Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CYP4 Läkartidningen 29-31/2014
Lakartidningen.se 2014-07-14

Sluta med radiologiska bedömningar av ensamkommande barn

Radiologiska åldersbedömningar av afghanska och somaliska ungdomar saknar vetenskaplig grund. Läkare bör därför sluta att skriva utlåtanden med radiologiska undersökningar som grund.

Gregor Noll
professor i folkrätt, juridiska fakulteten, Lunds universitet
Gregor.Noll@jur.lu.se

Barn eller vuxen? Det kan vara livsavgörande i asylärenden. Vuxna skickas tillbaka till vissa ursprungsländer, medan ensamkommande barn ges uppehålls­tillstånd. Enligt Dublinförordningen överförs vuxna till andra EU-länder som de rest igenom, medan ensamkommande barns asylansökningar prövas i Sverige. Vår lagstiftning använder i regel kronologisk ålder för att skilja mellan barn och vuxna, och inte personens mognad. Frågan blir alltså om sökanden har fyllt 18 år. 

Frågan är stor inom svensk asylpraxis rörande ensamkommande barn. I fjol såg Migrationsverket till att 288 medicinska åldersbedömningar gjordes. För perioden 1 maj till 31 december 2013 redovisas vilken typ av åldersbedömningar som genomfördes. Av de 228 medicinska bedömningarna under denna period var den alldeles övervägande ­delen radiologiska bedömningar (tand- och handledsröntgen, antingen var för sig eller i kombination). Enbart 7 undersökningar bestod av en kombination av pediatriska och radiologiska moment. 

Inom ramen för ett EU-finansierat forskningsprojekt [1] har jag gått igenom den aktuella rättsmedicinska och traumatologiska forskningslitteraturen. Jag har också granskat rättsfall från svenska migrationsdomstolar där frågor om medicinska åldersbedömningar ställs på sin spets. Min slutsats är att det finns två stora problem. 

Läkare som gör radiologiska åldersbedömningar missar att denna verksamhet inte längre har stöd i vetenskap. Och svenska jurister litar på läkarnas auktoritet. Radiologiska åldersbedömningar blir ofta det enda bevismedlet som Migrationsverket och migrationsdomstolar låter sig ledas av i åldersfrågan. 

Varför saknar radiologiska åldersbedömningar stöd i vetenskap? Skälet är enkelt: jurister och rättsmedicinska forskare är helt beroende av en fungerande folkbokföring. Utan folkbokföring kan det inte finnas tillförlitliga åldersuppgifter i ID-handlingar, vilket är ett problem för juristen. Men bristande folkbokföring gör också radiologiska åldersbedömningar ovetenskapliga. 

Enligt de aktuella kriterierna för åldersbedömning av levande individer utgivna av Study group on forensic age dia­gnostics of the German society of legal medicine [2] ska enbart sådana referensstudier användas för åldersbedömning där den undersökta populationens ålder har bevisats. Och det kan man bara göra om populationen kommer från ett land med fungerande folkbokföring. 

Afghanistan toppar listan över ursprungsländer för ensamkommande barn. År 2006 registrerades enbart 3 procent av alla levande födslar i landet. För Somalia ligger motsvarande siffra på 6 procent. Utan folkbokföring kan inga referensstudier utföras. Utan re­ferensstudier finns det inga data att jämföra ensamkommande barns tand- eller handledsutveckling emot. 

Räcker det då inte med att jämföra ­afghanska och somaliska ungdomars handleder och tänder med, säg, västerländska ungdomars handleder och tänder? Det är här som aktuella rättsmedicinska och traumatologiska forskningsrön kommer in i bilden. 

I dag är det oomstritt att etnisk grupptillhörighet, socioekonomisk ­status och tillgång till medicinsk vård medför stora skillnader i skelettutvecklingen. Till exempel har en studie av ­pakistanska barns handledsutveckling [3] visat att den även i Sverige tillämpade Greulich–Pyle-metoden saknar relevans för ungdomarna i Afghanistans grannland. 

Trauma är en annan tung faktor. En brittisk studie inom en population av ensamkommande barn från Afghani­stan [4] har dragit slutsatsen att cirka 30 procent av denna population led av posttraumatiskt stresssyndrom. Och traumatologer utgår numera ifrån att personer som har varit med om traumatiserande upplevelser i väpnade konflikter kan uppvisa en påskyndad mognad i högre grad än personer som inte har haft sådana upplevelser. 

Låt mig säga det tydligt. Eftersom ­radiologiska åldersbedömningar av ­afghanska och somaliska ungdomar saknar vetenskaplig grund bör läkare sluta att skriva utlåtanden med radiologiska undersökningar som grund. 

Nu kunde man invända att säkerhetsmarginaler löser problemet. Kan inte risken för fel minimeras om man bara lägger till, säg, ett år som säkerhetsbuffert? Svaret är nej. Om vi saknar data om afghanska ungdomars skelettutveckling blir det inte bättre av att vi jämför dem mot nittonåriga västerlänningar i stället för artonåriga västerlänningar. Det är fortfarande gissningar i pseudovetenskaplig skrud.

Jag ser med oro att de mallar som Svenska barnläkarföreningen, Svenska tandläkarförbundet och Svensk förening för pediatrisk radiologi utarbetat i samråd med Socialstyrelsen [5] helt sonika förtiger avsaknaden av referensstudier för de 
dominerande ursprungsländerna för ensamkommande barn. Jag hade förväntat mig att läkare som använder mallen uppmanas belägga att de har tillgång till relevanta referensstudier för att utvärdera röntgenbilderna på ett vetenskapligt sätt. I de allra flesta fall hade de då kommit fram till att relevanta referensstudier saknas och den radiologiska undersökningen därför vore ett överflödigt inslag som strider mot läkaretiken. 

Med de befintliga mallarna saknar Migrationsverket och domstolen möjlighet att kontrol­lera om läkarens utlåtande vilar på vetenskaplig grund och därmed bör ges vikt som bevismedel. Det är också upprörande att mallarna använder en juridisk sannolikhetsterminologi som få medicinare torde behärska. Dessa mallar bör omedelbart dras in av organisationerna som utfärdat dem. 

Mitt råd till läkare är därför: skriv inte ett utlåtande om det enbart eller i huvudsak vilar på en radiologisk undersökning. Den forskning som tidigare backat upp sådana utlåtanden är föråldrad. Du har ingen vetenskaplig auktoritet att falla tillbaka på för radiologiska bedömningar mot ursprungsländer med bristande folkbokföring. De jurister som tar emot ditt utlåtande tror dock att du har det, och du riskerar att skada såväl individen som rättsstaten. Och ditt eget samvete.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Noll G. Åldersbedömningar i asylprocessen. Lund–Uppsala Migration Law Network; 2014.
  2. Schmeling A, Grundmann C, Fuhrmann A. Criteria for age estimation in living individuals. Study group on forensic age diagnostics of the german society of legal medicine.
  3. Zafar AM, Nadeem N, Husen Y, et al. An appraisal of Greulich-Pyle Atlas for skeletal age assessment in Afghanistan. J Pak Med Assoc. 2010;60(7):552-5.
  4. Bronstein I1, Montgomery P, Dobrowolski S. PTSD in asylum-seeking male adolescents from afghanistan. J Trauma Stress. 2012;25(5):551-7.
  5. Socialstyrelsen. Ensamkommande barn och unga/Instruktioner och mallar för medicinsk åldersbedömning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014.

Kommentarer (3)

  • Gör om!

    2014-07-14 16:06 | Professor Greger Noll, jurist som han är, har noll koll. Åldersbestämning av personer, där inte ålder med någorlunda säkerhet kan fastställas, har en avgörande betydelse: Om exempelvis en 25-åring uppger sin ålder till 17 år, registreras då som 17-åring. En skillnad på 7 år, vilket gör att persoonen ifråga blir pensionsberättigad 7 år senare än vad det skulle blivit om rätt ålder registrerad. Andra åldersgränser finns för olika yrken, och olika rättigheter. Rekommenderar den gode professor Noll tillbaka till nollpunkten, gör om, gör rätt.

    Björn Balla, Överläkare, Hässleholms Sjukhus

    Jäv:

  • Visdomständer ses inte hos de som är under 18 år.

    2014-07-14 19:18 | Talat med ett stort antal tandläkare och ingen har sett visdomständer (tand no 8) hos någon under 18 års ålder. Dock kan några procent aldrig få visdomständer,dessa slinker emellan. Däremot är handledsröntgen osäker, det fick jag höra av röntgenologen Ringertz redan för 30 år sedan, gällande åldersbestämmning av adoptivbarn.

    Leif Bergdahl, Docent, Medgoldkliniken,Juoksengi

    Jäv:

  • Bevisbördans placering!

    2015-08-24 17:40 | Det är den sökanden som har bevisbördan för att göra sin ålder
    sannolik eller i förekommande fall styrkt. Vi har också fri bevisprövning i Sverige. Om patienten eller dennes rättsliga ombud begär att en få utredning gjord, för att kunna presentera en egen bevisning - som kan vara dålig, osäker, eller t o m värdelös - så är det väl ändå intygsgivaren som måste ange hur intyget ska läsas och vilka osäkerhetsfaktorer som finns ? I valet mellan att inge ett osäkert eller t o m värdelöst intyg - eller att riskera utvisning med fara för livet - så må det väl vara upp till patienten eller ombudet att välja rättsmedel och bevisföring ? Är inte detta en fråga om att läkarkåren ska utforma intyg så att vi jurister förstår dem ? /Lena Jönsson, landstingsjurist

    Lena Jönsson, landstingsjurist, Landstinget Dalarna

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Läkarförbundet på Pride: Både utbildning och attityder bör ändras

Nyheter | Läkarkåren har dålig kunskap om hbtq-personers liv och leverne. Men enbart utbildning räcker inte för ett bättre bemötande. Även attityderna måste förändras. Det konstaterade panelen på Läkarförbundets seminarium på Stockholm Pride i går. () 29 JUL 2016

Förbundet positivt till att ge IVF-behandling vid fler vårdenheter

Nyheter | Läkarförbundet ställer sig bakom Socialstyrelsens förslag om att assisterad befruktning utanför kroppen med donerade könsceller ska kunna utföras vid andra vårdenheter än universitetssjukhusen. () 29 JUL 2016

Annons Annons

Svenskarnas sexvanor studeras

Nyheter | Svenskarnas sexvanor ska kartläggas för att förbättra förutsättningarna för ett effektivt folkhälsoarbete. Det meddelade regeringen i dag. () 29 JUL 2016

Myndigheter ska hitta former för samverkan om bemanning

Nyheter | Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet ska på uppdrag av regeringen föreslå hur utbildningsväsendet och vårdens olika aktörer ska samverka för att trygga kompetensförsörjningen i vården. () 29 JUL 2016

bild

Baljväxt orsakar förgiftning med antikolinergt syndrom

Fallbeskrivning | En tidigare frisk man inkom med misstänkt stroke till Skånes universitetssjukhus i Malmö. Patienten visade sig ha ätit av dåligt preparerade lupinfrön och hade symtom överensstämmande med ett antikolinergt syndrom.  () 29 JUL 2016

Behovet av introduktion till ST utreds som del i läkarutbildning

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Något som välkomnas av Läkarförbundet. (2 kommentarer) 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. (4 kommentarer) 28 JUL 2016

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

Kvinnor med urinvägsinfektion i barndomen följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (2 kommentarer) 26 JUL 2016