Annons

Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CIPF Läkartidningen 46/2013
Läkartidningen.se 2013-11-12

Brukarstyrda inläggningar kan utveckla psykiatrins slutenvård

Den psykiatriska vårdavdelningen behöver en renässans – som asyl, för diagnostik samt för vård och behandling. I Norge finns exempel på brukarstyrda inläggningar som det finns anledning för oss att ta efter, menar Lars Jacobsson.

Lars Jacobsson
professor emeritus, Umeå
lars.jacobsson@psychiat.umu.se

 

Illustration: Colourbox

Under mina snart 50 år inom psykiatrin har det alltid varit brist på vårdplatser. Inte ens när vi hade som flest i slutet av 1960-talet (ca 37 000 platser) tyckte vi – åtminstone de flesta – att det var tillräckligt, och vad ska vi säga nu med ca 5 000 vårdplatser på några miljoner fler människor? Den enorma minskningen av vårdplatsantalet motiverades till en början med den totala institutionens negativa effekter i form av institutionalisering, passivisering och autonomiförlust för patienterna. Till detta har kommit förbättrade behandlingsmetoder och mer resurser ute i samhället för att möta framför allt de psykiskt långtidssjukas behov, och på senare år säkert också ekonomiska motiv – en vårdplats kostar betydligt mer än öppenvård, åtminstone för vårdapparaten.

Jag har dock, trots mitt intresse för saken, aldrig sett någon mera ingående diskussion om en vårdavdelnings roll i det samlade psykiatriska vårdutbudet. Detta tillsammans med en känsla av att slutenvården numera ses som litet av psykiatrins bakgård, något nödvändigt ont som man inte gärna satsar på, ligger bakom denna artikel. Jag har också en känsla av att avdelningsmiljön under de senaste decennierna blivit torftigare, både fysiskt och vårdmiljömässigt. Fysiskt genom att man numera har mycket korta vårdtider och allt sjukare patienter med utagerande beteenden, och därmed fokus på farlighetsbedömning och risker med inventarier som kan komma till användning vid självmordsförsök eller aggressiva utspel. Detta kan lätt leda till en mera konfrontativ hållning hos personal som måste hantera en passivt aggressiv miljö.

Ofta blir vårdtiden enbart en väntan på att mediciner ska ha effekt. Till detta kommer att man på många håll nu också återinfört någon form av uniform för personalen av hygieniska skäl! Detta gör att avdelningarna fått en mycket starkare karaktär av medicinsk verksamhet och en tydligare medikalisering av den psykiatriska vården. Vårdmiljömässigt har avdelningarna berövats på icke medicinskt utbildad personal, såsom kuratorer, psykologer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och andra personalgrupper som tidigare bidrog till den terapeutiska miljön. Nu finns dessa personalkategorier i öppenvården och blir inte längre lika självklart inblandade som när man hade miljöterapeutiska ambitioner på avdelningarna.

Den starka satsningen på öppenvården har på sina håll också lett till en dränering av kompetens från slutenvården till den öppna vården, av det enkla skälet att öppenvårdsarbetet blivit alltmer resurskrävande och också mera kompetenskrävande. Då har varit bra att ha personal med erfarenhet av den »tyngre« vården på en avdelning.

Vad är då poängen med en vårdavdelning? Jag inbegriper här också andra typer av slutenvårdsenheter än den klassiska vårdavdelningen på ett sjukhus. Jag kan se åtminstone tre viktiga huvudfunktioner hos den slutna vården:

1. Asylfunktionen, dvs möjligheten för en plågad person att komma bort från en destruktiv livsmiljö och få en chans att hämta andan; återhämtning i en tillrättalagd miljö.

2. Diagnostik. En vårdavdelning ger möjlighet till en längre tids observation. Flera personer bidrar till att samla information om en patients psykiska tillstånd och psykosociala situation. Psykiatrin har ju ett påtagligt problem i det att vi nästan aldrig kan ställa en diagnos utifrån någon form av »objektiv« mätning. Det finns inga blodprov och inga neurofysiologiska eller radiologiska metoder som kan ge annat än mer eller mindre begränsade bidrag i den diagnostiska processen. Det är anamnesen, samtalet med patienten och sjukhistorien, som är grunden, ofta kompletterad av anhöriga/närstående och det vi kan observera av patientens sätt att vara, beteenden och förhållningssätt i olika typer av relationer och sociala situationer på en vårdavdelning. Man får också möjlighet att observera förändringar över tid, inte bara över dygnet utan över flera dagar.

3. Vård och behandling. Vid de flesta psykiatriska tillstånd finns inte någon behandling som har en omedelbar och varaktig effekt. En psykos tar ofta flera dygn, ibland veckor och månader att behandla, liksom vissa depressiva tillstånd och även ångesttillstånd. Mera personlighetsmässiga problem kräver också långa behandlingsinsatser där en avdelningsmiljö/behandlingshemsmiljö kan vara avgörande. Patienten kan vara i behov av skydd mot självdestruktiva impulser eller aggressiva utbrott och hjälp med sömnproblem, matvanor och annat som hör till vardagen.

Asylfunktionen kan naturligtvis mötas på annat sätt än genom en vårdavdelning, men behovet av en diagnostisk process som vägledning för den fortsatta behandlingen, liksom behovet av omvårdnad och mera specifik behandling, motiverar existensen av en avdelning. Jag tror alltså att det finns anledning för oss att diskutera en vårdavdelnings funktion litet mera ingående än hittills.

De flesta långtidssjuka lever numera ute i samhället med mer eller mindre stöd från framför allt socialtjänsten och inte minst anhöriga. Periodvis är de i behov av en mera kvalificerad omsorg, som kanske i första hand handlar om asylfunktionen. På många håll använder man sig av planerade inläggningar för denna typ av patienter. Det handlar ofta om patienter med en underliggande psykosdiagnos och som har olika typer av underhållsbehandling eller personlighetsstörning och där man vet att försämringar inträffar av och till. Då kan systemet med planerade inläggningar två–tre gånger per år vara en mycket bättre lösning än att invänta en försämring som kanske innebär en tvångsinläggning och också längre vårdtider.

I Norge har man sedan flera år på många håll systematiskt arbetat med s k brukarstyrda inläggningar. Jag tror att det finns anledning för oss att ta efter den modell som utvecklats där. I korthet går den ut på att man erbjuder en grupp patienter möjligheten att själva bestämma när de behöver en kort tids vård och omsorg på en avdelning. Man har systematiserat det så att erbjudandet gäller en vårdtid på upp till fem dygn. Det måste gå minst tre veckor mellan varje ny inläggning, och det ska inte finnas behov av ändring av behandlingsupplägget, framför allt vad gäller medicinering, under den aktuella vårdtiden. Det finns ytterligare en del praktiska betingelser, t ex att brukaren själv måste ta ansvar för att ta sig till avdelningen och att man helst ska komma före kl 20 på kvällen.

Det finns nu flera utvärderingar gjorda av ett sådant system på olika håll i Norge, och resultaten är ganska entydiga. Inläggningsfrekvensen ökar en del jämfört med tiden före introduktionen av modellen, men den sammanlagda vårdtiden minskar betydligt (30–40 procent), och den samlade tiden för tvångsinläggning halveras. Patienterna använder sig av krisplatserna i genomsnitt knappt fem gånger per år, med en varaktighet av 2,5 dygn per tillfälle. Patienterna uttryckte också genomgående sin uppskattning av arrangemanget och särskilt att själva få bestämma över inläggning och vårdtid [1, 2].

Detta är, menar jag, i första hand ett exempel på asylfunktionen, eftersom varken diagnostik eller behandlingsupplägg ingår i erbjudandet. Ofta har man avsatt två platser för den här typen av inläggning på en vårdavdelning. Om man vill utnyttja vårdavdelningen också för en diagnostisk process borde avdelningspersonalen kompletteras med fast psykolog och kurator i första hand. Vård och behandling handlar inte bara om att tillgodose de medicinska behoven utan också om att utnyttja vårdtiden för att arbeta mera miljöterapeutiskt, och då skulle arbetsterapeuter och sjukgymnaster också kunna bidra till en mera innehållsrik vårdtid.

På grund av det minskade intresset för vårdavdelningen som terapeutisk miljö, och synen på den som något som egentligen inte borde finnas om bara öppenvården fungerade optimalt, har slutenvården inte utvecklats utifrån de nya förutsättningarna. Vissa patientkategorier mår heller inte bra i dessa miljöer. Jag tänker särskilt på de unga med självskadebeteenden, där kampen mot avdelningsstrukturen blir huvudinnehållet i stället för kampen för att hitta sig själv och sin livsmening.

Som emeritus har jag mindre insyn i dagens vårdsituation än förr, och kanske är det jag skriver här inte relevant – eller finns det kanske anledning att diskutera slutenvårdens status inom psykiatrin litet mera ingående?! Personligen tror jag att det är dags att tänka nytt. Kanske är det något för Svenska psykiatriska föreningen och Psykiatriska Riksföreningen för sjuksköterskor att samla en framtidskommission om: behövs den psykiatriska slutenvården och vad ska den i så fall innehålla, alternativa vårdformer med aktivare patienter och personal som livsstilslotsar (»coach« är ett förbrukat begrepp). Eller är det en uppgift för Sveriges Kommuner och landsting och Ing-Marie Wieselgren, eller varför inte socialminister Göran Hägglund och Socialdepartementet?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Heskestad S, Tytlandsvik M. Brukerstyrte kriseinleggelser ved alvorlig psykisk lidelse. Tidsskr Nor Legeforen. 2008;128:32-5.
  2. Støvind H, Hanneborg EM, Ruud T. Bedre tid med brukerstyrte inleggelser? Sykepleien. 2012;100:62-4.

Kommentarer (1)

  • Partiell renässans för psykiatriska vårdavdelningar!

    2013-12-04 18:21 | Angeläget förslag! Asylfunktionen kan för övrigt behövas även för icke-psykoser. Detta förutsätter differentiering på olika små avdelningar.

    Den norska idén bör också kompletteras så att den korta självvalda vårdtiden ibland kan förlängas på rekommendation av den som patienten känner störst förtroende för. Anledningen kan vara precisering av diagnos(er) eller observation vid försök till förbättrad behandling, med utnyttjande av olika slags kompetent personal.

    Psykiatrin skulle för övrigt behöva omorganiseras så att vissa psykologer/neuropsykologer, kuratorer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och psykiatrer anställs halvtid på vårdavdelning och halvtid i öppen vård.

    Visst är det sant att diagnostisering inom psykiatrin är främst en fråga om anamnes, status, samtal med patient/anhöriga och observation över tid, men neurofysiologiska analyser skulle också behöva lyftas fram.

    Kjell Norlin, f d chefsöverläkare, Neuropsykiatriska kliniken, Bollnäs

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Läkartidningen - Start

Anamnesupptagning via dator kan ge bättre vård och forskning

Översikt | Att låta patienten – före besöket hos läkaren – besvara ett batteri av anamnestiska frågor i ett interagerande datorprogram kan ge läkaren bättre underlag för handläggning än vid traditionell anamnesupptagning. () 21 OKT 2014

bild

Telemedicin leder till ökad patientnytta

Rapport | Vård på distans, att kunna erbjuda specialistvård oberoende av avstånd, vårdgivare och vårdnivå, är viktigt för att uppnå en jämlik vård. Vinsterna är många – både för vårdpersonal, patient och anhöriga. () 21 OKT 2014

Kliniska beslutsstöd kan ge hjälp i den komplexa vården

Översikt | Hälso- och sjukvården blir alltmer komplex, alltmer specialiserad, alltmer svåröverskådlig. Ett bra kliniskt beslutsstöd kan ge struktur och hjälp vid behandling av den enskilda patienten.  () 21 OKT 2014

bild

IT i vården måste få kosta

Debatt | Vården står inför ett gigantiskt behov av kompetensutveckling och insatser inom IT-området, skriver Karin Båtelson och Göran Petersson. () 21 OKT 2014

Sjukdomen tvingade honom att skriva oavbrutet Berättelsen om Kierkegaards hypergrafi och död

Kultur | Den explosiva produktiviteten, för att inte säga skrivklådan, hos den store danske författaren Søren Kierkegaard hade enligt vissa en medicinsk förklaring. () 21 OKT 2014

bild

IVO besiktigar kontorslandskap

Nyheter | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kommer att på plats undersöka om kontorslandskapen i Psykiatrins hus i Uppsala håller måttet ur sekretessynpunkt. Ärendet är unikt i sitt slag. »Vi tycker att det är en principiellt väldigt viktig fråga«, säger medicinalrådet Karl-Otto Svärd på IVO. () 21 OKT 2014

bild

Direkt till chefspost

Nyheter | Samtidigt som Towa Jexmark fick sitt specialistbevis blev hon chef över 320 anställda. Christian Colldén blev sektionschef under sin första dag som legitimerad läkare, medan Petra Vogt blev chef över en vårdcentral – och sin egen ST-handledare.  (2 kommentarer) 20 OKT 2014

bild

5 frågor
till  John Norcini . . .

Nyheter | . . . professor och ordförande för Foundation for Advancement of International Medical Education and Research i USA, som den 17 oktober mottog Karolinska institutets pris för forskning i medicnsk pedagogik på 50 000 euro. () 20 OKT 2014

bild

Tala klarspråk om läkarutbildning utanför Sverige

Debatt | Läkarförbundet bör både på nationell och EU-nivå driva frågan om lagstadgad AT-tjänstgöring för studenter som utbildat sig utanför Norden, skriver Josef Davidsson. (4 kommentarer) 20 OKT 2014

Evidensbaserad medicin – triumfer och problem

Kommentar | Den evidensbaserade medicinen har inneburit stora framsteg och revolutionerat klinisk praktik. Det behövs dock en medvetenhet om dess begränsningar i den kliniska vardagen. () 20 OKT 2014

Dräkter som ska skydda mot ebola gick sönder vid övning

Nyheter | Skyddsutrustning som ska hindra vårdpersonalen från att smittas av ebola sprack under en övning på Skånes universitetssjukhus. Nu köps nya dräkter in. »Min första reaktion var att det är jättebra att man testat detta. Det är precis så man ska göra« kommenterar statsepidemiolog Anders Tegnell, och uppmanar andra landsting att ta efter. () 17 OKT 2014

Karolinska
vill ta bort övertidsersättning

Nyheter | Läkare på Karolinska universitetssjukhuset kan förlora rätten till övertidsersättning. Sjukhusledningen har bestämt att den ska tas bort vid nyanställningar. Läkarföreningen befarar att det får flera negativa konsekvenser. (3 kommentarer) 17 OKT 2014

Post-it pre-op bäddar för risk

Krönika | En saga om säkerhet i en tidigare krönika inspirerade till denna motsvarighet, som berättar hur den gamle anestesiologen från Det Stora Sjukhuset får en hastig och olustig inblick i vissa kollegers riskbeteende. (5 kommentarer) 17 OKT 2014

Placebo-
effekten ökar i studier av antipsykotika

Nya rön | Placeboeffekten har under de senaste decennierna ökat stadigt i kliniska studier av antipsykotisk medicinering. Det visas i en metaanalys som presenteras i tidskriften JAMA psychiatry. Ett kommersiellt inslag i studierna kan vara en del av förklaringen. (2 kommentarer) 17 OKT 2014

Djup hjärn-
stimulering vid parkinson – inte ökad risk för äldre

Nya rön | Djup hjärnstimulering innebär att man opererar in elektroder i hjärnan. I flera studier har man på grund av en misstänkt ökad komplikationsrisk valt att exkludera patienter över 65 års ålder. Farhågorna är överdrivna, enligt en studie i JAMA Neurology. () 17 OKT 2014

Senaste nummer

Senaste nummer

Nr 43/2014

IT-system i vården kräver nya tankesätt

Tidigare nummer

Nya arkivet

Ett enda arkiv. 45 000 artiklar. I fulltext från och med år 1996.

Astrid Lindgren-fallet

Här hittar du artiklarna om fallet på Astrid Lindgrens barnsjukhus

Böcker

Beställ en bok från Läkartidningen!

Läkartidningen arrangerar

Ta del av de senaste rönen. Träffa kollegor. Knyt kontakt med nya arbetsgivare.

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons