I dagens sjukvård och omsorg ställs höga krav på individen. Den enskilde ska inte bara ta ansvar för sin egen hälsa och person utan förväntas också vara kapabel till det. I New public management är patienten kund. Att detta förhållningssätt kan gå stick i stäv med Prioriteringsutredningens värnande om personer med sänkt autonomi och beslutsförmåga talas det mindre om [1]. 

Svenska Läkaresällskapet har gett remissvar angående Patientmaktsutredningen [2]. I svaret betonas vikten av att patientens ställning och inflytande stärks. Man menar att begreppet lika vård för alla inte gäller, utan att svagare grupper missgynnas av att de i många fall saknar möjlighet och kunskap att aktivt söka vårdgivare [3]. Människor med nedsatt autonomi och beslutsförmåga är en sådan grupp. Det kan gälla vuxna med utvecklingsstörning, personer med funktionshindrande schizofreni eller personer med demens. 

Problem uppstår även då en individ inte har insikt om sin problematik, och därmed inte kan ge, eller förstår vikten av, samtycke till hjälpande insatser. Det är lätt att finna sådana exempel inom demensvården, psykiatrin och omsorgen. Då tvångsvårdslagstiftningen sällan eller aldrig är tillämplig leder underlåtelse att agera till ett ovärdigt liv för individen och dennes familj. Då den kognitiva grunden för att kunna fatta beslut saknas på grund av sjukdom eller utvecklingsstörning kan man inte förvänta sig att individen kan fatta ett grundat ställningstagande till sitt vård- eller omsorgsbehov. 

Ett inte alltför ovanligt problem inom omsorgen är att vuxna med utvecklingsstörning vägrar klippa sina tånaglar. Naglarn kan växa sig så långa att de hindrarpersonen att gå, och kan  även leda till infektioner.  En individ med god kognitiv förmåga kan fatta ett grundat ställningstagande, förstår sitt eget bästa och låter därför klippa sina naglar. En individ med bristande autonomi och beslutsförmåga gör inte alltid det, och då står personalen rådlös. Det finns heller inget lagrum som kan lösa en sådan situation.

Frågan är således om samhället ska få vårda någon utan hans eller hennes medverkan då autonomi och beslutsförmåga är satta ur spel. Här står integritet mot behovet av vård-ande insatser, och den etiska frågan blir hur långt vi är beredda att underlåta att agera för att försvara integriteten. Är det rimligt att låta en person som inte förstår farorna i trafiken gå ut själv för att han så vill, eller att låta en individ med schizofreni leva i misär för att han inte förstår att han behöver hjälp? Man kan i dag via förvaltare påtvinga särskilt boende för personer med funktionshinder utan att personen får välja, men inte klippa tånaglar om personen motsätter sig det. Vem som bestämmer vilken me-dicin en person med utvecklingsstörning ska, eller inte ska ha är höljt i dunkel. Åtgärder kan behövas, men lagrummet saknas.  

Vi får ofta frågor från kommunala boenden om intyg för frihetsberövande insatser. Eftersom vi inte har rätt att skriva sådana intyg uppmanar vi i stället personal och anhöriga, gode män och förvaltare att upprätta handlingsplaner för hur de ska agera i olika situationer, samt att vända sig till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för att få en bedömning av de tänkta åtgärderna. IVO har dock inte velat kommentera eller ta ställning till handlingsplanerna. Anhöriga, personal, gode män och förvaltare står således ensamma med sina svåra etiska och högst konkreta problem. 

Socialstyrelsen kräver att individen samtycker, eller att en nödvärnssituation uppstår, för att personal eller anhöriga ska kunna hjälpa. Någon annan lagstiftning finns inte, och juridikens teoretiserande av den krassa verkligheten tycks inte leda någon vart. 

I England och Wales finns sedan 2005 »Mental Capacity Act« vars huvudsyfte är att skapa lagliga förutsättningar att kunna hjälpa människor med nedsatt autonomi och beslutsförmåga att fatta beslut och handla därefter [4]. Lagens utgångspunkt är att en individ måste anses kapabel till eget beslutsfattande tills motsatsen är bevisad.

En konkret åtgärd vore att IVO väljer att ta ställning till föreslagna handlingsplaner och fattar beslut om kontrollerat tvång eller frihetsberövande åtgärder, alternativt att IVO avslår sådana förfrågningar. Att som nu ta ställning först vid inspektion av boendet lämnar alla som arbetar med och vill hjälpa utsatta individer utan vägledning. Risken är stor att det system vi har i dag leder till försummelse av individer och till att nödvändig vård och omsorg uteblir.