Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CIPF Läkartidningen 46/2013
Lakartidningen.se 2013-11-12

Brukarstyrda inläggningar kan utveckla psykiatrins slutenvård

Den psykiatriska vårdavdelningen behöver en renässans – som asyl, för diagnostik samt för vård och behandling. I Norge finns exempel på brukarstyrda inläggningar som det finns anledning för oss att ta efter, menar Lars Jacobsson.

Lars Jacobsson
professor emeritus, Umeå
lars.jacobsson@psychiat.umu.se

 

Illustration: Colourbox

Under mina snart 50 år inom psykiatrin har det alltid varit brist på vårdplatser. Inte ens när vi hade som flest i slutet av 1960-talet (ca 37 000 platser) tyckte vi – åtminstone de flesta – att det var tillräckligt, och vad ska vi säga nu med ca 5 000 vårdplatser på några miljoner fler människor? Den enorma minskningen av vårdplatsantalet motiverades till en början med den totala institutionens negativa effekter i form av institutionalisering, passivisering och autonomiförlust för patienterna. Till detta har kommit förbättrade behandlingsmetoder och mer resurser ute i samhället för att möta framför allt de psykiskt långtidssjukas behov, och på senare år säkert också ekonomiska motiv – en vårdplats kostar betydligt mer än öppenvård, åtminstone för vårdapparaten.

Jag har dock, trots mitt intresse för saken, aldrig sett någon mera ingående diskussion om en vårdavdelnings roll i det samlade psykiatriska vårdutbudet. Detta tillsammans med en känsla av att slutenvården numera ses som litet av psykiatrins bakgård, något nödvändigt ont som man inte gärna satsar på, ligger bakom denna artikel. Jag har också en känsla av att avdelningsmiljön under de senaste decennierna blivit torftigare, både fysiskt och vårdmiljömässigt. Fysiskt genom att man numera har mycket korta vårdtider och allt sjukare patienter med utagerande beteenden, och därmed fokus på farlighetsbedömning och risker med inventarier som kan komma till användning vid självmordsförsök eller aggressiva utspel. Detta kan lätt leda till en mera konfrontativ hållning hos personal som måste hantera en passivt aggressiv miljö.

Ofta blir vårdtiden enbart en väntan på att mediciner ska ha effekt. Till detta kommer att man på många håll nu också återinfört någon form av uniform för personalen av hygieniska skäl! Detta gör att avdelningarna fått en mycket starkare karaktär av medicinsk verksamhet och en tydligare medikalisering av den psykiatriska vården. Vårdmiljömässigt har avdelningarna berövats på icke medicinskt utbildad personal, såsom kuratorer, psykologer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och andra personalgrupper som tidigare bidrog till den terapeutiska miljön. Nu finns dessa personalkategorier i öppenvården och blir inte längre lika självklart inblandade som när man hade miljöterapeutiska ambitioner på avdelningarna.

Den starka satsningen på öppenvården har på sina håll också lett till en dränering av kompetens från slutenvården till den öppna vården, av det enkla skälet att öppenvårdsarbetet blivit alltmer resurskrävande och också mera kompetenskrävande. Då har varit bra att ha personal med erfarenhet av den »tyngre« vården på en avdelning.

Vad är då poängen med en vårdavdelning? Jag inbegriper här också andra typer av slutenvårdsenheter än den klassiska vårdavdelningen på ett sjukhus. Jag kan se åtminstone tre viktiga huvudfunktioner hos den slutna vården:

1. Asylfunktionen, dvs möjligheten för en plågad person att komma bort från en destruktiv livsmiljö och få en chans att hämta andan; återhämtning i en tillrättalagd miljö.

2. Diagnostik. En vårdavdelning ger möjlighet till en längre tids observation. Flera personer bidrar till att samla information om en patients psykiska tillstånd och psykosociala situation. Psykiatrin har ju ett påtagligt problem i det att vi nästan aldrig kan ställa en diagnos utifrån någon form av »objektiv« mätning. Det finns inga blodprov och inga neurofysiologiska eller radiologiska metoder som kan ge annat än mer eller mindre begränsade bidrag i den diagnostiska processen. Det är anamnesen, samtalet med patienten och sjukhistorien, som är grunden, ofta kompletterad av anhöriga/närstående och det vi kan observera av patientens sätt att vara, beteenden och förhållningssätt i olika typer av relationer och sociala situationer på en vårdavdelning. Man får också möjlighet att observera förändringar över tid, inte bara över dygnet utan över flera dagar.

3. Vård och behandling. Vid de flesta psykiatriska tillstånd finns inte någon behandling som har en omedelbar och varaktig effekt. En psykos tar ofta flera dygn, ibland veckor och månader att behandla, liksom vissa depressiva tillstånd och även ångesttillstånd. Mera personlighetsmässiga problem kräver också långa behandlingsinsatser där en avdelningsmiljö/behandlingshemsmiljö kan vara avgörande. Patienten kan vara i behov av skydd mot självdestruktiva impulser eller aggressiva utbrott och hjälp med sömnproblem, matvanor och annat som hör till vardagen.

Asylfunktionen kan naturligtvis mötas på annat sätt än genom en vårdavdelning, men behovet av en diagnostisk process som vägledning för den fortsatta behandlingen, liksom behovet av omvårdnad och mera specifik behandling, motiverar existensen av en avdelning. Jag tror alltså att det finns anledning för oss att diskutera en vårdavdelnings funktion litet mera ingående än hittills.

De flesta långtidssjuka lever numera ute i samhället med mer eller mindre stöd från framför allt socialtjänsten och inte minst anhöriga. Periodvis är de i behov av en mera kvalificerad omsorg, som kanske i första hand handlar om asylfunktionen. På många håll använder man sig av planerade inläggningar för denna typ av patienter. Det handlar ofta om patienter med en underliggande psykosdiagnos och som har olika typer av underhållsbehandling eller personlighetsstörning och där man vet att försämringar inträffar av och till. Då kan systemet med planerade inläggningar två–tre gånger per år vara en mycket bättre lösning än att invänta en försämring som kanske innebär en tvångsinläggning och också längre vårdtider.

I Norge har man sedan flera år på många håll systematiskt arbetat med s k brukarstyrda inläggningar. Jag tror att det finns anledning för oss att ta efter den modell som utvecklats där. I korthet går den ut på att man erbjuder en grupp patienter möjligheten att själva bestämma när de behöver en kort tids vård och omsorg på en avdelning. Man har systematiserat det så att erbjudandet gäller en vårdtid på upp till fem dygn. Det måste gå minst tre veckor mellan varje ny inläggning, och det ska inte finnas behov av ändring av behandlingsupplägget, framför allt vad gäller medicinering, under den aktuella vårdtiden. Det finns ytterligare en del praktiska betingelser, t ex att brukaren själv måste ta ansvar för att ta sig till avdelningen och att man helst ska komma före kl 20 på kvällen.

Det finns nu flera utvärderingar gjorda av ett sådant system på olika håll i Norge, och resultaten är ganska entydiga. Inläggningsfrekvensen ökar en del jämfört med tiden före introduktionen av modellen, men den sammanlagda vårdtiden minskar betydligt (30–40 procent), och den samlade tiden för tvångsinläggning halveras. Patienterna använder sig av krisplatserna i genomsnitt knappt fem gånger per år, med en varaktighet av 2,5 dygn per tillfälle. Patienterna uttryckte också genomgående sin uppskattning av arrangemanget och särskilt att själva få bestämma över inläggning och vårdtid [1, 2].

Detta är, menar jag, i första hand ett exempel på asylfunktionen, eftersom varken diagnostik eller behandlingsupplägg ingår i erbjudandet. Ofta har man avsatt två platser för den här typen av inläggning på en vårdavdelning. Om man vill utnyttja vårdavdelningen också för en diagnostisk process borde avdelningspersonalen kompletteras med fast psykolog och kurator i första hand. Vård och behandling handlar inte bara om att tillgodose de medicinska behoven utan också om att utnyttja vårdtiden för att arbeta mera miljöterapeutiskt, och då skulle arbetsterapeuter och sjukgymnaster också kunna bidra till en mera innehållsrik vårdtid.

På grund av det minskade intresset för vårdavdelningen som terapeutisk miljö, och synen på den som något som egentligen inte borde finnas om bara öppenvården fungerade optimalt, har slutenvården inte utvecklats utifrån de nya förutsättningarna. Vissa patientkategorier mår heller inte bra i dessa miljöer. Jag tänker särskilt på de unga med självskadebeteenden, där kampen mot avdelningsstrukturen blir huvudinnehållet i stället för kampen för att hitta sig själv och sin livsmening.

Som emeritus har jag mindre insyn i dagens vårdsituation än förr, och kanske är det jag skriver här inte relevant – eller finns det kanske anledning att diskutera slutenvårdens status inom psykiatrin litet mera ingående?! Personligen tror jag att det är dags att tänka nytt. Kanske är det något för Svenska psykiatriska föreningen och Psykiatriska Riksföreningen för sjuksköterskor att samla en framtidskommission om: behövs den psykiatriska slutenvården och vad ska den i så fall innehålla, alternativa vårdformer med aktivare patienter och personal som livsstilslotsar (»coach« är ett förbrukat begrepp). Eller är det en uppgift för Sveriges Kommuner och landsting och Ing-Marie Wieselgren, eller varför inte socialminister Göran Hägglund och Socialdepartementet?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Heskestad S, Tytlandsvik M. Brukerstyrte kriseinleggelser ved alvorlig psykisk lidelse. Tidsskr Nor Legeforen. 2008;128:32-5.
  2. Støvind H, Hanneborg EM, Ruud T. Bedre tid med brukerstyrte inleggelser? Sykepleien. 2012;100:62-4.

Kommentarer (1)

  • Partiell renässans för psykiatriska vårdavdelningar!

    2013-12-04 18:21 | Angeläget förslag! Asylfunktionen kan för övrigt behövas även för icke-psykoser. Detta förutsätter differentiering på olika små avdelningar.

    Den norska idén bör också kompletteras så att den korta självvalda vårdtiden ibland kan förlängas på rekommendation av den som patienten känner störst förtroende för. Anledningen kan vara precisering av diagnos(er) eller observation vid försök till förbättrad behandling, med utnyttjande av olika slags kompetent personal.

    Psykiatrin skulle för övrigt behöva omorganiseras så att vissa psykologer/neuropsykologer, kuratorer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och psykiatrer anställs halvtid på vårdavdelning och halvtid i öppen vård.

    Visst är det sant att diagnostisering inom psykiatrin är främst en fråga om anamnes, status, samtal med patient/anhöriga och observation över tid, men neurofysiologiska analyser skulle också behöva lyftas fram.

    Kjell Norlin, f d chefsöverläkare, Neuropsykiatriska kliniken, Bollnäs

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Replik, etik och marknadsföring: Inte för sent för reformer

Debatt | Ett steg i rätt riktning hade varit att publicera »reprimander« i Läkartidningen vid allvarliga överträdelser av de etiska reglerna, skriver Shai Mulinari i denna replik om etik i läkemedelsbranschen. () 24 APR 2015

bild

Felaktigt om
hur läkemedel marknadsförs

Debatt | Vi välkomnar alla att besöka vår webbplats och göra er egen bedömning, skriver företrädare för läkemedelsbranschen, i en kommentar till ett referat i Läkartidningen. () 24 APR 2015

Annons Annons
bild

Svensk pediatrisk forskning fortsatt stark

Debatt | Den 22 april släppte Cancerfonden nyheten att svensk cancerforskning tappar mark i en internationell jämförelse. Men om svensk cancerforskning sackar vill jag hävda att svensk pediatrisk forskning står sig fortsatt stark, skriver Jonas F Ludvigsson. () 24 APR 2015

bild

Kritik av hävdvunna sanningar – kring behandling av alkoholproblem

Recension | Hur ska alkoholberoende behandlas på bästa sätt? Förslagen är lika blandade som terapiresultaten. En postumt utkommen bok av socialläkaren, alkoholläkaren och psykoanalytikern Bo Löfgren ger perspektiv på många hävdvunna sanningar kring behandling av alkoholberoende. () 24 APR 2015

bild

Ökad risk för demens vid depression
och diabetes

Nya rön | Depression är kopplad till ökad demensrisk, betydligt mer än vad diabetes är. För de patienter som har både depression och diabetes är dock riskökningen för demens större än för sjukdomarna var för sig, visar en studie som presenteras i JAMA och som bygger på registerdata från drygt 2,4 miljoner danskar. () 23 APR 2015

Ökade komplikationsrisker
vid inläggning under helgtid

Nya rön | För patienter som läggs in på sjukhus helgtid ökar risken för sjukhusförvärvade komplikationer, vilket leder till längre vårdtid och högre vårdkostnader, enligt en studie som publiceras i BMJ. () 24 APR 2015

bild

Landstingen sviker cancerpatienterna

Nyheter | Landstingen når inte Socialstyrelsens mål för cancervården visar en granskning från Cancerfonden. Ett svek mot patienterna, enligt Jan Zedenius, kirurg och vetenskapligt sakkunnig.   () 23 APR 2015

Ny modell framtagen för att granska journaler i psykiatrin

Nyheter | Hittills har bara den somatiska slutenvården för vuxna granskats med hjälp av markörbaserad journalgranskning. Men nu har en modell tagits fram som passar för psykiatrisk vård. () 23 APR 2015

IVO:s granskning avslöjar: Läkare och sjuksköterskor anställdes utan legitimation

Nyheter | Under ett år var 39 personer anställda i legitimationsyrken i Skåne och Blekinge, trots att de varken hade yrkeslegitimation eller särskilt förordnande. Av dessa var ett tiotal läkare. Det visar en granskning som IVO:s Avdelning syd har gjort inom hela sitt ansvarsområde.  () 23 APR 2015

Typ av diabetes påverkade risk
för död efter kranskärlskirurgi

Nya rön | Typ 1-diabetes, men inte typ-2 diabetes, var förenad med ökad risk för död i hjärt–kärlsjukdom efter kranskärlskirurgi, enligt en svensk nypublicerad studie. () 23 APR 2015

»Obs« i recept får ny betydelse

Nyheter | Tidigare har läkarna varit skyldiga att markera recept med ett »obs« när doseringen avviker från den godkända. Nu har det lilla ordet fått en bredare betydelse. (2 kommentarer) 23 APR 2015

Centralstyrelsen föreslår namnbyte och tydligare roller

Nyheter | Läkarförbundets centralstyrelse bör döpas om till förbundsstyrelse. Det är ett av flera förslag från just centralstyrelsen inför förbundets fullmäktigemöte den 26–27 maj. () 23 APR 2015

Läkare som larmade om fusk klarar sig utan att bli varnade

Nyheter | De fyra läkare vid Karolinska universitetssjukhuset, KS, som anmält en gästprofessor vid Karolinska institutet för forskningsfusk slipper varningar för att de olovligen gått in i journalsystemet för att hämta underlag för sin anmälan. () 22 APR 2015

Barnläkare fick jobba i ett storkök

Nyheter | För åtta år sedan kom barnläkaren Irada Lundgren till Sverige från Azerbajdzjan. Hon trodde att hennes specialistkunskap skulle bli efterfrågad – men hamnade i ett storkök. Nu har hon äntligen fått praktik på en vårdcentral tack vare Läkarförbundets nya praktiknätverk. (1 kommentar) 22 APR 2015

Läkarförbundet efterlyser fler handledare för utlandsutbildade

Nyheter | 12 läkare har hittills anmält intresse av att vara handledare. Men fler behövs. Det säger projektledaren Joel Hellstrand på Läkarförbundet. () 22 APR 2015

Annonser
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons Annons