig effekt. En psykos tar ofta flera dygn, ibland veckor och månader att behandla, liksom vissa depressiva tillstånd och även ångesttillstånd. Mera personlighetsmässiga problem kräver också långa behandlingsinsatser där en avdelningsmiljö/behandlingshemsmiljö kan vara avgörande. Patienten kan vara i behov av skydd mot självdestruktiva impulser eller aggressiva utbrott och hjälp med sömnproblem, matvanor och annat som hör till vardagen.

Asylfunktionen kan naturligtvis mötas på annat sätt än genom en vårdavdelning, men behovet av en diagnostisk process som vägledning för den fortsatta behandlingen, liksom behovet av omvårdnad och mera specifik behandling, motiverar existensen av en avdelning. Jag tror alltså att det finns anledning för oss att diskutera en vårdavdelnings funktion litet mera ingående än hittills.

De flesta långtidssjuka lever numera ute i samhället med mer eller mindre stöd från framför allt socialtjänsten och inte minst anhöriga. Periodvis är de i behov av en mera kvalificerad omsorg, som kanske i första hand handlar om asylfunktionen. På många håll använder man sig av planerade inläggningar för denna typ av patienter. Det handlar ofta om patienter med en underliggande psykosdiagnos och som har olika typer av underhållsbehandling eller personlighetsstörning och där man vet att försämringar inträffar av och till. Då kan systemet med planerade inläggningar två–tre gånger per år vara en mycket bättre lösning än att invänta en försämring som kanske innebär en tvångsinläggning och också längre vårdtider.

I Norge har man sedan flera år på många håll systematiskt arbetat med s k brukarstyrda inläggningar. Jag tror att det finns anledning för oss att ta efter den modell som utvecklats där. I korthet går den ut på att man erbjuder en grupp patienter möjligheten att själva bestämma när de behöver en kort tids vård och omsorg på en avdelning. Man har systematiserat det så att erbjudandet gäller en vårdtid på upp till fem dygn. Det måste gå minst tre veckor mellan varje ny inläggning, och det ska inte finnas behov av ändring av behandlingsupplägget, framför allt vad gäller medicinering, under den aktuella vårdtiden. Det finns ytterligare en del praktiska betingelser, t ex att brukaren själv måste ta ansvar för att ta sig till avdelningen och att man helst ska komma före kl 20 på kvällen.

Det finns nu flera utvärderingar gjorda av ett sådant system på olika håll i Norge, och resultaten är ganska entydiga. Inläggningsfrekvensen ökar en del jämfört med tiden före introduktionen av modellen, men den sammanlagda vårdtiden minskar betydligt (30–40 procent), och den samlade tiden för tvångsinläggning halveras. Patienterna använder sig av krisplatserna i genomsnitt knappt fem gånger per år, med en varaktighet av 2,5 dygn per tillfälle. Patienterna uttryckte också genomgående sin uppskattning av arrangemanget och särskilt att själva få bestämma över inläggning och vårdtid [1, 2].

Detta är, menar jag, i första hand ett exempel på asylfunktionen, eftersom varken diagnostik eller behandlingsupplägg ingår i erbjudandet. Ofta har man avsatt två platser för den här typen av inläggning på en vårdavdelning. Om man vill utnyttja vårdavdelningen också för en diagnostisk process borde avdelningspersonalen kompletteras med fast psykolog och kurator i första hand. Vård och behandling handlar inte bara om att tillgodose de medicinska behoven utan också om att utnyttja vårdtiden för att arbeta mera miljöterapeutiskt, och då skulle arbetsterapeuter och sjukgymnaster också kunna bidra till en mera innehållsrik vårdtid.

På grund av det minskade intresset för vårdavdelningen som terapeutisk miljö, och synen på den som något som egentligen inte borde finnas om bara öppenvården fungerade optimalt, har slutenvården inte utvecklats utifrån de nya förutsättningarna. Vissa patientkategorier mår heller inte bra i dessa miljöer. Jag tänker särskilt på de unga med självskadebeteenden, där kampen mot avdelningsstrukturen blir huvudinnehållet i stället för kampen för att hitta sig själv och sin livsmening.

Som emeritus har jag mindre insyn i dagens vårdsituation än förr, och kanske är det jag skriver här inte relevant – eller finns det kanske anledning att diskutera slutenvårdens status inom psykiatrin litet mera ingående?! Personligen tror jag att det är dags att tänka nytt. Kanske är det något för Svenska psykiatriska föreningen och Psykiatriska Riksföreningen för sjuksköterskor att samla en framtidskommission om: behövs den psykiatriska slutenvården och vad ska den i så fall innehålla, alternativa vårdformer med aktivare patienter och personal som livsstilslotsar (»coach« är ett förbrukat begrepp). Eller är det en uppgift för Sveriges Kommuner och landsting och Ing-Marie Wieselgren, eller varför inte socialminister Göran Hägglund och Socialdepartementet?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Heskestad S, Tytlandsvik M. Brukerstyrte kriseinleggelser ved alvorlig psykisk lidelse. Tidsskr Nor Legeforen. 2008;128:32-5.
  2. Støvind H, Hanneborg EM, Ruud T. Bedre tid med brukerstyrte inleggelser? Sykepleien. 2012;100:62-4.

Kommentarer (1)

  • Partiell renässans för psykiatriska vårdavdelningar!

    2013-12-04 18:21 | Angeläget förslag! Asylfunktionen kan för övrigt behövas även för icke-psykoser. Detta förutsätter differentiering på olika små avdelningar.

    Den norska idén bör också kompletteras så att den korta självvalda vårdtiden ibland kan förlängas på rekommendation av den som patienten känner störst förtroende för. Anledningen kan vara precisering av diagnos(er) eller observation vid försök till förbättrad behandling, med utnyttjande av olika slags kompetent personal.

    Psykiatrin skulle för övrigt behöva omorganiseras så att vissa psykologer/neuropsykologer, kuratorer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och psykiatrer anställs halvtid på vårdavdelning och halvtid i öppen vård.

    Visst är det sant att diagnostisering inom psykiatrin är främst en fråga om anamnes, status, samtal med patient/anhöriga och observation över tid, men neurofysiologiska analyser skulle också behöva lyftas fram.

    Kjell Norlin, f d chefsöverläkare, Neuropsykiatriska kliniken, Bollnäs

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Lyckat hyrläkarstopp i region Västra Götaland

Nyheter | SKL och landstingen vill minska behovet av hyrläkare inom psykiatrin. I Västra Götalandsregionen infördes ett hyrläkarstopp för snart tre år sedan – sedan dess har ett flertal hyrläkare blivit fast anställda. () 31 AUG 2015

Om förslaget till nya läkarutbildningen: SKL vill ha kvar AT tills vidare

Nyheter | SKL säger nej till att slopa AT. De längre perioder av verksamhetsintegrerat lärande som finns med i förslaget om den nya läkarutbildningen räcker inte som kompensation, enligt organisationen. () 31 AUG 2015

Annons Annons
bild

Vanligt med depression och självskadebeteende hos gothare

Nya rön | 15-åringar som starkt identifierade sig med subkulturen goth hade tredubblad risk för depression och femdubblad risk för självskadebeteende tre år senare jämfört med ungdomar som inte alls identifierade sig som gothare. Det visar en studie i Lancet Psychiatry. () 31 AUG 2015

bild

Läkarbedömning – inte så viktigt för elevhälsan? Skolhälsovården sviker elever som inte mår bra

Debatt | Skolhälsovården ger inte alla elever behovsanpassade medicinska insatser av hög kvalitet. Det visar Skolläkarföreningens nationella kartläggning. () 31 AUG 2015

Region Östergötland drar tillbaka omstridd tolkning av patientlagen

Nyheter | Region Östergötland backar från den omstridda tolkning av patientlagen, enligt vilken man inte får skilja mellan listade och olistade patienter. Vårdcentraler får nu rätt att prioritera »sina« patienter. () 31 AUG 2015

Årets AT-rankning: Tio månaders väntan på AT-tjänst

Nyheter | Väntetiderna för att få en AT-tjänst blir allt längre. I år får en nyexaminerad läkare i snitt vänta 9, 8 månader. Och den som vill göra sin AT i Stockholm får, precis som tidigare, vänta längst. () 31 AUG 2015

bild

Oredlighetsärendet på KI Rektor friar gästprofessor

Nyheter | Den oredlighetsmisstänkte kirurgens publikationer innehåller brister, men inte av den grad att det är att betrakta som forskningsfusk, enligt Karolinska institutets rektor Anders Hamsten. Turerna kring de uppmärksammade luftstrupsoperationerna har samtidigt pekat på behovet av att tydliggöra gränslandet mellan forskning och experimentell behandling. (1 kommentar) 28 AUG 2015

Paracetamol gav falskt förhöjt glukos vid kontinuerlig mätning

Nya rön | Intag av paracetamol stör kontinuerlig glukosmonitorering (CGM) hos diabetespatienter och ger falskt förhöjda glukosvärden, visar en liten studie i Diabetes Care. () 31 AUG 2015

Fyra frågor till Anders Hamsten

Nyheter | KI:s rektor Anders Hamsten svarar på Läkartidningens frågor efter beslutet att fria den misstänkte gästprofessorn från anklagelserna om forskningsfusk. (1 kommentar) 28 AUG 2015

bild

Styrkan underifrån

Krönika | Huruvida det finns rikedomar som »sipprar« ned ovanifrån är tveksamt. Däremot finns det en styrka som väller fram underifrån, påpekar krönikören. (5 kommentarer) 28 AUG 2015

Läkarförbundet: Inte optimalt göra könskorrigering för tidigt

Nyheter | Läkarförbundet är positivt till förslaget att göra det möjligt att ansöka om ändring av juridiskt kön och medicinsk könskorrigering vid 15 års ålder, i stället för som i dag 18 år. Men påpekar samtidigt att förutsättningarna för en lyckad könskorrigering är större om könsorganet hunnit växa klart. () 28 AUG 2015

bild

Många fall av harpest hittills i år

Nyheter | I år har det varit ovanligt många fall av harpest. 325 fall hos människor har hittills rapporterats in till Folkhälsomyndigheten. Norra Sverige är värst drabbat. () 28 AUG 2015

Ökad livslängd men fler år med ohälsa

Nya rön | Globalt ökade den förväntade livslängden med drygt 6 år mellan 1990 och 2013, men antalet friska levnadsår har inte ökat lika mycket. Det visar en omfattande studie som presenteras i Lancet. () 28 AUG 2015

Lovande resultat för vaccin mot RS-virus

Nya rön | Ett nytt vaccin mot RS-viruset tolererades väl och inducerade ett önskvärt immunsvar i 42 friska frivilliga försökspersoner. Det rapporterar forskare i Science Translational Medicine. () 28 AUG 2015

Kirurg och röntgenläkare kritiseras för missad propp

Patientsäkerhet | En röntgenläkare och en kirurg får kritik för att en patient som misstänktes lida av djup ventrombos skickades hem och inte lades in för vidare utredning och åtgärd. (6 kommentarer) 27 AUG 2015

Kaffedrickande var kopplat till färre återfall av koloncancer

Nya rön | Patienter med koloncancer i stadium III som drack minst 2 koppar kaffe om dagen hade signifikant lägre risk att få återfall eller dö än patienter som inte drack kaffe alls. Det visar en studie i Journal of Clinical Oncology. (1 kommentar) 27 AUG 2015

Etikpris till
LT-redaktör

Nyheter | Lena Marions, medicinsk redaktör för gynekologi och obstetrik på Läkartidningen, har tilldelats Karolinska institutets etikpris 2015. () 27 AUG 2015

Mängder av pedagogiska
EKG-exempel

Recension | Recensenten hittar mängder av tydliga, pedagogiska EKG-exempel i tredje upplagan av en klassisk dansk bok i klinisk elektrokardiologi, där tyngdpunkten ligger på avsnitten om hjärtarytmi. () 27 AUG 2015

Annonser
Annons Annons
Annons Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons