Annons

Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CYCP Läkartidningen 25-26/2014
Lakartidningen.se 2014-06-17

Överdiagnostik och överbehandling inom psykiatrin?

Vi saknar ett systematiskt arbete kring de psykosociala faktorer som utlöst, bidragit till eller underhållit det psykiska illamåendet, skriver Herman Holm och Bo Knutsson som här resonerar kring svårigheten med diagnoser inom psykiatrin.

Herman Holm
överläkare, psykiatri Malmö

Herman.Holm@skane.se

Bo Knutsson
överläkare, psykiatri Trelleborg

Nyligen recenserade en av oss (HH) ­Robert Whitakers bok ­»Pillerparadoxen« i Läkartidningen [1]. Författaren menar att överanvändning av psykofarmaka kan förklara den ökande mängden dia­gnoser av ADHD, depression och bipolär sjukdom, och att dessa mediciners upp- och/eller nedregleringar av receptorer ger en adaptation till läkemedlet så att sym­tomen återkommer när behandlingen avslutas, och då ofta kraftigare än förut. Detta ses enligt Whitaker som en konfirmation av diagnosens riktighet och nödvändigheten av fortsatt behandling med psykofarmaka. I vissa fall kan det ligga något i detta resonemang.

Liknande fenomen uppkommer ju även vid behandling med H2-receptorhämmare ­eller protonpumpshämmare vid dyspepsi. När de sätts ut ger det ofta en kraftigt ökande mängd saltsyra och återkomst av magont. Men att hävda att detta är den enda eller ens den viktigaste orsaken till såväl ökad läkemedelsförskrivning som ökad förekomst av psykisk ohälsa får oss att bortse från flera andra bidragande orsaker.

Diagnos och diagnoskriterier för psykiskt lidande innehåller ofta ett väsentligt subjektivt element av upplevt lidande. En medicinsk diagnos lutar sig mot att det ska finnas en etiologi: ett virus, en skada eller något annat påvisbart. Sedan följer en patologisk process, som mynnar ut i symtom med subjektiva komponenter men också objektiva fynd.

En svårighet med diagnoser inom psykiatrin är att vi med få undantag vet mycket litet om etiologin, vilka patologiska processer som föreligger och ger symtom utan att vi har objektiva mätbara fynd. DSM-IV, som nu efterträtts av DSM-5, samlar symtomkonstellationer. När man har ett visst antal symtom i en viss kombination uppfylls diagnosen. Samma typ av symtom kan också förekomma vid en rad diagnoser och det är vid noggrann diagnostik snarare regel än undantag att man fyller kriterier för flera olika diagnoser. Det för med sig att en viss symtomkonstellation ger en specifik diagnos oberoende av om det föreligger ett funktionsfel eller om sym­tomet i huvudsak är en följd av yttre faktorer. Många gånger är det en kombination, men också att sårbarhetsfaktorer hos individer är betydelsefulla.

Sättet att diagnostisera ger en risk för falskt positiva diagnoser. Detta försökte man komma tillrätta med i DSM-IV genom att brett införa ett generellt kriterium som innebär att det ska föreligga ett kliniskt signifikant lidande och/eller funktionsnedsättning i arbete, socialt eller på annat viktigt livsområde.

Det medicinska paradigmet är en starkt bidragande orsak till de ökande talen av psykisk ohälsa. Både allmänhet och profession tenderar att betrakta psykiatriska symtombaserade diagnoser som sjukdomar – många talar om »hjärnsjukdomar«. Detta synsätt håller för många fall av schizofreni, där det ofta finns en ärftlighet, morfologiska förändringar och mätbara avvikelser i neurofysiologiska test. Men hur väl stämmer det för diagnoser som social fobi och generaliserat ångestsyndrom, för att nämna ett par »sjukdomstillstånd« med hög förekomst? 

En diagnos med ett diagnosnummer som uppfyller ett antal kriterier ger en bild av att här finns ett klart avgränsbart tillstånd där vi tror oss veta en hel del om både etiologi och patologiska processer. Men här vet vi mycket litet om detta. Objektiva fynd finns inte vid dessa tillstånd, lika litet som för andra psykiatriska diagnoser.

Att kunskapen om nervtransmission ökat har lett till hypoteser om för mycket eller för lite av olika signalämnen – hypoteser som fortfarande inte är belagda [2]. De läkemedel som används har som regel stimulerande eller blockerande egenskaper vid olika receptorer i nervändar och det har bidragit till sådana tankegångar, eftersom dessa läkemedel i kontrollerade studier fungerar hyggligt – om än långt ifrån så bra som de flesta föreställer sig [3].

Personer som söker psykiatrisk hjälp saknar i långt större utsträckning än genomsnittsbefolkningen yrke eller regelbunden sysselsättning, har lägre utbildning och ner missbruk och trauman i form av förluster, separationer mm [4]. Det behövs inte speciellt lång tid vid en psykiatrisk verksamhet för att övertyga i stort sett vem som helst om speciella livshändelsers avgörande bidrag till just de symtom som senare faller ut som diagnoser.

I den nu helt förhärskande synen på psykiska symtom är angreppssätt nummer ett olika slag av farmaka med verkan och biverkningar. I en journalstudie gjord i Kalmar län på mångbesökare inom psykiatrin [5] sågs i de initiala anteckningarna ett stort antal uppgifter om livets svårigheter och händelser som patienten satte i samband med sitt mående. Efter mycket kort tid ersattes detta med resonemang kring de senast använda farmakas egenskaper och dosering, om de kanske skulle bytas, dosjusteras eller kompletteras med ytterligare något eller några läkemedel. Det är obestridligt så att många former av psyko­farmaka ges mer än tidigare [6] och i dag kan patienter ordineras en handfull ­olika psykofarmaka, ofta med helt olika typer av verkningsmekanismer.

Det vi saknar är ett systematiskt arbete kring de psykosociala faktorer som utlöst, bidragit till eller underhållit det psykiska illamåendet.

Den kulturella dimensionen av psykisk ohälsa lever också ett undanskymt liv. Till exempel var homosexualitet ända fram till 1979 en diagnos i den svenska versionen av ICD-9, och fram till 1987 i DSM. När homosexualitet på allvar betraktades som psykisk sjukdom  gjordes en rad försök att behandla tillståndet med diverse farmaka. Transvestism var en diagnos i ICD-10 i fram till 2008 då den genom ett beslut av Socialstyrelsen [6] ströks ur den svenska upplagan. I DSM-5 finns »Transvestic fetish­ism« fortfarande med som psykiatrisk sjukdom med diagnosnummer 302.3. Är detta en sjukdom?

Ett annat exempel på kulturell inverkan är synen på psykiskt störda kriminella. På 1970-talet dömdes cirka hälften av alla mördare till rättspsykiatrisk vård då de bedömdes som psykiskt sjuka – i dag får ungefär 20 procent av mördarna rättspsykiatrisk vård [7]. Här har synen på psykisk sjukdom i samband med mord förändrats. 

Om stressutlösta psykiska symtom behandlas som psykisk sjukdom inom ett medicinskt paradigm riskerar man att bortse från utlösande faktorers betydelse. Remissflödet till psykiatrin ökar stadigt och det gäller framför allt ångest, nedstämdhet och självskadebeteende. Antalet individer med schizofreni, bipolär sjukdom typ 1 och melanko­liska syndrom tycks däremot inte ha förändrats. Alla dessa nya patienter får som regel en ångest-, depressions- eller personlighetsstörningsdiagnos. Men är de psykiskt sjuka, om vi med psykisk sjukdom menar något inneboende funktionsfel, eller är deras symtom en spegling av yttre faktorer i form av stress och trauman? 

Det medicinska paradigmet som är helt förhärskande gör inte skillnad på diagnoser utifrån etiologi – posttraumatiskt stressyndrom undantaget. Det innebär vanligen att en psykiatrisk diagnos får någon form av psykofarmakologisk behandling riktad mot ett förmodat inre funktionsfel.

Sammanfattningsvis är vår uppfattning den att det i dag finns en tydlig risk för både överdiagnostisering och farmakologisk överbehandling av personer som visserligen uppfyller symtombaserade kriterier för diagnos, men där tolkningen sker inom ett medicinskt paradigm kombinerat med att vi ofta bortser från den komplexa bild av bidragande psykosociala faktorer, trauman och annat. Två böcker som bättre speglar det vi skrivit om ovan än »Pillerparadoxen« är »Saving normal« av Allen Frances samt »Creating mental illness« av Allan Horwitz.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Holm H. Paradoxalt om piller. Recension. Läkartidningen. 2014;111:CXUT
  2. Hinz M1, Stein A, Uncini T. The discrediting of the monoamine hypothesis. Int J Gen Med. 2012;5:135-42.
  3. Khin NA1, Chen YF, Yang Y, et al. Exploratory analyses of efficacy data from major depressive disorder trials submitted to the US Food and Drug Administration in support of new drug applications. J Clin Psychiatry. 2011;72(6):874.
  4. Blackwell DL, Lucas JW, Clarke TC. Summary health statistics for US Adults national health interview survey, 2012, Vital Health Stat 10. 2014;(260):1-171.
  5. Andersson U, Rönnbäck C, Rosenqvist U, et al. Journalgranskning för mångbesökare inom psykiatrin. Svensk Psykiatri. 2014:1;35-7.
  6. Socialstyrelsens statistikbas. Läkemedel.
  7. Hedlund F, Wänerholm M. Nu ska Sara-Claes slippa bli stämplad som sjuk. DN.se 16 nov 2008.
  8. Sarnecki, J. Från vårdbehov till riskbedömningar. Psykisk Hälsa. 2013:1.

Kommentarer (16)

  • Och med detta vill man säga?

    2014-06-17 19:05 | Det framstår ju inte som om överdiagnosticering är psykiatrins och dess patienters största problem? Det skulle innebära att vi har fler av en viss diagnos än vad det finns epidemiologiskt stöd för. Och så är det inte. Dessutom är Diagnoslatensen fortfarande besvärande stor. Suicidfrekvensen relativt oförändrad, hos odiagnosticerade.

    Dessutom är det, åter igen, inte "överdiagnosticering" artikelförfattarna talar om utan "feldiagnosticering". Är det de vill trycka på? Att den svenska psykiaterkåren är inkompetent, lat och sätter för stor tilltro till generella, ospecifika effekter av läkemedel? I sådana fall, säg det!

    Peter Hagland, Spec psykiater, Privat

    Jäv:

  • Psykiatrisk diagnostik kräver flera variabler

    2014-06-17 21:00 | Bra anslag att debattera, men; i artikeln görs ett misstag. DSM 5 som kriteriebaserad diagnostik ger bara en bild. Den räcker aldrig för en korrekt diagnos. Debutålder och förlopp under livet och tidigare eller aktuella psykosociala stressfaktorer och ibland personlighetsvariabler, måste vägas in i all diagnostik. Och ärftlighet. Felet med diagnostikdebatten är att man tror att DSM systemet är en kokbok som ensamt ger slutlig diagnos. Så är det inte. Den ger en viss struktur i kriterierna. Ytterligare en intressant faktor: Det talas om eventuell överbehandling av farmaka - och det finns säkert - men inte om överbehandling av psykoterapi. Det finns de som gått i 5-10 år i psykoterapi utan att bli bättre. En del blir sämre. Precis som vid felaktig användning av psykofarmaka.

    Lars Häggström, Psykiater, Affecta psykiatrimottagning, Halmstad

    Jäv:

  • Svensk ICD-8 och inte ICD-9

    2014-06-18 01:08 | "... homosexualitet ända fram till 1979 en diagnos i den svenska versionen av ICD-9". Borttagandet skedde i tredje trycket (av fyra) av svensk ICD-8. Svensk ICD-9 gavs ut först 1987.

    Lars Berg, Centre Head, leg.läk., Nordic WHO-FIC Collaborating Centre, Oslo

    Jäv:

  • Exakt så!

    2014-06-19 13:12 | Tack för att ni tagit er tid att läsa och kommentera vår artikel. LH, vi håller helt med om ditt resonemang avseende diagnostik, DSM är ett hjälpmedel och ett verktyg, inte en kokbok.

    PH:s resonemang har vi svårare att förstå. Epidemiologiska undersökningar finns det av olika kvalité. Ofta handlar det om att lekmän räknar symtom under en telefonintervju, ett sätt att diagnosticera som till och med är sämre än att använda DSM som kokbok.

    Sammanfattningsvis kan man säga att de riktigt klassiska psykiska sjukdomarna som schizofreni, bipolärt syndrom typ 1 samt allvarliga depressioner inte förändras nämnvärt – när det gäller schizofreni är det möjligen om något en minskning.

    Men däremot sker en kraftig ökning av antalet patienter med diagnoser mild till måttlig depression (se bara på antalet sjukskrivna med denna diagnos), borderline personlighetsstörning där vi de senaste 10 åren sett en fördubbling av denna diagnos i slutenvården hos unga kvinnor, ADHD, autismspektrumstörning m.fl.

    Överdiagnostik och feldiagnostik är inte samma sak! Det är ju det som är hela poängen i vårt resonemang. Dessa personer uppfyller de krav som finns i olika diagnostiska manualer - men för den skull är det inte alls säkert att de är hjälpta av vare sig diagnosen eller den farmakologiska behandling som många gånger följer i dess släptåg – de flesta av dessa diagnostiseras inte av psykiatriker utan av läkare inom primärvården.

    Herman Holm Överläkare, Malmö, och Bo Knutsson, överläkare, psykiatri, Trelleborg, ,

    Jäv:

  • Kommentar till Överdiagnostik och överbehandling inom psykiatrin?

    2014-06-19 14:17 | Tack för debattinlägget som betonar risken med överdiagnostiseringen och farmakologisk överbehandling inom den psykiatriska vården. Jag vill fortsätta deras tankegångar med mitt förslag - som i och för sig r inteär nytt – det var med den synen vi arbetade efter under 1970-talet inom den sektoriserade psykiatriska vården: dvs att använda begreppet Sjukdomskarriär istället för sjukdom.

    Läkaren och alla av personalen möter ofta människor som söker för olika besvär och symptom som inte alltid kan eller bör definieras som sjukdom. Oftast är den mänskliga, sociala och medicinska problematiken sammanflätade; sjukdomsupplevelsen är sammanvävd med emotionella behov och syften. Inte sällan måste läkaren/personalen också bistå patienter med uttalade psykologiska/psykiska problem. Den viktigaste uppgiften kan vara att lyssna och hjälpa patienten att se hur hon själv kan förändra sin situation på ett gynnsamt sätt. För att förståelsen och helhetssynen för patientens situation skall kunna prägla verksamheten, bör man uppmärksamma och förstå vad som sker i patient/läkar/personalrelationen.

    Man kan beskriva sjukdom utifrån två modeller

    Sluten/passiv modell Öppen/aktiv modell

    Människan som ”slutet system” Människan varande i ömsesidig interaktion
    Patient – offer Patient – aktiv/ /ansvarig
    Drabbad av sjukdom ”Skapar” sjukdom
    Kausalitet Meningssammanhang
    Patienten behandlas Deltar aktivt själv i behandlingen

    Istället för sjukdom som avgränsad företeelse skulle vi kunna tala om att vara sjuk i ett sammanhang. Då kunde man använda sig av begreppet
    SJUKDOMSKARRIÄR
    Sjukdomskarriärens debut sammanhänger med individens kontakt med någon sjukvårdande instans. Sjukdomskarriärens förlopp styrs av olika faktorer såsom:
    Biologiska Kulturella Psykologiska Ekonomiska Sociala Politiska

    Sjukvårdens mål är att samverka med någon/några/alla faktorer så att sjukdomskarriären förkortas, förbättras, avslutas.

    Exempel på samverkan med
    1) Biologiska faktorer
    • För att öka försvaret – via vaccinationer
    • För att minska brist – tillföra vitaminer eller enzymer
    • För att öka stimulanströskeln – tillföra psykofarmaka
    • Okänd förklaringsmodell: tillföra lithium
    2) Psykologiska faktorer
    • Personlighet utvecklas i ett ömsesidigt samspel mellan individ och omvärld. Utifrån samspelet byggs inre strukturer upp. Dessa består av inre bilder av individen själv och av andra, samt av till samspelet hörande känslor.
    • I psykoterapi strävar man efter att i en specifik interaktion mellan individ och terapeut (en interaktion som har ramar och avgränsningar) ändra dessa inre strukturer. En viktig förutsättning är möjligheten att skapa en hållbar arbetsrelation.
    3) Sociala faktorer:
    • Individen innehar olika roller med tillhörande uppgifter, funktioner och förväntningar (egna/andras). Målet är att påverka dessa roller genom att stärka eller ändra dem.
    4) Kulturella faktorer
    • Genom att öka kulturkompetensen. Detta innebär att individen och det omgivande samhället har överensstämmande uppfattningar om sociala roller eller om vad som menas med ”hälsa” och ”sjukdom”, mm.

    Imre Szecsödy , docent,

    Jäv:

  • ?

    2014-06-19 15:06 | På vilket sätt var det huvudpoängen med er artikel? Feldiagnostik är en kvalitativ problematik. Överdiagnostik är såväl en kvalitativ som en kvantitativ problematik. Ni hävdar att det föreligger en överdiagnostik, alltså måste ni ju utgå ifrån någon vedertagen epidemiologi? Ni är i svaret kritisk mot gängse epidemiologiska studier. Det kan det förvisso ligga något i, men även det framställer er diskussion om överdiagnostik i ett arbiträrt ljus. Punktprevalensen 2010-2012 på bipolärsjukdom på landsbygden i Sverige ligger mellan 0.125-0.4% vilket är ca 10% av det förväntade.
    Antingen menar ni att ett antal individer som inte har diagnos X får den, och anklagar kåren för inkompetens och feldiagnostik eller så anser ni att vissa diagnoser är så benigna att de inte bör diagnosticeras och behandlas (i den utsträckningen det görs idag). I sådana fall är frågan; Vem avgör det?

    Peter Hagland, Psykiater, Privat

    Jäv:

  • Diagnostik och behandling – en prioriteringsfråga?

    2014-06-19 17:05 | (Rättad version 2014-06-25:)
    En grupp människor, som lätt kommer i skymundan när man diskuterar diagnostik och behandling är de med schizofreni och andra psykoser. Detta trots att tiden till diagnos här är förhållandevis lång, förloppet ofta kroniskt med nedsatt autonomi och trots att dessa människor långt ifrån alltid får den vård och behandling de behöver. Många lever i fattigdom och utanförskap och har en betydande överdödlighet i förhållande till den övriga befolkningen; en dödlighet som också visat sig öka över tid i takt med att vårdplatser skurits ned(1,2,3).
    I Läkartidningen skriver professorn i psykiatri Jan-Otto Ottosson år 2004 under rubriken ”Vart tog vårdens prioriteringar vägen?” och menar att politikerna sviker de svårt psykiskt sjuka genom att inte leva upp till lagens krav att kroniskt sjuka människor med nedsatt autonomi skall ha företräde till vård. ”Det är först när det visar sig att dåligt omhändertagna psykiskt sjuka kan utgöra en fara för sin omgivning som reaktioner börjar komma. ” (4).

    År 2014 tycks inte mycket ha förändrats. Läkartidningen publicerade nyligen på sin webb (av oförklarliga skäl inte i pappersupplagan) en artikel ”Personer med schizofreni fortfarande bland de mest utsatta”. Där konstaterar företrädare för schizofreniförbundet och RSMH att personer med schizofreni och liknande psykoser fortfarande lever ett både kortare och sämre liv än före riksdagsbeslutet 1994 om psykiatrireformens genomförande (5).

    Om detta borde vi tala.

    Referenser:
    1. Nilsson LL, Lögdberg B. Dead and forgotten – postmortem time before discovery as indicator of social isolation and inadequate mental healthcare in schizophrenia. Schizophr Res. 2008;102(1-3):337-9.

    2. Crump et al., Comorbidities and Mortality in Persons With Schizophrenia: A Swedish National Cohort Study. Am J Psychiatry 2013;10.1176.

    3. Fazel et al; Violent crime, suicide, and premature mortality in patients with schizophrenia and related disorders: a 38-year total population study in Sweden. Lancet Psychiatry. 2014;1:6-8, 44-54).

    4. Ottosson J-O, Vart tog vårdens prioriteringar vägen? Politikerna sviker de svårt psykiskt sjuka. Läkartidningen. 2004;101:6.

    5. Läkartidningen. 2014;111:CXAL Läkartidningen.se 2014-05-14.

    Anne Gräsbeck, leg läk Ph D psyk. epidemiologi, pensionerad

    Jäv:

  • Utan ett arbiträrt ljus - ett kompakt mörker

    2014-06-23 13:04 | Peter Haglands svar pekar i hög utsträckning på det vi ser som ett problem. Vi tror inte han riktigt har förstått vårt resonemang. Vi pekar inte på ”inkompetens” hos ”psykiaterkåren” utan på ett helt annat problem. Nämligen användningen – och felandvändingen, som Lars Häggström helt riktigt är inne på av de diagnosmanualer vi har till förfogande i kombination med våra diagnosers låga validitet. Peter tycks tro att det finns en sanning och att denna står att finna i noggrant genomförda epidemiologiska undersökningar.
    För att reda ut detta kan vi kika på diagnosen Social Fobi i DSM-IV. Tillägget av kravet på en funktionsnedsättning eller påtagligt lidande i DSM-IV till skillnad från DSM-III gjorde att prevalensen av denna åkomma minskade. Men även om vi enbart tar DSM-IV pekades i svensk studie från Uppsala (T. Furmark et. al) ut att prevalensen varierade från 1,9 till 20,4 % beroende på hur stort lidande och hur många områden som drabbats av funktionsnedsättning. Detta finns även refererat i SBU-rapporten ”Behandling av Ångestsyndrom” från 2005 s. 43.
    Vi är inte alls emot DSM eller ICD - utan ett "arbiträrt ljus" skulle psykiatrisk diagnostik ligga i kompakt mörker. Det vi vänder oss är den i våra ögon slarviga användningen av dessa manualer ibland parat med en dövhet för bidrag av symtomutveckling till följd av stress, trauma eller andra yttre omständigheter.
    Överläkarna Herman Holm och Bo Knutsson

    T. Furmark á M. Tillfors á P.-O. Everz
    I. Marteinsdottir á O. Gefvert á M. Fredrikson
    Social phobia in the general population:
    prevalence and sociodemographic profile
    Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol (1999) 34: 416-24

    Herman Holm, Överläkare, Malmö

    Jäv:

  • Utmärkt att ni skriver om detta, för barn är diagnostiken än mer komplex

    2014-06-25 21:28 | Jag blev mycket glad över att läsa denna debattartikel. Jag håller helt med författarna liksom Lars Häggström i deras syn på DSM, och jag uppskattar Imre Szescödys kloka synpunkter.

    Jag är barn- och ungdomspsykiater. Vi måste ofta i ännu högre utsträckning se till omständigheterna i patientens liv. Vi har att ta hänsyn till utvecklingspsykologi, till eventuell neuropsykiatri, till barnets roll och funktion i familjen och skolan och med kamrater, till att symtomen ofta ser annorlunda ut för barn och ungdomar bl a därför att deras hjärnor inte är färdigtuvecklade, etc, etc. Jag anser att vi inom BUP har problem med både över- och underdiagnostik, och även med feldiagnostik. Min käpphäst, som jag alltid torgför när jag handleder ST-läkare, är att varje diagnos kräver en mer eller mindre omfattande utredning, och att det gäller att skifta perspektiv och försöka belysa problematiken från alla möjliga vinklar. För detta krävs ett gediget insamlande av information, både av aktuell symtomatologi och av livsanamnesen.

    Sven Román, Överläkare, BUP-kliniken i Stockholm, Enheten för unga med psykos/bipolär sjukdom

    Jäv:

  • Kommentar

    2014-06-27 00:47 | Jag kan tryggt försäkra artikelförfattarna att jag inte tror att någon sanning öht går att finna gällande vårt ämne, av vilken anledning något annat än enbart formaliserade diagnosmanualer måste styra vårt agerande. Så långt allt ok. Det jag dock ställde mig frågande till var användningen av termer som "överdiagnosticering" när ni uppenbarligen talar om "feldiagnosticering". Att dessutom vidhålla den första termen och samtidigt förkasta gällande epidemiologi samt förneka att ni kritiserar kårens kompetens i frågan (en kritik för vilken ni nog skulle få medhåll) gör saken mer svårförståelig.

    Det (om jag förstått er rätt) ni menar är att det "förhärskande medicinska paradigmet" leder till att sociala och stressrelaterade faktorer underskattas, och symptom härrörande från dessa "övertolkas" som signifikanta för en viss medicinsk diagnos. Därav "överdiagnosticering" och risk för överbehandling.

    2 problem med detta resonemang är:
    1. Det finns inget i ett medicinskt paradigm som i sig åsidosätter eller för den delen underskattar sociala och stressrelaterade faktorer som orsak, delproblem etc - det kallas differentialdiagnostik. Dock är man oftast mer bekant med termer som NNT och NNH för div medicinska tillstånd och deras behandlingar. Denna underskattning måste således ha en grund i individers brist i förmåga till diagnostiskt resonemang.
    2. Argumentet går att använda åt andra hållet. Det finns inget i det ni presenterar som motsäger att det samtidigt råder en underskattning av möjliga medicinska tillstånd, med en överdrift att understryka psykosociala problem och tona ner tillstånd med risk för stora konsekvenser för patienten - vilket Lars Häggström pekar på med sitt exempel gällande terapi. Utan diskussion tar ni upp att våra patienter i större utsträckning har lägre socioekonomisk status än genomsnittet, varför man bör förstå att psykosociala stressorer nog föreligger som symptom orsak. Dock resulterar psykiatriska sjukdomar i funktionsbortfall som leder till lägre socioekonomisk status. Höna-Ägg?

    Även om jag representerar ett "medicinskt paradigm" håller jag med artikelförfattarna i att det saknas en djupare förståelse för begränsningarna i DSM, vilket visar sig i formaliseringar med papper att fylla i - och att dessa leder till diagnos och därpå följande läkemedelsbehandling. Jag tror dock inte att problematiken står att finna i vilket läger man har sin bas - utan huruvida man tar sitt personliga ansvar som läkare att göra en noggrann klinisk bedömning, samt att vara påläst på diagnostik, risker och behandling.

    Vi sysslar inte med sanningar, vi sysslar med risker.

    Peter Hagland, Psykiater, Privat

    Jäv:

  • Psykofarmaka inom ätstörningsvården

    2014-06-28 23:35 | Tack för en tankeväckande artikel. Vi på Mandometerklinikerna förundras över att patienter med ätstörningsproblematik som remitteras till oss ofta står på psykofarmaka, inklusive SSRI. Detta är häpnadsväckande eftersom forskning visar att dessa läkemedel istället kan fördröja friskhetsförloppet för patienterna. Orsakerna till detta har vi tidigare beskrivit [1].
    Att ätstörningsvården idag fortfarande tillhör psykiatrin kan vara en bidragande orsak till medicineringen. De symptom på depression, ångest och tvång som anorektiker eller bulimiker uppvisar, uppkommer som följd av svält och ett stört ätbeteende. I en multicenterstudie på 1428 patienter har vi visat att symptomen försvinner när vikten och ätbeteendet återställs till det normala [2]. Herman Holm och Bo Knutson skriver att ”en svårighet med diagnoser inom psykiatrin är att vi med få undantag vet mycket litet om etiologin, vilka patologiska processer som föreligger och ger symtom utan att vi har objektiva mätbara fynd.” Ätstörningsområdet är således ett undantag där vi vet hur de psykiatriska symptomen uppkommer, men där patienter fortfarande ges psykofarmaka. Dessutom har vi mycket goda verktyg att mäta behandlingsresultat. Det finns inom ätstörningsvården därför ett behov av ett paradigmskifte, dels i hur sjukdomen skall klassas – som en beteendestörning istället för en mental motsvarighet – men även i huruvida psykofarmaka skall sättas in i behandling av en patient med ätstörning.

    1. Ioakimidis I, Zandian M, Ulbl F, Bergh C, Leon M, et al. (2011) How eating affects mood. Physiol Behav 103: 290-294.
    2. Bergh C, Callmar M, Danemar S, Holcke M, Isberg S, et al. (2013) Effective treatment of eating disorders: Results at multiple sites. Behav Neurosci 127: 878-889.

    Anna Lilja, PhD Medicinsk vetenskap, Mandometer

    Jäv:

  • Överdiagnostikens vara eller inte vara

    2014-07-05 20:43 | Peter Hagland upprepar att överdiagnostik är oegentligt – det borde rubriceras som feldiagnostik. Vi ska försöka att precisera med ytterligare exempel eftersom vårt tidigare med social fobi tydligen inte uppfattades.
    Det vi i huvudsak menar är att trots att man fyller kriterier för diagnos med DSM-IV och nu senare DSM-5 så är det enligt vårt att sätt att resonera inte säkert att patienten har diagnosen och i det läget inte heller någon nytta av den farmakologiska behandlingen som många gånger kommer som en följd av diagnosen.
    Vi exemplifierar med två artiklar bägge i välrenommerade medicinska tidskrifter. I British Medical Journal 2013 skrev engelsmannen C. Dowrick tillsammans med amerikanen Allen Frances som tidigare ledde arbetet med DSM-IV artikeln ”Medicalising unhappiness : new classification of depression risks more patients being put on drug treatment from which they will not benefit”. I artikelns abstract använder de termerna ”overdiagnosis” samt ”overtreatment”. De skriver att termen ”Major depression” innefattar både gruppen med mycket allvarlig depression ofta manifesterad med störd dygnsrytm, aptitnedsättning, självmordstankar mm. samt gruppen mild till moderat depression som också fyller kriterier för ”major depression”. Antalet patienter som erhöll depressionsdiagnos inom ramen för Medicare mellan åren 1992 och 2002 fördubblades. Anledningen anger författarna bland annat som att ”overdiagnosis is now more common than underdiagnosis”.
    Här lutar man sig mot en artikel i Lancet 2009 ”Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis”. Här tar författarna A. Mitchell et. al. ett stort grepp genom att redovisa 41 kliniska studier omfattande totalt drygt 50 000 patienter. Dessa studier var upplagda på det sättet att de skulle genomlysa med vilken säkerhet läkare i primärvården ställde diagnosen depression. Hos i snitt hundra oselekterade patienter ställdes 10 korrekta diagnoser 15 falskt positiva samtidigt som 10 patienter med diagnosen depression missades. Författarna sammanfattar ”there are more false positives (n=15) than either missed (n=10) or identified cases (n=10)”.
    Vi menar att vi här brottas med ett allvarligt problem – delvis kanske vi har semantisk konflikt – överdiagnos = falskt positiv. Bekymret är dock att många patienter med ledsenhet, oro som många gånger kan vara begripliga i det sammanhang patienten befinner sig blir åsatta en diagnos och behandling som riskerar att medikalisera, stigmatisera och egentligen göra situationen svårare att komma till rätta med eftersom man är på fel spår.
    Överläkarna Herman Holm och Bo Knutsson
    1. Medicalising unhappiness: new classification of depression risks more patients being put on drugtreatment from which they will not benefit. Dowrick C, Frances A. BMJ 2013;347:f7140 doi: 10.1136/bmj.f7140 (Published 9 December 2013)
    2. Clinical diagnosis of depression in primary care:
    a meta-analysis. Mitchell A. et al, Lancet Vol 374 August 22, 2009; 609-619

    Herman Holm, Överläkare, Psykiatri Malmö

    Jäv:

  • Överdiagnos eller feldiagnos - viktig skillnad!

    2014-07-09 18:08 | Om en person har ett psykiskt lidande och/ eller en nedsatt psykisk funktion så föreligger ngt slags sjukdom. Om denna sjukdom får fel diagnos, så är det förstås inte överdiagnostik (utom epidemiologiskt sett, förstås) utan feldiagnostik. Dvs personen är ändå lidande och/eller funktionsnedsatt och behöver hjälp av ngt slag. Innan personen når fram till specialistpsykiatrin har problemen som regel funnits en längre tid och de brukar dessutom vara påtagliga. Det är alldeles för lätt att påstå att problemen i huvudsak är sociala. En välfungerande person löser ofta sina sociala problem alldeles själv. Däremot förklarar patienten själv ofta sina symtom som orsakade av tidigare eller aktuella livshändelser. Det behöver inte innebära att en psykiatriker bedömer detta på samma sätt.
    Jag menar nog att den ökning av handikappande (dvs orsakar arbetsoförmåga) psykisk sjukdom vi ser i dag är reell och att våra patienter inte gagnas av att deras symtom förringas. Sjukskrivning med psykiatrisk diagnos har sedan länge ifrågasatts av många. Tragiskt om nu välkända psykiatriker sällar sig till dem.

    Christina Spjut, Leg läkare, specialist i psykiatri,

    Jäv:

  • Psykiatrisk diagnostik – en knivsegg

    2014-07-12 21:53 | Christina Spjut hävdar att ”om en person har ett psykiskt lidande och/ eller en nedsatt psykisk funktion så föreligger ngt slags sjukdom”. Vi håller inte med och menar att en person visst kan ha ett psykiskt lidande utan att någon sjukdom föreligger. Detta är i själva verket kärnpunkten i vårt resonemang. En nedsatt psykisk funktion kan vara en följd av en psykisk sjukdom men behöver inte vara det. Vi påstår bestämt att man kan må dåligt utan att vara sjuk. Vi är medvetna om att detta påstående riskerar att komma i konflikt med en okritisk och felaktig tillämpning av de symtombaserade kriterierna för diagnos enligt DSM-systemet.
    Vi uppfattar att Jörgen Herlofson i LT nr 27/28 den 8 juli i inlägget ”Viktigt att förstå DSM:s begränsningar vid psykiatrisk diagnostik” i huvudsak stödjer vår tes. Han skriver att introduktionen av kriteriebaserat diagnostiskt stöd via DSM-III sannolikt spelat en roll avseende en ökad benägenhet inom psykiatrin att sätta psykiatriska diagnoser vid symtomreaktioner inför vanliga livsproblem. Hans artikel avslutas med flera viktiga frågeställningar om hur vi ska komma vidare och bli bättre.
    Samtidigt finns det självklart personer med psykisk sjukdom som varken får diagnos eller behandling – en grupp vi månar om. Men det vi ser av vad vi fortsatt hävdar av både överdiagnostik och behandling av de som Allen Frances i sin bok ”Saving Normal” benämner ”worried well” får till följd två saker:
    1. En psykiatrisering och medikalisering av tillstånd som till dels är en ”normal” reaktion på yttre påfrestningar. En risk för kronicitering och fastlåsning vid en medicinsk förklaringsmodell.
    2. En risk för undanträngning av personer med allvarlig psykisk ohälsa – köerna till psykiatrins mottagningar har blivit allt längre utan att vi på de flesta håll sett motsvarande resursförstärkning.
    Herman Holm samt Bo Knutsson överläkare psykiatri Malmö resp. Trelleborg


    Herman Holm, Överläkare, Psykiatri Malmö

    Jäv:

  • Klart knivsegg finns

    2014-07-14 15:49 | Det jag ser i psykiatrin är att personer med en utsatt social situation riskerar att inte få en psykiatrisk behandling eftersom deras symtom uppfattas som endast orsakade av deras sociala situation. Ofta innebär detta att personer med både social utsatthet och psykisk sjukdom får sin psykiska sjukdom förklarad som en naturlig reaktion på deras utsatthet och får sämre tillgång till behandling än mera välbeställda personer. Motsvarande gäller för personer som kommit till Sverige från länder med mkt svåra förhållanden. De riskerar att få sin psykiska sjukdom klassad som kulturellt betingad eller kanske PTSD fastän de liksom övrig befolkning kan ha drabbats av depression, bipolär sjukdom eller schizofreni.
    För övrigt är det nog fel att klassa depression som en lindrig sjukdom, vilket man av tradition gör i Sverige.
    Bara för att vi inom psykiatrin inte har lyckats med att behandla en del av våra patienter betyder det inte att de inte har drabbats av en psykisk sjukdom. Även om det kan vara lockande att att vilja tro det.

    Christina Spjut, Leg läkare, specia.list i psykiatri, .

    Jäv:

  • Tack Herman

    2014-07-22 08:38 | för din senaste artikel i Läkartidningen, den om psykiatrisk överdiagnostik och överbehandling. Du har enligt min mening helt rätt igen! Ett gott stöd för åsikten, att mycken depressivitet och annan psykisk ohälsa har med livssituation och arbete att göra, finns i senaste SBU-rapporten, 501-77, 2014. Vi får många remisser till vår allmänpsykiatrisk mottagning, för att allmänläkare prövat olika antidepressiva med dåligt resultat, men där vi snabbt förstår att det är den psykosociala belastningen som ligger bakom insufficiensen, ofta därtill även somatisk samsjuklighet. De gamla uttrycken endogen och exogen depression raderades med ankomsten av DSM men har ju alltjämt sin tillämpning i den kliniska verkligheten.

    Henrik Nybäck, Överläkare, docent, specialist i klinisk ­farmakologi, Lektor emeritus

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Vårdköerna växer igen

Nyheter | Efter att kömiljarden avskaffades 2015 har vårdköerna börjat växa igen, enligt den öppna statistik som Sveriges kommuner och landsting, SKL, redovisar varje månad. () 23 JUN 2016

bild

»Vi har inte nått upp till våra ambitioner«

Nyheter | Västerbotten är ett av de landsting där köerna växt mest de senaste åren. Men orsaken är inte den slopade kömiljarden utan en kärv ekonomi, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Sundberg. () 23 JUN 2016

Annons Annons
bild

Kritiskt läge för kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset

Nyheter | Sjuksköterskeflykten fortsätter från Mälarsjukhusets kirurgklinik. Och om inget händer finns risken att verksamheten inte finns kvar efter sommaren. () 23 JUN 2016

Tre års arbete i Norge krävs för att få del av norska tjänstepensionen

Nyheter | Svenska läkare som arbetar i Norge berörs av förändrade pensionsregler. Att det krävs tre års tjänstgöring för att omfattas av tjänstepensionssystemet är okänt för många. () 23 JUN 2016

bild

Sju av tio oroliga för antibiotikaresistens

Nyheter | Sju av tio svenskar är mycket oroliga eller ganska oroliga för antibiotikaresistens. Oron är störst bland kvinnor och äldre samt bland personer med hög utbildning, särskilt om den är hälsoinriktad. Det visar en undersökning från SOM-institutet. () 23 JUN 2016

Kammaråklagare: »Vi tycker att vi har skäl att delge misstanke«

Nyheter | Åklagarna väljer att delge Paolo Macchiarini misstanke om allvarliga brott trots att Socialstyrelsens yttrande om hans metod inte är klar. () 22 JUN 2016

Macchiarini misstänkt för brott

Nyheter | Artikeln är uppdaterad. Kirurgen Paolo Macchiarini har formellt delgivits misstanke om brott i samband med de tre operationerna med syntetiska luftstrupar på Karolinska universitetssjukhuset. Paolo Macchiarini nekar till brott på alla punkter. (2 kommentarer) 22 JUN 2016

bild

Gemensamma mål och team kan ge bättre arbetsmiljö

Nyheter | Flerprofessionella team kan definitivt vara en del av det som gör att det blir en bättre arbetsmiljö, men då behövs det bra ledarskap och en organisation som klarar av att bära upp teamet. Det säger Gudbjörg Erlingsdóttir, som lett ett projekt om teamarbete och läkares arbetsmiljö. (1 kommentar) 22 JUN 2016

Beslut att schemalägga läkare får kritik av läkarförening

Nyheter | Stockholms läkarförening protesterar mot ett beslut att mer av läkarnas arbetstid ska schemaläggas, rapporterar Dagens Medicin. () 22 JUN 2016

bild

Samband mellan kost och akut pankreatit

Nya rön | Resultaten i en ny avhandling tyder på att kostvanor i linje med de svenska kostrekommendationerna kan bidra till att primärt förebygga icke-gallstensrelaterad akut pankreatit. (1 kommentar) 22 JUN 2016

IVO-kritik för nödöppning
av Läkemedelsförteckning

Nyheter | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en läkare för att utan patientens samtycke ha öppnat patientens läkemedelsförteckning och makulerat ett recept. IVO har anmält ärendet till åtal och läkaren riskerar nu att dömas för dataintrång. (4 kommentarer) 21 JUN 2016

Varningar kring Primolut-Nor naturlig del av säkerhetsarbetet

Debatt | Införandet av varningar gällande Primolut-Nor (noretisteronacetat) har följt gällande rutiner, skriver Läkemedelsverket i en replik till Jan Brynhildsen och Kristina Gemzell Danielsson. () 21 JUN 2016

Ny teknik hittade fler patogener i blodet vid hematologisk cancer

Nya rön | I en avhandling om bakteriemier vid hematologisk cancer och cellgiftsbehandling studerades bland annat blodprov från patienterna med NGS (next generation sequencing). Många fler potentiella patogener kunde identifieras med NGS än med traditionell odlingsteknik. () 21 JUN 2016

Identiska läkemedel kostar olika mycket för olika landsting

Nyheter | Prisvariationen är ofta 6–9 procent för ett och samma rekvisitionsläkemedel, visar en kartläggning av Konkurrensverket som menar att priserna borde kunna pressas med effektivare upphandlingar. () 21 JUN 2016

Män stod bakom många inlägg i Macchiariniaffären

Nyheter | Det var mest män som snyntes i kommentarsfälten till artiklar om den så kallade Macchiariniaffären. Det framgår av Jörgen Lundälvs genomgång av 314 kommentarer till 55 artiklar i Läkartidningen, Sjukhusläkaren och Dagens Medicin. I de fall där den kommenterades specialitet framgick var psykiatri vanligast. Ämnen som oftast kommenterades var KI-ledningens agerande, granskningsprocessen och etik. (2 kommentarer) 21 JUN 2016

Något färre fall av invasiva grupp A-streptokockinfektioner

Nyheter | Säsongen 2014–2015 minskade antalet invasiva infektioner med grupp A-streptokocker (GAS) något jämfört med säsongen innan. Det framgår av Folkhälsomyndigheten säsongsrapport. () 20 JUN 2016

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons