Kan vi nöja oss med mätning av troponin enbart vid ankomst?

De senaste åren har användningen av högkänsliga (hs) troponinanalysmetoder för tidig hjärtinfarktdiagnos ökat markant i Sverige. Parallellt har många nya hs-troponinbaserade algoritmer för snabb och säker bedömning av patienter med bröstsmärta testats och föreslagits i litteraturen. Nyligen publicerade Läkartidningen en artikel av Bandstein et al som refererar till en ny beslutsalgoritm [1]. Studieresultaten har fått stor uppmärksamhet i svenska medier och är publicerade online i Journal of the American College of Cardiology [2].

Bandstein et al har gått igenom journal- och registeruppgifter från 14 636 patienter med bröstsmärta som tagits in på akutmottagningen på Karolinska sjukhuset. Troponin T hade hos samtliga mätts med en hs-metod. Hos 8 907 patienter (61 procent)var hs-troponin T inte mätbart (<5 ng/l) vid ankomsten, och om EKG vid ankomsten dessutom saknade tecken på ischemi förelåg enbart en 0,2-procentig absolut risk för död eller hjärtinfarkt inom 30 dagar. Författarna drar slutsatsen att patienter utan ett mätbart hs-troponin T-värde och utan ischemiska EKG-förändringar kan skickas hem direkt från akutmottagningen, vilket skulle minska antalet inläggningar markant.

Resultaten är i linje med andra studier som indikerar en låg sannoliket för hjärtinfarkt och hjärt–kärlkomplikationer om hs-troponin är negativt och om patienten i övrigt inte uppvisar tecken på ökad kardiovaskulär risk eller annan sjuklighet [3, 4]. Ändå kvarstår flera oklarheter som vi vill lyfta fram.

Studiens design medför frågor kring användbarheten av resultaten i praktiken. Studien bygger på retrospektivt insamlade data från enbart ett sjukhus. Dessutom granskades patienternas EKG i efterhand av specialister. Med detta ökar beslutsalgoritmens sensitivitet relativt till EKG-tolkning av icke-specialister som numera oftast tar hand om patienter med bröstsmärta på akutmottagningen.

Andelen patienter där hs-troponin T testades seriellt framgår inte i publikationen. Därmed saknas både ett diagnostiskt facit och uppgifter om algoritmens diagnostiska värde. Problematiken förtydligas av att 1 917 av patienterna med initialt icke-mätbart hs-troponin T blev inlagda. Ett andra blodprov togs hos 1 704 av dessa patienter och 44 (3 procent) uppvisade då ett hs-troponin T-värde över beslutsgränsen för hjärtinfarkt (>14 ng/l). Frågan är således hur infarktprevalensen hade varit om samtliga, även alla 9 218 patienter som skickades hem, hade lämnat ett andra prov.

Betydelsen av upprepad provtagning styrks också av att tidsintervallet mellan smärtdebuten och provtagningen var kort hos några av de 39 hemskickade patienter med initialt icke-mätbar hs-troponin T som drabbades av hjärtinfarkt inom 30 dagar. Det går helt enkelt inte att utesluta att det första provet togs innan hs-troponin T-värdet hade hunnit stiga. Ett senare, andra provtagningstillfälle hade möjligtvis visat en relevant förändring i hs-troponin T-nivåer hos dessa patienter, och därmed avslöjat en akut myokardskada.

Det är svårt att överföra Bandsteins studieresultat till andra troponinanalysmetoder. Abbotts hs-metod tillåter till exempel mätning av troponin I-nivåerna hos >95 procent av alla friska individer [5]. Det gör att väldigt få patienter på en akutmottagning skulle ha omätbara värden av hs-troponin I.

Roches hs-troponin T-analys som användes i studien har på grund av kalibreringsproblem hos tillverkaren visat falskt för låga värden under början av studieperioden [6]. Det kan därför inte uteslutas att fler patienter än vad som framgår av studien faktiskt hade mätbara hs-troponin T-nivåer.

Utredning av patienter med bröstsmärta går slutligen inte bara ut på att utesluta eller bekräfta hjärtinfarkt. Även icke-kardiella, potentiellt allvarliga orsaker behöver utredas, vilket kan komma i skymundan då man fokuserar på icke mätbara troponinvärden och normala EKG. För tidig hemskrivning från akutmottagningen medför en risk för nya akutbesök på grund av kvarvarande besvär.

Sammanfattningsvis anser vi att studien från Bandstein et al tillför viktig och ny information. Studien är också ett steg åt rätt håll, genom att den ökar kunskapen om hur hs-troponinresultat skulle kunna integreras i helhetsbedömningen av patienter med bröstsmärta.

Vi förespråkar en bredare approach, till exempel med hjälp av HEART-score där symtombild, ålder och traditionella kardiovaskulära riskfaktorer ingår förutom troponinresultat och EKG-fynd [7]. Vi har tidigare visat att användning av HEART-score är enkel och patientsäker [8]. Dessutom vill vi betona att seriell mätning av hs-troponin fortfarande är state-of-the-art enligt svenska och internationella rekommendationer [9, 10].

Vi närmar oss kortare provtagingsintervaller eller enkel provtagning som föreslagits av Bandstein et al, men vi behöver ytterligare framför allt prospektiva studier innan vi kan rekommendera bred tillämpning i den kliniska vardagen.

Läs repliken:
HEART-score förbättrar inte riskvärderingen