Vår gemensamma venereologiska framtid – vidgade vyer och vettiga val

Samtidigt som laboratorietester förfinas och görs mer lättillgängliga, begränsas terapivalen till följd av en tilltagande antibiotikaresistens för flera sexuellt överförbara infektioner (STI). Nya test baseras på snabba och känsliga DNA-analyser med hög specificitet till överkomligt pris, men med varierande tillförlitlighet och stor risk för falskt positiva fynd i lågprevalent miljö. Ett allt bredare utbud av test även för sällsynta smittämnen riskerar att leda till osäkerhet, oro och överbehandling, exempelvis genom okontrollerad egenterapi via internet.

Mer tillåtande sexualnormer och fler utlandskontakter ökar påtagligt riskerna för exponering för smittor som gonorré och HIV. Gonorré ökar explosionsartat globalt (+ 25 procent sedan 2005) och är ökänd för sin omfattande resistensbenägenhet, som dessutom ökar i allt snabbare takt [1]. 

Inlärda behandlingsregimer blir snabbt utrangerade. För den som vill hålla sig uppdaterad rekommenderas riktlinjer för Sverige [2] och Europa [3]. I Sverige behandlas patienter med gonorré med hänsyn till resistensmönster, och kontrollprov tas alltid för att bekräfta utläkning.

Inom Sektionen för venereologi har vi därför valt att avvakta med att uppdatera behandlingsregimen som föreslagits i refererad artikel och i de europeiska riktlinjerna. Vi följer dock resistensutvecklingen noggrant och är införstådda med att det i framtiden kan bli nödvändigt att komplettera den nu gällande  standardbehandlingen (ceftriaxon 500 mg intramuskulärt).

Gonorré bör alltid uteslutas vid klinisk eller epidemiologisk misstanke, hos män som har sex med män samt vid sexuell utlandskontakt oavsett kön. Framtida DNA-analyser, som med konfirmationstest tar 2–3 dygn, kommer i flertalet fall att medge väntan med vidare utredning och behandling. Positiva fall ska alltid remitteras till en STI-mottagning för vidare handläggning, då fortlöpande anpassning till resistensläget kräver samlad kompetens!

Klamydiaprovtagningen måste utökas, i synnerhet inom primärvården, och gärna via kostnadsfria, landstingsförmedlade, egentester på nätet. Det finns även tillgång till egenbekostade, ackrediterade, apotekstest. Det är inte acceptabelt att klamydia så ofta förbises som orsak till urinvägsinfektion hos både kvinnor och män eller att patienter hänvisas runt till andra vårdgivare för provtagning. Kvinnor under 30 år med aktivt sexualliv och enstaka uretritepisoder bör alltid kontrolleras för clamydia trachomatis, särskilt vid partnerbyt liksom alla män med uretrit- eller epididymitsymtom. Doxycyklin gäller alltjämt som förstahandsbehandling.

Mycoplasma genitalium är numera, näst efter klamydia, den vanligaste bakteriella sexuellt överförbara infektionen i Sverige och kan liksom denna handläggas av alla.

Antibiotikakänsligheten är begränsad och resistensutveckling mot azitromycin en realitet. Mycoplasma genitalium ska framför allt misstänkas vid uretrit/cervicit där klamydia respektive gonorré har uteslutits, liksom vid oklara underlivsbesvär i stort.

Viroser som genital herpes är tämligen konstanta medan kondylomincidensen förväntas minska markant hos båda könen i takt med att HPV-vaccinationen för flickor får genomslag i ungdomsgruppen. I takt med allt effektivare och  har framtidsperspektivet ljusnat betydligt för de drabbade, förutsatt att immunvävnad inte förslösats i onödan. HIV har i takt med effektivare bromsmediciner blivit en i högsta grad behandlingsbar virussjukdom som förtjänar att avstigmatiseras.  

Det finns all anledning att vara frikostig med HIV-test liksom test för syfilis och hepatit B/C, som också är behandlingsbara. Med förfinade testmetoder har väntan på relevant utfall förkortats.

Klinisk undersökning med enkel genital inspektion kan göras på alla mottagningar, liksom urin- eller vaginalprovtagning för våra vanligaste STI. Finns tillgång till ljusmikroskop ges dessutom möjlighet till direktprov (Figur 1). Glöm inte att undersöka aktuell/a partner!

Det krävs nytänkande, kritisk hållning och bredare samarbete mellan berörda vårdgivare så att svensk STI-logistik även i fortsättningen omfattas av rationell och enhetlig handläggning, behandling, uppföljning och i förekommande fall smittspårning.