Det har nu genomförts sex studier, publicerade i sju olika publikationer, för att granska utfallet av artroskopisk kirurgi hos patienter med knäsmärta [1-7]. Patienternas medelålder har i dessa studier varierat mellan 51 och 61 år, med en nedre gräns för inklusion i studien varierande mellan 18 och 45 år och en övre gräns som lägst 65 år. I flertalet studier har patienterna uppvisat varierande grad av röntgenologiska tecken på knäartros. I några av studierna har sådana tecken saknats hos en del eller alla patienter, men av dessa har flertalet vid artroskopi visat ledbroskförändringar som vid tidiga stadier av artros. Den kirurgiska interventionen har utgjorts av artroskopisk debridering inklusive partiell meniskektomi [1], eller enbart partiell meniskektomi i övriga studier. Flertalet studier har publicerats i tidskrifter med mycket höga krav på kvalitet i studieupplägg, utvärdering och rapportering.

Den kirurgiska åtgärden har jämförts med placebokirurgi [1, 7], artroskopiskt lavage [1], träning [2, 5, 6] eller »sedvanlig« behandling med medicin eller träning [4]. I flertalet studier har patienter behandlade med artroskopisk kirurgi också behandlats med sedvanlig träning. Sammanlagt har över 1 000 patienter ingått i dessa studier, med uppföljningstider på 2 till 5 år.

Ingen av dessa sex väl genomförda och publicerade studier har visat på någon ytterligare behandlingsvinst med artroskopisk kirurgi, utöver den som uppnåtts med placebokirurgi eller någon av de övriga icke-kirurgiska behandlingar som jämförts. I flera studier nämns att post hoc-subgruppsanalyser utförts med avseende på artrosgrad, kön, ålder och närvaro av mekaniska symtom. Ingen av dessa subgruppsanalyser har visat avvikande resultat.

Det är rimligt att med detta evidensunderlag dra slutsatsen att patienter äldre än 35–40 år med knäsmärta utan klar låsning i det stora flertalet fall i första hand bör behandlas med träning efter instruktion av sjukgymnast. I Sverige är tre av fyra patienter som opereras med åtgärden artroskopisk partiell meniskresektion (åtgärdskod NGD 11) äldre än 35 år [8, 9]. Det är dessa patienter diskussionen handlar om. Det exakta årliga antalet patienter i denna grupp må vara behäftat med viss administrativ osäkerhet, men klart är att det gäller tusentals operationer årligen, och att variationen i incidens mellan olika regioner är anmärkningsvärt stor. En rimlig tolkning är att det finns en avsevärd överanvändning av artroskopisk kirurgi för denna patientgrupp, att denna överanvändning är mer påtaglig i vissa regioner än i andra, och att den medför avsevärda och onödiga kostnader. Mer exakta siffror och kostnader kommer säkert, men det finns inga skäl att inte redan nu revidera behandlingsrutinerna.

Artroskopisk kirurgi är förknippad med en låg frekvens biverkningar, men allvarliga sådana har rapporterats i form av t ex infektion, djup ventrombos, lungemboli och död [10, 11]. Dessa biverkningar bör kunna undvikas med annan behandling än artroskopisk kirurgi.

Vi förespråkar behandling enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer, vilket betyder att personer med ont i knät bör handläggas enligt följande:

1. Klinisk undersökning och sjukhistoria, i oklara fall komplettering med röntgen (belastade bilder inklusive patellaaxial).

2. Råd om fysisk aktivitet, gärna i samarbete med sjukgymnast, för att få diagnosen bekräftad och behovet av artrosskola bedömt.

3. Utvärdering vid behov efter 8–12 veckor. Om inte önskad effekt har uppnåtts bör behov av smärtlindrande medicin, andra tilläggsbehandlingar eller kirurgisk behandling, i form av artroskopi, osteotomi eller protesoperation, övervägas i diskussion med den informerade patienten.

Om man följer dessa enkla, evidensbaserade och patientvänliga råd kommer artroskoperandet att finna rimliga nivåer »av sig självt«. Träning ledd av sjukgymnast bör först få en ordentlig chans eftersom den exempelvis inte medför de risker som en operation gör. De som inte blir bra av sjukgymnastik kan opereras med lika gott resultat några månader senare.

Läs mer:
Hur många »onödiga« knäartroskopier görs det egentligen?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.