Annons

Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CIPF Läkartidningen 46/2013
Läkartidningen.se 2013-11-12

Brukarstyrda inläggningar kan utveckla psykiatrins slutenvård

Den psykiatriska vårdavdelningen behöver en renässans – som asyl, för diagnostik samt för vård och behandling. I Norge finns exempel på brukarstyrda inläggningar som det finns anledning för oss att ta efter, menar Lars Jacobsson.

Lars Jacobsson
professor emeritus, Umeå
lars.jacobsson@psychiat.umu.se

 

Illustration: Colourbox

Under mina snart 50 år inom psykiatrin har det alltid varit brist på vårdplatser. Inte ens när vi hade som flest i slutet av 1960-talet (ca 37 000 platser) tyckte vi – åtminstone de flesta – att det var tillräckligt, och vad ska vi säga nu med ca 5 000 vårdplatser på några miljoner fler människor? Den enorma minskningen av vårdplatsantalet motiverades till en början med den totala institutionens negativa effekter i form av institutionalisering, passivisering och autonomiförlust för patienterna. Till detta har kommit förbättrade behandlingsmetoder och mer resurser ute i samhället för att möta framför allt de psykiskt långtidssjukas behov, och på senare år säkert också ekonomiska motiv – en vårdplats kostar betydligt mer än öppenvård, åtminstone för vårdapparaten.

Jag har dock, trots mitt intresse för saken, aldrig sett någon mera ingående diskussion om en vårdavdelnings roll i det samlade psykiatriska vårdutbudet. Detta tillsammans med en känsla av att slutenvården numera ses som litet av psykiatrins bakgård, något nödvändigt ont som man inte gärna satsar på, ligger bakom denna artikel. Jag har också en känsla av att avdelningsmiljön under de senaste decennierna blivit torftigare, både fysiskt och vårdmiljömässigt. Fysiskt genom att man numera har mycket korta vårdtider och allt sjukare patienter med utagerande beteenden, och därmed fokus på farlighetsbedömning och risker med inventarier som kan komma till användning vid självmordsförsök eller aggressiva utspel. Detta kan lätt leda till en mera konfrontativ hållning hos personal som måste hantera en passivt aggressiv miljö.

Ofta blir vårdtiden enbart en väntan på att mediciner ska ha effekt. Till detta kommer att man på många håll nu också återinfört någon form av uniform för personalen av hygieniska skäl! Detta gör att avdelningarna fått en mycket starkare karaktär av medicinsk verksamhet och en tydligare medikalisering av den psykiatriska vården. Vårdmiljömässigt har avdelningarna berövats på icke medicinskt utbildad personal, såsom kuratorer, psykologer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och andra personalgrupper som tidigare bidrog till den terapeutiska miljön. Nu finns dessa personalkategorier i öppenvården och blir inte längre lika självklart inblandade som när man hade miljöterapeutiska ambitioner på avdelningarna.

Den starka satsningen på öppenvården har på sina håll också lett till en dränering av kompetens från slutenvården till den öppna vården, av det enkla skälet att öppenvårdsarbetet blivit alltmer resurskrävande och också mera kompetenskrävande. Då har varit bra att ha personal med erfarenhet av den »tyngre« vården på en avdelning.

Vad är då poängen med en vårdavdelning? Jag inbegriper här också andra typer av slutenvårdsenheter än den klassiska vårdavdelningen på ett sjukhus. Jag kan se åtminstone tre viktiga huvudfunktioner hos den slutna vården:

1. Asylfunktionen, dvs möjligheten för en plågad person att komma bort från en destruktiv livsmiljö och få en chans att hämta andan; återhämtning i en tillrättalagd miljö.

2. Diagnostik. En vårdavdelning ger möjlighet till en längre tids observation. Flera personer bidrar till att samla information om en patients psykiska tillstånd och psykosociala situation. Psykiatrin har ju ett påtagligt problem i det att vi nästan aldrig kan ställa en diagnos utifrån någon form av »objektiv« mätning. Det finns inga blodprov och inga neurofysiologiska eller radiologiska metoder som kan ge annat än mer eller mindre begränsade bidrag i den diagnostiska processen. Det är anamnesen, samtalet med patienten och sjukhistorien, som är grunden, ofta kompletterad av anhöriga/närstående och det vi kan observera av patientens sätt att vara, beteenden och förhållningssätt i olika typer av relationer och sociala situationer på en vårdavdelning. Man får också möjlighet att observera förändringar över tid, inte bara över dygnet utan över flera dagar.

3. Vård och behandling. Vid de flesta psykiatriska tillstånd finns inte någon behandling som har en omedelbar och varaktig effekt. En psykos tar ofta flera dygn, ibland veckor och månader att behandla, liksom vissa depressiva tillstånd och även ångesttillstånd. Mera personlighetsmässiga problem kräver också långa behandlingsinsatser där en avdelningsmiljö/behandlingshemsmiljö kan vara avgörande. Patienten kan vara i behov av skydd mot självdestruktiva impulser eller aggressiva utbrott och hjälp med sömnproblem, matvanor och annat som hör till vardagen.

Asylfunktionen kan naturligtvis mötas på annat sätt än genom en vårdavdelning, men behovet av en diagnostisk process som vägledning för den fortsatta behandlingen, liksom behovet av omvårdnad och mera specifik behandling, motiverar existensen av en avdelning. Jag tror alltså att det finns anledning för oss att diskutera en vårdavdelnings funktion litet mera ingående än hittills.

De flesta långtidssjuka lever numera ute i samhället med mer eller mindre stöd från framför allt socialtjänsten och inte minst anhöriga. Periodvis är de i behov av en mera kvalificerad omsorg, som kanske i första hand handlar om asylfunktionen. På många håll använder man sig av planerade inläggningar för denna typ av patienter. Det handlar ofta om patienter med en underliggande psykosdiagnos och som har olika typer av underhållsbehandling eller personlighetsstörning och där man vet att försämringar inträffar av och till. Då kan systemet med planerade inläggningar två–tre gånger per år vara en mycket bättre lösning än att invänta en försämring som kanske innebär en tvångsinläggning och också längre vårdtider.

I Norge har man sedan flera år på många håll systematiskt arbetat med s k brukarstyrda inläggningar. Jag tror att det finns anledning för oss att ta efter den modell som utvecklats där. I korthet går den ut på att man erbjuder en grupp patienter möjligheten att själva bestämma när de behöver en kort tids vård och omsorg på en avdelning. Man har systematiserat det så att erbjudandet gäller en vårdtid på upp till fem dygn. Det måste gå minst tre veckor mellan varje ny inläggning, och det ska inte finnas behov av ändring av behandlingsupplägget, framför allt vad gäller medicinering, under den aktuella vårdtiden. Det finns ytterligare en del praktiska betingelser, t ex att brukaren själv måste ta ansvar för att ta sig till avdelningen och att man helst ska komma före kl 20 på kvällen.

Det finns nu flera utvärderingar gjorda av ett sådant system på olika håll i Norge, och resultaten är ganska entydiga. Inläggningsfrekvensen ökar en del jämfört med tiden före introduktionen av modellen, men den sammanlagda vårdtiden minskar betydligt (30–40 procent), och den samlade tiden för tvångsinläggning halveras. Patienterna använder sig av krisplatserna i genomsnitt knappt fem gånger per år, med en varaktighet av 2,5 dygn per tillfälle. Patienterna uttryckte också genomgående sin uppskattning av arrangemanget och särskilt att själva få bestämma över inläggning och vårdtid [1, 2].

Detta är, menar jag, i första hand ett exempel på asylfunktionen, eftersom varken diagnostik eller behandlingsupplägg ingår i erbjudandet. Ofta har man avsatt två platser för den här typen av inläggning på en vårdavdelning. Om man vill utnyttja vårdavdelningen också för en diagnostisk process borde avdelningspersonalen kompletteras med fast psykolog och kurator i första hand. Vård och behandling handlar inte bara om att tillgodose de medicinska behoven utan också om att utnyttja vårdtiden för att arbeta mera miljöterapeutiskt, och då skulle arbetsterapeuter och sjukgymnaster också kunna bidra till en mera innehållsrik vårdtid.

På grund av det minskade intresset för vårdavdelningen som terapeutisk miljö, och synen på den som något som egentligen inte borde finnas om bara öppenvården fungerade optimalt, har slutenvården inte utvecklats utifrån de nya förutsättningarna. Vissa patientkategorier mår heller inte bra i dessa miljöer. Jag tänker särskilt på de unga med självskadebeteenden, där kampen mot avdelningsstrukturen blir huvudinnehållet i stället för kampen för att hitta sig själv och sin livsmening.

Som emeritus har jag mindre insyn i dagens vårdsituation än förr, och kanske är det jag skriver här inte relevant – eller finns det kanske anledning att diskutera slutenvårdens status inom psykiatrin litet mera ingående?! Personligen tror jag att det är dags att tänka nytt. Kanske är det något för Svenska psykiatriska föreningen och Psykiatriska Riksföreningen för sjuksköterskor att samla en framtidskommission om: behövs den psykiatriska slutenvården och vad ska den i så fall innehålla, alternativa vårdformer med aktivare patienter och personal som livsstilslotsar (»coach« är ett förbrukat begrepp). Eller är det en uppgift för Sveriges Kommuner och landsting och Ing-Marie Wieselgren, eller varför inte socialminister Göran Hägglund och Socialdepartementet?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Heskestad S, Tytlandsvik M. Brukerstyrte kriseinleggelser ved alvorlig psykisk lidelse. Tidsskr Nor Legeforen. 2008;128:32-5.
  2. Støvind H, Hanneborg EM, Ruud T. Bedre tid med brukerstyrte inleggelser? Sykepleien. 2012;100:62-4.

Kommentarer (1)

  • Partiell renässans för psykiatriska vårdavdelningar!

    2013-12-04 18:21 | Angeläget förslag! Asylfunktionen kan för övrigt behövas även för icke-psykoser. Detta förutsätter differentiering på olika små avdelningar.

    Den norska idén bör också kompletteras så att den korta självvalda vårdtiden ibland kan förlängas på rekommendation av den som patienten känner störst förtroende för. Anledningen kan vara precisering av diagnos(er) eller observation vid försök till förbättrad behandling, med utnyttjande av olika slags kompetent personal.

    Psykiatrin skulle för övrigt behöva omorganiseras så att vissa psykologer/neuropsykologer, kuratorer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och psykiatrer anställs halvtid på vårdavdelning och halvtid i öppen vård.

    Visst är det sant att diagnostisering inom psykiatrin är främst en fråga om anamnes, status, samtal med patient/anhöriga och observation över tid, men neurofysiologiska analyser skulle också behöva lyftas fram.

    Kjell Norlin, f d chefsöverläkare, Neuropsykiatriska kliniken, Bollnäs

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Läkartidningen - Start

bild

Öppna data viktig pusselbit i framtidens forskningsmetod

Debatt | Vetenskapsrådet föreslår nu nationella riktlinjer för öppna data. Men vi behöver också en ny kultur som skapar en genuin efterfrågan på befintliga data, skriver Gustav Nilsonne. () 24 OKT 2014

bild

»Zaire« bakom största ebola-epidemin någonsin Ger högst dödlighet av de fyra humanpatogena ebolavirusen

Kommentar | Ebolaepidemin i de tre västafrikanska länderna Sierra Leone, Liberia och Guinea är den största någonsin och ännu utom kontroll. Epidemin orsakas av en ny variant av Zaire-ebolavirus, som ger högst dödlighet av de fyra humanpatogena ebolavirusen. (2 kommentarer) 23 OKT 2014

Annons Annons

Ebola nu samhällsfarlig sjukdom

Nyheter | Regeringen har beslutat att ebola ska klassas som samhällsfarlig sjukdom. Beslutet öppnar för fler skyddsåtgärder. () 24 OKT 2014

bild

Försummat ebola, försummade befolkningar

Debatt | Kunde mer ha gjorts långt tidigare för att stoppa den explosionsartade utvecklingen av ebolaepidemin i Västafrika? skriver Åke Thörn. () 24 OKT 2014

bild

Replik från MSF och MSF Utland: Dags att integrera våra utländska kollegor

Debatt | Det är hög tid att landstingen och läkarkollegiet verkar för att integrera våra utländska kollegor istället för att marginalisera dem, skriver Emma Furberg och Maria Forssén i denna replik till Josef Davidsson. () 24 OKT 2014

Lovande försök med stamceller vid makuladegeneration

Nya rön | Embryonala stamceller skulle kunna utgöra en källa för att ersätta de celler som skadas vid åldersrelaterad makuladegeneration, enligt en artikel i Lancet där man ställt samman data från två lovande pilotförsök. () 24 OKT 2014

Budgetpropositionen: Kömiljarden avskaffas

Nyheter | Regeringen avskaffar den av Läkarförbundet starkt kritiserade kömiljarden. Pengarna ska i stället gå till en så kallad professionsmiljard. () 23 OKT 2014

Budgetpropositionen: Etableringslotsarna slopas

Nyheter | Regeringen vill ta bort etableringslotsarna. Läkarförbundet blev som första fackförbund lots 2011. Sedan dess har förbundet inom projektet hjälpt sex nyanlända läkare på vägen mot ett jobb. () 23 OKT 2014

bild

Replik från Läkarförbundet och Sylf: Utlandsutbildade läkare ett välkommet tillskott

Debatt | Emma Spak, Sylf och Eva Engström, Läkarförbundet, svarar AT-läkaren Josef Davidsson angående lagstadgad AT-tjänstgöring för utlandsutbildade. () 23 OKT 2014

Journal via nätet ökade rädslan på akuten

Nyheter | 15 procent av personalen vid akutmottagningen i Uppsala upplever en större rädsla för hot och våld efter införandet av nätjournaler, visar en enkätundersökning. () 23 OKT 2014

»Jag hade tur. Människor i Afrika har en helt annan upplevelse«

Nyheter | Den norska läkare som sedan början av oktober vårdats för ebola i Norge, har friskförklarats. Nu berättar hon med egna ord om arbetet i Sierra Leone och vården i Norge. (1 kommentar) 22 OKT 2014

Snabbantning inte sämre än en långsam viktminskningsmetod

Nya rön | Forskare har undersökt om det är vanligare att individer som snabbantar går upp i vikt efter bantningskuren jämfört med personer som bantar under en längre period. Ingen skillnad märktes – de allra flesta återgick till sin startvikt. () 23 OKT 2014

»Jag är orolig över signalerna om
att lagstifta
om nationella riktlinjer«

Nyheter | Göran Stiernstedt känner en oro inför den nya regeringens förslag om att göra de nationella riktlinjerna obligatoriska.– Vi läkare vet ju att det ibland är oerhört viktigt att bryta mot en riktlinje. (3 kommentarer) 22 OKT 2014

Framgångsrikt projekt för tredjelandsläkare hotas

Nyheter | Ett EU-finansierat arbetsmarknadsprojekt har gjort det lättare för tredjelandsläkare att komma in på arbetsmarknaden. Nu är fack och arbetsgivare oroliga för att kompetensen ska gå förlorad när projekttiden löper ut vid årsskiftet. () 22 OKT 2014

Låga halter antibiotika och tungmetaller bidrar till multiresistens

Nya rön | Ny forskning från Uppsala universitet visar att plasmider som bär på många resistensgener mot antibiotika kan anrikas vid mycket låga koncentrationer av antibiotika och tungmetaller. () 22 OKT 2014

Senaste nummer

Senaste nummer

Nr 43/2014

IT-system i vården kräver nya tankesätt

Tidigare nummer

Nya arkivet

Ett enda arkiv. 45 000 artiklar. I fulltext från och med år 1996.

Astrid Lindgren-fallet

Här hittar du artiklarna om fallet på Astrid Lindgrens barnsjukhus

Böcker

Beställ en bok från Läkartidningen!

Läkartidningen arrangerar

Ta del av de senaste rönen. Träffa kollegor. Knyt kontakt med nya arbetsgivare.

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons