Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CYP4 Läkartidningen 29-31/2014
Lakartidningen.se 2014-07-14

Sluta med radiologiska bedömningar av ensamkommande barn

Radiologiska åldersbedömningar av afghanska och somaliska ungdomar saknar vetenskaplig grund. Läkare bör därför sluta att skriva utlåtanden med radiologiska undersökningar som grund.

Gregor Noll
professor i folkrätt, juridiska fakulteten, Lunds universitet
Gregor.Noll@jur.lu.se

Barn eller vuxen? Det kan vara livsavgörande i asylärenden. Vuxna skickas tillbaka till vissa ursprungsländer, medan ensamkommande barn ges uppehålls­tillstånd. Enligt Dublinförordningen överförs vuxna till andra EU-länder som de rest igenom, medan ensamkommande barns asylansökningar prövas i Sverige. Vår lagstiftning använder i regel kronologisk ålder för att skilja mellan barn och vuxna, och inte personens mognad. Frågan blir alltså om sökanden har fyllt 18 år. 

Frågan är stor inom svensk asylpraxis rörande ensamkommande barn. I fjol såg Migrationsverket till att 288 medicinska åldersbedömningar gjordes. För perioden 1 maj till 31 december 2013 redovisas vilken typ av åldersbedömningar som genomfördes. Av de 228 medicinska bedömningarna under denna period var den alldeles övervägande ­delen radiologiska bedömningar (tand- och handledsröntgen, antingen var för sig eller i kombination). Enbart 7 undersökningar bestod av en kombination av pediatriska och radiologiska moment. 

Inom ramen för ett EU-finansierat forskningsprojekt [1] har jag gått igenom den aktuella rättsmedicinska och traumatologiska forskningslitteraturen. Jag har också granskat rättsfall från svenska migrationsdomstolar där frågor om medicinska åldersbedömningar ställs på sin spets. Min slutsats är att det finns två stora problem. 

Läkare som gör radiologiska åldersbedömningar missar att denna verksamhet inte längre har stöd i vetenskap. Och svenska jurister litar på läkarnas auktoritet. Radiologiska åldersbedömningar blir ofta det enda bevismedlet som Migrationsverket och migrationsdomstolar låter sig ledas av i åldersfrågan. 

Varför saknar radiologiska åldersbedömningar stöd i vetenskap? Skälet är enkelt: jurister och rättsmedicinska forskare är helt beroende av en fungerande folkbokföring. Utan folkbokföring kan det inte finnas tillförlitliga åldersuppgifter i ID-handlingar, vilket är ett problem för juristen. Men bristande folkbokföring gör också radiologiska åldersbedömningar ovetenskapliga. 

Enligt de aktuella kriterierna för åldersbedömning av levande individer utgivna av Study group on forensic age dia­gnostics of the German society of legal medicine [2] ska enbart sådana referensstudier användas för åldersbedömning där den undersökta populationens ålder har bevisats. Och det kan man bara göra om populationen kommer från ett land med fungerande folkbokföring. 

Afghanistan toppar listan över ursprungsländer för ensamkommande barn. År 2006 registrerades enbart 3 procent av alla levande födslar i landet. För Somalia ligger motsvarande siffra på 6 procent. Utan folkbokföring kan inga referensstudier utföras. Utan re­ferensstudier finns det inga data att jämföra ensamkommande barns tand- eller handledsutveckling emot. 

Räcker det då inte med att jämföra ­afghanska och somaliska ungdomars handleder och tänder med, säg, västerländska ungdomars handleder och tänder? Det är här som aktuella rättsmedicinska och traumatologiska forskningsrön kommer in i bilden. 

I dag är det oomstritt att etnisk grupptillhörighet, socioekonomisk ­status och tillgång till medicinsk vård medför stora skillnader i skelettutvecklingen. Till exempel har en studie av ­pakistanska barns handledsutveckling [3] visat att den även i Sverige tillämpade Greulich–Pyle-metoden saknar relevans för ungdomarna i Afghanistans grannland. 

Trauma är en annan tung faktor. En brittisk studie inom en population av ensamkommande barn från Afghani­stan [4] har dragit slutsatsen att cirka 30 procent av denna population led av posttraumatiskt stresssyndrom. Och traumatologer utgår numera ifrån att personer som har varit med om traumatiserande upplevelser i väpnade konflikter kan uppvisa en påskyndad mognad i högre grad än personer som inte har haft sådana upplevelser. 

Låt mig säga det tydligt. Eftersom ­radiologiska åldersbedömningar av ­afghanska och somaliska ungdomar saknar vetenskaplig grund bör läkare sluta att skriva utlåtanden med radiologiska undersökningar som grund. 

Nu kunde man invända att säkerhetsmarginaler löser problemet. Kan inte risken för fel minimeras om man bara lägger till, säg, ett år som säkerhetsbuffert? Svaret är nej. Om vi saknar data om afghanska ungdomars skelettutveckling blir det inte bättre av att vi jämför dem mot nittonåriga västerlänningar i stället för artonåriga västerlänningar. Det är fortfarande gissningar i pseudovetenskaplig skrud.

Jag ser med oro att de mallar som Svenska barnläkarföreningen, Svenska tandläkarförbundet och Svensk förening för pediatrisk radiologi utarbetat i samråd med Socialstyrelsen [5] helt sonika förtiger avsaknaden av referensstudier för de 
dominerande ursprungsländerna för ensamkommande barn. Jag hade förväntat mig att läkare som använder mallen uppmanas belägga att de har tillgång till relevanta referensstudier för att utvärdera röntgenbilderna på ett vetenskapligt sätt. I de allra flesta fall hade de då kommit fram till att relevanta referensstudier saknas och den radiologiska undersökningen därför vore ett överflödigt inslag som strider mot läkaretiken. 

Med de befintliga mallarna saknar Migrationsverket och domstolen möjlighet att kontrol­lera om läkarens utlåtande vilar på vetenskaplig grund och därmed bör ges vikt som bevismedel. Det är också upprörande att mallarna använder en juridisk sannolikhetsterminologi som få medicinare torde behärska. Dessa mallar bör omedelbart dras in av organisationerna som utfärdat dem. 

Mitt råd till läkare är därför: skriv inte ett utlåtande om det enbart eller i huvudsak vilar på en radiologisk undersökning. Den forskning som tidigare backat upp sådana utlåtanden är föråldrad. Du har ingen vetenskaplig auktoritet att falla tillbaka på för radiologiska bedömningar mot ursprungsländer med bristande folkbokföring. De jurister som tar emot ditt utlåtande tror dock att du har det, och du riskerar att skada såväl individen som rättsstaten. Och ditt eget samvete.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Noll G. Åldersbedömningar i asylprocessen. Lund–Uppsala Migration Law Network; 2014.
  2. Schmeling A, Grundmann C, Fuhrmann A. Criteria for age estimation in living individuals. Study group on forensic age diagnostics of the german society of legal medicine.
  3. Zafar AM, Nadeem N, Husen Y, et al. An appraisal of Greulich-Pyle Atlas for skeletal age assessment in Afghanistan. J Pak Med Assoc. 2010;60(7):552-5.
  4. Bronstein I1, Montgomery P, Dobrowolski S. PTSD in asylum-seeking male adolescents from afghanistan. J Trauma Stress. 2012;25(5):551-7.
  5. Socialstyrelsen. Ensamkommande barn och unga/Instruktioner och mallar för medicinsk åldersbedömning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014.

Kommentarer (3)

  • Gör om!

    2014-07-14 16:06 | Professor Greger Noll, jurist som han är, har noll koll. Åldersbestämning av personer, där inte ålder med någorlunda säkerhet kan fastställas, har en avgörande betydelse: Om exempelvis en 25-åring uppger sin ålder till 17 år, registreras då som 17-åring. En skillnad på 7 år, vilket gör att persoonen ifråga blir pensionsberättigad 7 år senare än vad det skulle blivit om rätt ålder registrerad. Andra åldersgränser finns för olika yrken, och olika rättigheter. Rekommenderar den gode professor Noll tillbaka till nollpunkten, gör om, gör rätt.

    Björn Balla, Överläkare, Hässleholms Sjukhus

    Jäv:

  • Visdomständer ses inte hos de som är under 18 år.

    2014-07-14 19:18 | Talat med ett stort antal tandläkare och ingen har sett visdomständer (tand no 8) hos någon under 18 års ålder. Dock kan några procent aldrig få visdomständer,dessa slinker emellan. Däremot är handledsröntgen osäker, det fick jag höra av röntgenologen Ringertz redan för 30 år sedan, gällande åldersbestämmning av adoptivbarn.

    Leif Bergdahl, Docent, Medgoldkliniken,Juoksengi

    Jäv:

  • Bevisbördans placering!

    2015-08-24 17:40 | Det är den sökanden som har bevisbördan för att göra sin ålder
    sannolik eller i förekommande fall styrkt. Vi har också fri bevisprövning i Sverige. Om patienten eller dennes rättsliga ombud begär att en få utredning gjord, för att kunna presentera en egen bevisning - som kan vara dålig, osäker, eller t o m värdelös - så är det väl ändå intygsgivaren som måste ange hur intyget ska läsas och vilka osäkerhetsfaktorer som finns ? I valet mellan att inge ett osäkert eller t o m värdelöst intyg - eller att riskera utvisning med fara för livet - så må det väl vara upp till patienten eller ombudet att välja rättsmedel och bevisföring ? Är inte detta en fråga om att läkarkåren ska utforma intyg så att vi jurister förstår dem ? /Lena Jönsson, landstingsjurist

    Lena Jönsson, landstingsjurist, Landstinget Dalarna

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

ABC om Smärtlindring vid vaginal förlossning

Medicinens ABC | Förlossningssmärta skattas högre än flera svåra smärttillstånd, och förlossningssmärta har en rad negativa konsekvenser förutom det lidande det orsakar den födande. I en ABC-artikel beskrivs såväl farmakologiska som icke-farmakologiska metoder för smärtlindring vid förlossning. () 28 JUN 2016

bild

Viktigast inom global hälsa är att göra något – även om det är litet

Människor & möten | Huvudsaken är att göra någonting, om än aldrig så litet – och att göra det nu. Den inställningen har barnläkaren Tobias Alfvén, ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för global hälsa. Han är med i planeringskommittén för höstens konferens i global hälsa den 26–27 oktober i Umeå. () 28 JUN 2016

Kvalitet i forskning utvärderas

Nyheter | Vetenskapsrådet får av regeringen i uppdrag att utvärdera den kliniska forskningens vetenskapliga kvalitet vid de sju universitetslandstingen. Utvärderingen kommer vara en del i resursfördelningen enligt ALF-avtalet. () 27 JUN 2016

bild

Det är dags att se värdet av forskning som är patientnära

Debatt | Värdet av patientnära forskning är stort inom medicinska forskningsfält där sjukdomar utvecklas under lång tid, och där behandling och rehabilitering pågår under månader/år. Det är dags att se vårdens potential som kunskapskälla, skriver Anders Wallin (bilden). (2 kommentarer) 27 JUN 2016

Läkare åtalas efter dataintrång

Nyheter | En läkare åtalas bland annat för grovt dataintrång efter att olovligen ha tagit del av patientjournaler för 392 patienter. () 27 JUN 2016

bild

Säkerheten vid omskärelse av pojkar måste kunna bli bättre

Debatt | Allvarliga komplikationer förekommer vid omskärelse av små pojkar, och vi föreslår åtgärder för att förbättra säkerheten för barnen, skriver Estelle Naumburg och medförfattare. (2 kommentarer) 27 JUN 2016

Guide ska följa upp förskrivning

Nyheter | Nu finns en vägledning så att landsting och regioner kan följa upp hur antibiotika förskrivs i primärvården i relation till diagnos. () 27 JUN 2016

Primärvård vid bruk på 1870-talet Distriktsläkaren August Johan Brandt rapporterade om arbetarnas hälsa

Kultur | Ägaren av Forsmarks bruk i Uppland i slutet av 1800-talet månade om arbetarnas hälsa. Fri sjukvård för arbetarfamiljerna inrättades, besök till badhusen var gratis och goda matvaror utgjorde en del av lönen. Hälsoläget hos bruksborna finns dokumenterat i provinsialläkaren doktor August Johan Brandts årliga rapporter till Medicinalverket i Stockholm. () 27 JUN 2016

bild

Vårdköerna börjar att växa igen

Nyheter | Efter att kömiljarden avskaffades 2015 har vårdköerna börjat växa igen, enligt den öppna statistik som Sveriges kommuner och landsting, SKL, redovisar varje månad. () 23 JUN 2016

bild

»Vi har inte nått upp till våra ambitioner«

Nyheter | Västerbotten är ett av de landsting där köerna växt mest de senaste åren. Men orsaken är inte den slopade kömiljarden utan en kärv ekonomi, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Sundberg. () 23 JUN 2016

Kritiskt läge för kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset

Nyheter | Sjuksköterskeflykten fortsätter från Mälarsjukhusets kirurgklinik. Och om inget händer finns risken att verksamheten inte finns kvar efter sommaren. () 23 JUN 2016

Tre års arbete i Norge krävs för att få del av norska tjänstepensionen

Nyheter | Svenska läkare som arbetar i Norge berörs av förändrade pensionsregler. Att det krävs tre års tjänstgöring för att omfattas av tjänstepensionssystemet är okänt för många. (1 kommentar) 23 JUN 2016

Sju av tio oroliga för antibiotikaresistens

Nyheter | Sju av tio svenskar är mycket oroliga eller ganska oroliga för antibiotikaresistens. Oron är störst bland kvinnor och äldre samt bland personer med hög utbildning, särskilt om den är hälsoinriktad. Det visar en undersökning från SOM-institutet. () 23 JUN 2016

Kammaråklagare: »Vi tycker att vi har skäl att delge misstanke«

Nyheter | Åklagarna väljer att delge Paolo Macchiarini misstanke om allvarliga brott trots att Socialstyrelsens yttrande om hans metod inte är klar. () 22 JUN 2016

Macchiarini misstänkt för brott

Nyheter | Artikeln är uppdaterad. Kirurgen Paolo Macchiarini har formellt delgivits misstanke om brott i samband med de tre operationerna med syntetiska luftstrupar på Karolinska universitetssjukhuset. Paolo Macchiarini nekar till brott på alla punkter. (2 kommentarer) 22 JUN 2016

Gemensamma mål och team kan ge bättre arbetsmiljö

Nyheter | Flerprofessionella team kan definitivt vara en del av det som gör att det blir en bättre arbetsmiljö, men då behövs det bra ledarskap och en organisation som klarar av att bära upp teamet. Det säger Gudbjörg Erlingsdóttir, som lett ett projekt om teamarbete och läkares arbetsmiljö. (1 kommentar) 22 JUN 2016

Annons
Annons Annons Annons