Akutsjukvård är ett komplext och dynamiskt kompetensområde där diagnostik spelar en central roll [1]. Patienter söker, remitteras eller transporteras till akuten på grund av subjektiva (t ex bröstsmärta), objektiva (t ex medvetandesänkning) eller potentiella (t ex misstänkt intoxikation) problem orsakade av någon av närmare 10 000 diagnoser [2]. Huvudsyftet med utredningen på akuten är att, med utgångspunkt i patientens kontaktorsak, bedöma sannolikheten för diagnoser där akut behandling minskar morbiditet och mortalitet [3].

Diagnostiska misstag i akutsjukvården är vanliga [4, 5] och leder till vårdskador, dödsfall och ökade vårdkostnader [6]. Diagnostiska misstag orsakas av [7]:
• systemfaktorer relaterade till arbetsmiljön, t ex tidsbrist, simultana uppgifter, ständiga avbrott [8], oväsen, trötthet

• kognitiva faktorer, det vill säga bristfällig informationsinhämtning, informationstolkning och kunskap

• »no-fault errors«, t ex en atypisk presentation av en sjukdom eller en patient som inte är samarbetsvillig.

Den vanligaste orsaken till diagnostiska misstag är en kombination av systemfaktorer och kognitiva faktorer, och omkring 40 procent av fallen beror på otillräcklig anamnes- och statustagning [7, 9]. Vår kliniska bedömning av patienter baserar sig på två kognitiva processer, benämnda »system 1« och »system 2« [10]. System 1 innebär att man använder förmågan att känna igen mönster och använda tumregler. Denna process är omedveten, snabb och kräver relativt lite mental energi, men påverkas av emotioner och trötthet. System 1 kan leda läkaren till att för tidigt fastna i en diagnostisk hypotes utan att överväga alternativa hypoteser som också passar med den insamlade informationen, så kallad »premature closure« [4, 7]. I system 2 är den kognitiva processen däremot analytisk, rationell, regelbaserad och mindre felbenägen än i system 1, men också långsammare och mer ansträngande. Det finns ingen beprövad eller validerad strategi för att förebygga diagnostiska misstag som beror på kognitiva faktorer [11].

Modernt säkerhetstänkande i vården accepterar att människor kan göra fel [12]. Strategier för att förbättra vården fokuserar på att utveckla redskap och rutiner som ökar förutsättningarna att göra rätt samt upptäcka misstag innan patienten har skadats [13, 14]. Checklistor används inom flygindustrin sedan 1935 för att förebygga misstag [15], med dokumenterat positivt resultat [16]. Inom sjukvården kan enkla checklistor och påminnelser öka insättning av farmaka enligt evidensbaserade riktlinjer [17]. En checklista med fem punkter, kopplad till insatser för att ändra arbetskulturen, kan förebygga sepsis vid central venkateterisering, med minskad mortalitet och vårdkostnad som följd [18-20]. Tvärprofessionella flerstegschecklistor kan minska morbiditet och mortalitet vid kirurgiska ingrepp [21-23]. Checklistor har också nyligen föreslagits som redskap för att minska diagnostiska misstag [6, 24, 25].

Vid diagnostik har checklistor potential att minska risken för »premature closure« genom att förebygga bristfällig informationsinhämtning och få läkaren att överväga de viktigaste diagnoserna där akut behandling minskar morbiditet och mortalitet. Checklistor kan även minska inverkan av systemfaktorer genom att hjälpa läkaren att hålla tråden trots tidsbrist, avbrott, flera samtidiga arbetsuppgifter (»multitasking«) och trötthet. De kan på så sätt höja »lägstanivån« i diagnostiken. Utmaningen vid skapandet av checklistor är att hitta en balans mellan alltför få punkter (risk för bristfällig informationsinhämtning) och alltför många (minskad arbetseffektivitet och användarvänlighet). Det är även väsentligt att hitta ett format som maximerar användarvänligheten och ökar användningen i klinisk praxis [26].

»Crowdsourcing« är en process där en stor grupp människor bidrar till genomförandet av ett projekt [27]. Wikipedia – ett internetbaserat, kollaborativt uppslagsverk som omfattar mer än 30 miljoner artiklar på över 280 språk [28] – är en produkt av crowdsourcing. Wikipedia har kritiserats för att artiklarna inte är skrivna exklusivt av experter [29], men flera studier talar för att artiklarna har hög kvalitet [t ex 30]. Crowdsourcing drar nytta av den kollektiva intelligens som uppstår då många individer bidrar [31]. Kollektiv processutveckling kan dessutom främja användningen av processen i vardagen [26].

I början av mars 2014 kommer vi att på webbplatsen ‹http://www.lucem.info› lägga ut förslag till checklistor för de vanligaste kontaktorsakerna på akutmottagningen. Checklistorna innehåller punkter om vilken information som bör inhämtas för bedömningen på akutmottagningen. De fokuserar på information som kan inhämtas snabbt, billigt och minimalinvasivt, nämligen anamnes, status, vanliga blodprov, EKG, ultraljud och urinsticka. I checklistorna ingår även »can't miss«-diagnoser, som måste övervägas på ett medvetet sätt (system 2).

Tanken med checklistorna är att hjälpa läkaren att förebygga »premature closure« och andra kognitiva fallgropar inom system 1, samt att motverka negativa effekter av systemfaktorer på akutmottagningen. Checklistorna ska helt enkelt göra det lättare att göra rätt. På webbplatsen lägger vi även ut motiveringar baserade på den medicinska litteraturen till innehållet i checklistorna, och beskriver hur den inhämtade informationen förändrar sannolikheten för de viktiga diagnoserna.

Vi uppmanar härmed alla som arbetar på akutmottagningar, i Sverige och utomlands, att ladda ned dessa checklistor och delta i utvecklingsprojektet genom att komma med synpunkter på innehåll, format och användarvänlighet. Checklistorna kommer sedan regelbundet att uppdateras med hjälp av dessa synpunkter och nya vetenskapliga rön. Vi är övertygade om att dessa checklistor, optimerade med hjälp av crowdsourcing, kan bidra till att förbättra vårdkvalitet och patientsäkerhet på våra akutmottagningar.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.