Hippokrates såg läkarens uppgift i en helhet – att stundom bota, ofta lindra, alltid trösta – och lade grunden till medicinsk etik [1]. Modern sjukvård har för många enskilda definierade sjukdomsgrupper förvisso minskat sjuklighet och dödlighet. En önskan att värdera resultat och kvalitet i kvantitativa termer har bidragit till framväxten av omfattande lokala och nationella register. Registerkulturen och förhoppningarna om att sjukvården ska förbättras med dessa registreringar speglas i utredningen »Guldgruvan« [2].

I dagens sjukvård är det dock fullt möjligt att resultatet för enskilda delar förbättras, men att det sker till priset av att de sammantagna vårdinsatserna kroppsligt och psykologiskt försämras och till och med att den totala dödligheten ökar. I Guldgruvans efterspel har det blivit tydligt att stora delar av vårdens kvalitet inte fångas i register, knappast heller sjukvårdens skadliga effekter [3, 4]. Kvalitetsregister är en integrerad del i den alltmer omfattande subspecialiseringen av sjukvården. En internationell diskussion om subspecialiseringens risker har inte nått Sverige, men har nu väckts [5]. Läkarförbundet har dock under senare år påpekat farorna med en selektiv kvalitetsvärdering utifrån registerdata och resultatstyrning med New public management (NPM) [6, 7]. Inte minst gäller det det samlade omhändertagandet av äldre i vården och de multisjuka, som utgör en mycket stor del av patienterna såväl i primärvården som på sjukhus. Bristerna i vården av kroniskt sjuka har uppmärksammats av Myndigheten för Vårdanalys [8].

Det har ändå varit svårt att skapa en tydlig bild av »det icke mätbara«, helheten i omhändertagandet av patienterna vad gäller omvårdnad, bemötande, samlade medicinska resultat och komplikationer, då dessa ting föga fångas upp i register och numeriska skattningsskalor. Paradoxalt har det varit utomstående betraktare, inte läkare, som haft genomslag i beskrivningen av bristerna i kvaliteten inom svensk sjukvård [9].

Följande fallrapport vill ge en bild av vårdens inre problem som inte fångas i kvalitetsregister, i kvantitativa termer, och där professionen själv i kvalitativa analyser och etisk diskussion kan åstadkomma förbättringar. Man kan se fallbeskrivningen som en händelseanalys på lokal nivå.

Fallet med den 79-årige mannen

En 79-årig man med lättare resttillstånd efter cerebral synnedsättning (CVI) går nu med käpp. Han har känd kognitiv svikt både enligt sjukhusets och primärvårdens journaler och har bedömts vara färdigutredd. Det har varit vissa svårigheter för hemtjänsten att komma in med hjälp i mannens hem. Patienten har velat reda sig själv och mår bäst när han får sitta vid byns kiosk, samlingsplats för pratsugna.

Mannen sökte distriktsläkaren för inklämt bråck med buksmärtor. Bråcket kunde reponeras. Remiss till kirurgkliniken skrevs med önskan om skyndsam handläggning. Hemtjänsten instruerades att höra av sig akut vid ny inklämning.

Patienten fick tid på kirurgmottagningen 14 dagar senare, men dagen före kräks han och har buksmärtor. På akuten kan bråcket reponeras. Vid en hoststöt kom dock bråcket tillbaka. Den demente mannen, som nu haft två inklämningsattacker, skickades tillsammans med kommunens personal hem, men kom dagen därpå till det planerade mottagningsbesöket. Han hade då åter kräkts flera gånger, och hemtjänstpersonalen var missnöjd med gårdagens handläggning. De ansåg att patienten borde lagts in och inte skickats åter 7,5 mil till ensamheten i stugan.

På DT buk sågs inget inklämt bråck och patienten skickades från kirurgmottagningen till akuten, eftersom han ansågs vara »avtacklad och svag«. Kanske inte så konstigt då han på andra dagen varit i vänteläge för beslut om vård/operation. Meddelandet till akuten blev att patienten i första hand borde få träffa en geriatriker för bedömning och eventuell inläggning. En ny kirurgunderläkare på akuten skrev konsultremiss till medicin. Nu hade det blivit kväll och konsulten svarade att mannen borde läggas in som kirurgpatient, få vätska och eventuellt under morgondagen komma för en medicinläkarbedömning.

Mannen lades nu in som kirurgpatient på akutvårdsavdelningen, AVA. En ny remiss till medicinkliniken besvarades med att kliniken inte hade något att erbjuda, och att kirurgen själv fick skicka remiss till akutgeriatriken om man ville ha deras hjälp. Patienten blev kvar som kirurgpatient på AVA ytterligare ett dygn och flyttades sedan över till akutgeriatriken.

Under dygnet på AVA gjordes en ny bedömning av en arbetsterapeut, som fann att patienten inte kunde motiveras att äta något. Fallrisk och nedsatt kognitiv förmåga konstaterades och en hyrläkare på akutgeriatriken meddelade att de skulle komma och bedöma patienten följande dag och se om han bedömdes som akutgeriatrisk. Under de tre dygnen på AVA var det ingen läkare som journalförde att det är synnerligen farligt för en 79-årig, lätt dehydrerad person med kognitiv svikt att ständigt möta ny personal, och vara i en ny miljö där det är särskilt oroligt kvälls- och nattetid med åtföljande dålig sömn.

Efter ytterligare en natt på AVA, fjärde dygnet efter akutbesöket för inklämt bråck, blev det på morgonen en ny arbetsterapeutbedömning och klockan 12 fick patienten träffa en geriatriker som skrev ut farmaka, bland annat Heminevrin, då patienten nattetid blivit aggressiv och konfusorisk. DT hjärna, som gjorts flera gånger tidigare, skulle nu göras igen, och en ny demensutredning och vårdplanering startas. Sjukgymnast, sjuksköterskor och arbetsterapeut förde omfattande journalanteckningar och redovisade ett flertal exakta värden på olika skalor för nutrition och omvårdnad. Någon redovisning av vad man förväntade sig av en ny demensutredning spåras inte i journalen. Redan året innan patienten fick sitt bråck var resultatet på MMSE (Mini mental test) 16 av 30, klart förenligt med diagnosen demens.

I vårdprocessen har nu patientens ljumskbråck helt glömts bort, och efter en veckas vistelse på sjukhuset skrevs han ut utan att kirurg eller någon annan läkare tagit ställning till risken för nya inklämningsattacker, eller när operation av ljumskbråcket ska ske.

Till slut fick patienten nog. Efter att en sköterska konstaterat att han nådde 10 poäng på MNA (Mini-nutritional assessement) och 3 poäng på DFRI (Downton fall risk index) tackade han för sig och lämnade avdelningen efter frukost. Sjuksköterskor och en läkare följde efter patienten en bit utanför sjukhuset och försökte övertala honom att återvända. Enligt journal: »Patienten vägrar och vi har inga lagliga möjligheter att stoppa honom och återföra honom till avdelningen.« »Han kommer inte kunna vårdas på denna avdelning fortsättningsvis då avdelningen inte är en låst avdelning som kan vårda patienten på tvångsvård.«

Mannen tog bussen hem mot sin by. Busschauffören såg hans ID-band, anade oråd och kontaktade avdelningen, som i sin tur varskodde hemtjänsten. Personal mötte upp i byn när bussen kom fram. Mannen fick nog åka gratis, och var inte sämre mentalt än att han klarade att byta buss på vägen. Väl hemma sågs dock en psykisk försämring, trötthet och en del vanföreställningar och hallucinationer. Distriktsläkaren satte in en liten dos neuroleptika och patienten flyttades till äldreboendet.

Inklämningsattackerna återkom sedan var och varannan dag och krävde ytterligare ett besök på akuten, där man bestämde att operation skulle ske inom 1–2 veckor. Patienten besökte vårdcentralen ännu en gång för ett tennissbollstort ljumskbråck med smärtor, och reponering har gjorts. Han opererades så småningom framgångsrikt och har fått en permanent plats på serviceboendet.

Fallet har presenterats i en samverkansgrupp med medicinskt ledningsansvariga och verksamhetschefer på sjukhuset och i primärvården. Enighet rådde om att detta »Svarte Petterspel« med en skör patient är ovärdigt, kostsamt och bidrar till såväl vårdplatsbrist som en upptrissning av vårdbehovet.

En veckas sjukhusvård av en multisjuk äldre kostar cirka 40 000 kronor [10]. De stora kostnaderna ligger emellertid i att patienten, som med snabb operation sannolikt kunnat återgå till eget boende, i stället hamnade på ett servicehus. I den aktuella kommunen är genomsnittskostnaden för hemtjänst 149 000 kronor per vårdtagare och år, mot 604 000 på serviceboende. Skillnaden på en tioårsperiod, en fullt möjlig livstid för den aktuella patienten, är 4,5 miljoner. Denna kostnadsdimension torde knappast ha varit styrande för handläggningen under den vecka patienten bollades runt på sjukhuset.

Händelseanalysen är en central del i patientsäkerhetsarbetet [11]. Den kopplas dock för flertalet läkare till lex Maria-anmälning eller annan tillsyn av myndigheter. Men händelseanalys kan vara en metod i sjukvårdens vardag med betydande förbättringspotential, inte minst för sammansatta problem hos multisjuka äldre. IVO beskriver metoder för händelseanalys och betonar systemtänkandet [12].

Efter operationen av bråcket fastnar denne man i det nationella bråckregistret. Sannolikt blir det utmärkta operationsresultat, men registret säger mycket lite om kvaliteten i den totala vårdinsatsen för denne 79-årige man. Ändå används bråck- och andra kvalitetsregister för att värdera och rangordna kliniker för deras påstådda vårdkvalitet [13] och utgör grund för en stor del av så kallade Öppna jämförelser. Detta trots att Cochraneinstitutet inte funnit evidens för att öppna jämförelser förbättrar vården [14]. Registren har blivit viktiga instrument i sjukvårdens styrsystem, och för tilldelningen av resurser, men Riksrevisionen finner att registren föga fyllt sitt huvudsyfte, det vill säga att användas för lokalt utvecklingsarbete [15].

Fallet illustrerar också professionens möjlighet att utveckla och ta ansvar för kvalitetsfrågor. Många gånger är det en illusion att yttre kontroll, konkurrens och styrning utifrån kvantitativa data är de rätta instrumenten för utvecklingen av vården. Tillsammans med andra fackliga företrädare formulerade ordföranden för Läkarförbundet saken: »Tilliten till det professionella ansvaret har ersattas av kontrollsystem som riskerat att sätta den professionella etiken ur spel och som hotar den grundläggande mänskliga kvaliteten i verksamheterna.« […] »Gott omdöme kan inte enkelt mätas« [16].

Det finns en risk för att NPM tillskrivs alla problem och allt djävulskap i sjukvården. Denna fallrapport visar att det är viktigt att skilja ut andra samverkande eller parallella krafter i vårdens vardag, även om de förstärks av ekonomistyrning/NPM. Den extrema subspecialiseringen är en sådan faktor. »Ökad organorientering medför förlust av kompetens och kontakter som är nödvändiga för att sköta patienter med komplexa tillstånd optimalt« skriver kollegor från ett mindre sjukhus, och föreslår betalning för ett helhetsansvar [5].

En lokal händelseanalys som i denna fallbeskrivning kunde resultera i följande:

• Sjukhusets geriatriker eller allmänmedicinare från primärvården rekapitulerar vid ett utbildningstillfälle för subspecialiserade kollegor grunderna i omhändertagandet av äldre multisjuka, särskilt de med kognitiv svikt. Det är väl belagt att miljöbyte och personalrotation, särskilt när någon nytillkommen faktor som smärta eller infektion finns, lätt utlöser konfusion. Exempel på handlingsplaner för akutsjukhus finns [17].

• En etisk diskussion införs regelbundet på klinikmöten. »Svarte Petterspel« om patienter i vårdsystemet, både inom sjukhuset och mellan sjukhus och primärvård eller kommunal vård och omsorg, ökar i längden belastningen på sjukhuset.

•Samverkansformer, inte minst lättillgänglig telefonkonsultation, införs för att initialt hitta rätt vårdnivå för en patients problem.  Många multisjuka eller patienter med socialmedicinsk problematik ska inte skickas in av primärvårdsläkare, särskilt inte under falsk etikett eller upptrappande frågeställningar som till exempel malignitet, när misstanke om sådan egentligen är mycket liten. System behöver utvecklas så att tillkallad ambulans i många fall kör till vårdcentralen, inte till akuten, eller ännu hellre att ett akut hembesök av distriktsläkare sker. Kommunerna behöver införa akut biståndsbedömning så att hjälp kan ges omedelbart, innan en upptrappad vårdprocess med sjukhusinläggning redan är i gång.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.